Apport de l imagerie dans les MICI en pédiatrie.

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1 Apport de l imagerie dans les MICI en pédiatrie. A. Zeriouel, I.Erraji, G.Fikri, M.Boubbou,M.Idrissi *,M.Hida *, S.Tizniti Service de Radiologie, Service de Pédiatrie* CHU Hassan II- Fès-Maroc

2 INTRODUCTION Maladies inflammatoires chroniques de l intestin appelées MICI regroupent les affections inflammatoire touchant tout ou une partie du tube digestif. Représentées par la maladie de crohn (MC) et la rectocolite ulcérohémorragique (RCH). Diagnostic : repose sur des arguments cliniques, endoscopiques, radiologiques et histologiques.

3 ROLE DE L IMAGERIE? diagnostic positif/ bilan d extension/ complications. MAIS??? un suivi à long terme éviter au maximum l exposition aux rayons X d autant plus qu il s agit d une population pédiatrique

4 MALADIE DE CROHN

5 C est une entérocolite inflammatoire, granulomateuse et transmurale dont l évolution est chronique. Elle reste d origine inconnue. Elle peut toucher tous les segments du tube digestif avec prédilection pour l iléon terminal. le rôle du radiologue sera de détecter les signes radiologiques pouvant faire évoquer une maladie de Crohn

6 ECHOGRAPHIE Examen de première intention. Non irradiante, peu couteuse. Majorité des anomalies pariétales échographiques peuvent se voir, quel que soit le stade de la maladie. Limites : opérateur dépendante, artéfacts des gaz intestinaux.

7 ECHOGRAPHIE IMPERATIFS TECHNIQUES : Compression par sonde: chasser les gaz et diminuer distance sonde / anse. sonde de haute fréquence. étude par des coupes longitudinales et transversales Le Doppler couleur : paroi intestinale

8 ECHOGRAPHIE Permet de voir l épaississement iléal circonférentiel, en règle hyperéchogène, lié à la fibrose sous muqueuse. Des spiculations fibreuses hypoéchogènes du versant séreux le long des vaisseaux droits, pathognomoniques de l affection. Hypervascularisation pariétale au doppler couleur. Complications telles que les abcès, les phlegmons parfois les fistules.

9 A B Fille de 13 ans, suivi pour maladie de Crohn en poussée aigue. A : image échographique objectivant un épaississement pariétal digestif caecal et de la dernière anse iléale. B : Le codage couleur confirme l hypervascularisation pariétale témoignant de son caractère inflammatoire.

10 Le bilan échographique chez la même patiente trouve de multiples adénopathies mésentériques.

11 QUE CHOISIR APRES L ECHOGRAPHIE? Examen non invasif, non irradiant et beaucoup moins opérateur dépendant que l échographie IRM/ entéroirm: technique de choix pour l exploration la MC

12 IRM ET ENTERO-IRM -Examen potentiellement optimale pour le tractus digestif. -Bilan initial en cas de suspicion de MICI (cartographie) -Evaluation de l'activité et de la sévérité de la maladie -Recherche des complications de la maladie. -Évaluation de la réponse thérapeutique. - Limites : artéfacts respiratoires, mouvements péristaltiques, résolution spatiale.

13 IRM ET ENTERO-IRM IMPERATIFS TECHNIQUES Nécessité d une distension satisfaisante des anses. Entéroclyse à l eau versus voie per os eau + mannitol. administration intraveineuse de gadolinium : paroi intestinale et structures vasculaires.

14 IRM ET ENTERO-IRM Évalue l activité de la maladie: Épaississement pariétal > 7 mm Hypersignal T2 pariétal Intensité de la prise de contraste pariétal Hypervascularisation mésentérique Sensibilité de détection et de localisation des segments atteints voisine de 100 %.

15 A B Garçon de 15ans, suivi pour maladie de Crohn en phase active. IRM en coupe coronale T2(A) et coupe axiale en T2 (B) objectivant un épaississement inflammatoire de la dernière anse iléale.

16 Épaississent de type inflammatoire du grêle

17 Transit du grêle IMPERATIFS TECHNIQUES La technique idéale c est de baliser le tube digestif entéroclyse. Intubation naso-jéjunale par une sonde entérale sous contrôle scopique Injection de la baryte par une pompe Possibilité de double contraste Suivi scopique de la progression de la baryte Dissociation des anses par un palpateur externe

18 Transit du grêle Permet de montrer une atteinte lésionnelle segmentaire prédominante sur l iléon terminal ou multifocale séparée par une muqueuse saine. Ulcérations aphtoïdes, Images nodulaires en carte géographique. Sténose du grêle traduisant l évolution fibreuse des lésions.

19 Transit du grêle Examen irradiant!!! Remplacé actuellement par l échographie et surtout l IRM

20 LE SCANNER Méthode d imagerie en coupe pour diagnostiquer et surtout DÉTECTER LES COMPLICATIONS ABDOMINALES liées à la maladie de Crohn. Mise en évidence par un seul examen des anomalies des parois intestinales, les anomalies mésentériques et les viscères abdominaux et pelviens. Évaluation des anomalies pariétales et leur retentissement sur le calibres des intestins : détection et détermination du siège des obstructions et caractérisation de l épaississement pariétal.

21 LE SCANNER L épaississement pariétal digestif dans la maladie de Crohn est en règle générale régulier, modéré compris moins de 10 mm et reste circonférentiel et symétrique. En période de poussée, le scanner montre un rehaussement maximal du versant muqueux de la paroi au temps artériel réalisant un rehaussement en cible associé à un aspect en dents de peigne en rapport avec une congestion veineuse mésentérique.

22 A Fille de 13 ans, maladie de Crohn en poussée aigue Scanner en coupe axiale (A) et reconstructions coronale (B) objectivant un épaississement pariétal régulier de la dernière anse iléale avec légère infiltration de la graisse mésentérique du voisinage et quelques adénopathie infra centimétriques. B

23 B A Garçon de 15ans, suivi pour maladie de crohn objectivant des anomalies extra-pariétales avec aspect peigné de la graisse mésentérique en rapport avec l hypervascularisation témoignant de la nature inflammatoire. A : scanner en coupes axiales, B: reconstruction coronale avec MIP.

24 Anomalies extra-pariétales chez le même patient: Densification de la graisse mésentérique avec infiltration graisseuse : sclérolipomatose

25 LE SCANNER En cas de complications, le scanner montre des abcès (mésentérique, pelvien, rétro péritonéal, intramusculaire ou périnéal), des phlegmons (pouvant régresser sous antibiotiques, ou évoluer vers l abcès), des fistules (de siège iléo-iléale, iléo-colique, rectoanale, recto-vaginale et entéro-vésicale) ou une occlusion intestinale. TDM: examen de référence pour chercher des complications

26 A B C D Enfant de 15 ans suivi pour maladie de Crohn compliquée d abcès de la FID touchant le muscle psoas homolatérale et arrivant jusqu à la paroi abdominale. A,B : scanner en coupes axiales, C : reconstruction sagittale, D: reconstruction coronale.

27 Maladie de Crohn compliquée d une thrombose veineuse profonde de la veine fémorale commune gauche: complication rare de la pathologie.

28 AU TOTAL Imagerie aux différentes phases de la MC Phase initiale Suivi Complications ECHOGRAPHIE IRM + + TDM +/-, TG +/- ECHOGRAPHIE IRM + + TDM + + +

29 LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

30 LA RCH La RCH est une maladie inflammatoire idiopathique touchant le rectum et le colon et évoluant par poussées successives. Elle se manifeste essentiellement par des diarrhées hémorragiques. Diagnostic positif: tableau clinique +aspect endoscopique +examen histologique des biopsies coliques. rôle de l imagerie radiologique? COMPLICATIONS +++

31 LA RCH ABDOMEN SANS PREPARATION Indiqué en cas de poussées sévères de la maladie. Il permet de visualiser les signes de colectasie, disparition des haustrations lors du mégacôlon toxique. En cas de perforation, il montre un pneumopéritoine

32 LA RCH ASP chez une fille de 10 ans, montrant une distension intestinale le cadre d'une RCH.

33 LA RCH LAVEMENT BARYTE Indiqué en cas d échec de la coloscopie en raison d une sténose infranchissable et pour appréciation d une microrectie.

34 LA RCH ÉCHOGRAPHIE Elle permet de montrer l épaississement pariétal circonférentiel et symétrique de la paroi colique associé à l infiltration de la graisse péricolique. Permet une étude doppler de la paroi colique témoignant de sa nature inflammatoire.

35 LA RCH SCANNER Permet de détecter l épaississement pariétal qui est circonférentiel, symétrique et peu marqué (<1cm). Montre également un aspect tubulé du recto-colon atteint, un aspect en cible témoignant de la nature inflammatoire active. Parfois des remaniements polypoïdes ou une métaplasie graisseuse de la sous-muqueuse dans les formes chroniques. Ainsi que les complications (abcès, phlegmon.)

36 LA RCH A C D B Fille de 10ans, RCH. Scanner en coupes axiales (A,B), reconstruction sagittale (C ) et coronale (D) objectivant un épaississement pariétal de l ensemble du cadre colique associé à une légère infiltration de la graisse péri-colique.

37 LA RCH IRM Recherche des signes en faveur d une maladie inflammatoire, d une cholangite sclérosante compliquant une colite ulcéreuse en mettant en évidence une succession de sténoses et dilatations des voies biliaires.

38 AU TOTAL Imagerie de la RCH ASP Lavement baryté échographie et scanner colectasie, pneumopéritoine si échec de la coloscopie Arguments diagnostiques Complications

39 POINTS CLES Le diagnostic des MICI repose sur un faisceau d arguments cliniques, endoscopiques, radiologiques et histologiques. Particularité de cette pathologie : maladie chronique nécessitant un suivi à long terme par l examen le moins irradiant. Privilégier l échographie et l IRM +++. La TDM est surtout utile pour le diagnostic des complications (abcès, phlegmon..)

40 QCM A/ L'échographie en matière des MICI 1. Détecte l'épaississement pariétal intestinal. 2. N est pas utile pour le suivi. 3. Met en évidence le caractère hyper vasculaire de l anse atteinte. B/ L épaississement pariétal dans les MICI 1. Est régulier, symétrique et circonférentiel. 2. Siège toujours au niveau de l iléon terminal. 3. Peut se compliquer par des sténoses fibreuses. C/ Parmis les complications des MICI 1. Les abcès de la FID. 2. Les fistules entéro digestives. 3. La pancréatite.

41 REPONSES A/ Réponse 1 et 3 B/ Réponse 1 et 3 C/ Réponse 1, 2 et 3.

42 REFERENCES 1.Laufer I. Radiography versus colonoscopy in evaluation of colonic IBD.Inflamm Bowel Dis 1995;1: Jacobs JE, Birnbaum BA. CT of inflammatory disease of the colon.semin Ultrasound CT MR 1995;16:91 3. Boudiaf M, Soyer P, Terem C, Pelage JP, Kardache M, DufresneAC, et al. Complications abdominales de la maladie de Crohn :Aspects TDM. J Radiol 2000;81: Goldberg HI, Gore RM, Margulis AR, Moss AA, Baker EL. Computed tomography in the evaluation of Crohn disease. AJR 1983;140: Boudiaf M, Soyer P, Terem C, Pelage JP, Maissiat E, Rymer R. CT evaluation of small bowel obstruction. Radiographics 2001;21: Klein VHM, Wein B, Adam G, Ruppert D, Günther RW. Computed tomography of Crohn s disease andulcerative colitis. Fortscht Röntgenst 1995;163:9-15

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