10 ème Rencontre Régionale de cancérologie Digestive

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1 10 ème Rencontre Régionale de cancérologie Digestive Poitiers, le 19 juin 2014

2 10 ème Rencontre Régionale de Cancérologie Digestive 3 ème communication: Nouveautés en matière de traitement médical des métastases hépatiques David TOUGERON Stéphane VELASCO (Poitiers)

3 Prise en charge des tumeurs digestives: Nouveautés en matière de traitement médical des métastases hépatiques Toute maladie uniquement hépatique est potentiellement résécable. Si maladie métastatique uniquement intra-hépatique : - Tep-scan : éliminer une dissémination qui contre-indiquerait la chirurgie. - IRM : évaluation de l envahissement hépatique et de sa résécabilité.

4 DE QUELLES CHIMIOTHÉRAPIES DISPOSONS-NOUS? Chimiothérapies cytotoxiques : - 5-FU (IV ou oral) - Oxaliplatine - Irinotécan - Tomudex Thérapies ciblées : - Cétuximab - Panitumumab - Bévacizumab - Aflibercept - Régorafénib EGFR VEGF TKI

5 DE QUELS AUTRES TRAITEMENTS DISPOSONS-NOUS? Chirurgie : - résection +/- complexe (en 1 ou 2 temps) Traitements radiologiques : - radiofréquence - cryothérapie/micro-ondes - chimiothérapie intra-artérielle - radio-embolisation (SIRTEX) - chimio-embolisation à l irinotécan (DEBIRI)

6 CRITÈRES DE RÉSÉCABILITÉ A discuter en RCP avec une équipe «experte» Résécabilité de classe I: évidente par une hépatectomie classique (4 segments ou moins, laissant plus de 40% de parenchyme résiduel), veine cave libre, 1 veine sus-hépatique envahie. Résécabilité de classe II: possible par une hépatectomie complexe ou très large (plus de 4 segments) requérant une procédure difficile et/ou risquée (par exemple hépatectomie centrale sous exclusion vasculaire, hépatectomie droite élargie, reconstruction vasculaire). Résécabilité impossible: atteinte des 2 pédicules portaux, atteinte d un pédicule portal et de la veine sus-hépatique contro-latérale, atteinte des 3 veines sus-hépatiques.

7 MÉTASTASES POTENTIELLEMENT RÉSÉCABLES Objectif = taux de réponse patients sélectionnés patients non sélectionnés, phase III patients non sélectionnés Folprech G et al, Ann Oncol 2005

8 MÉTASTASES POTENTIELLEMENT RÉSÉCABLES 13% avec les chimiothérapies conventionnelles mais 30-60% des patients avec une atteinte uniquement hépatique et traités par thérapies ciblées. Adam R et al, Ann Surg 2004 Folprecht G et al, Lancet Oncol 2010

9 MÉTASTASES POTENTIELLEMENT RÉSÉCABLES Adam R et al, Ann Surg 2004

10 QUELLE CHIMIOTHÉRAPIE? = métastases pouvant devenir résécables en cas de réponse majeure pendante ++). protocole donnant un taux de réponse élevé = bi-chimiothérapie plus thérapie ciblée ou tri-chimiothérapie (FOLFIRINOX) ou trichimiothérapie plus thérapie ciblée. opérer les métastases qui deviennent résécables sans attendre au-delà de 4 mois de chimiothérapie (hépatotoxicité). respecter un délai de 3 à 6 semaines après la fin de la chimiothérapie avant d'opérer, ce qui diminue le risque de complication (6 semaines pour le bévacizumab). une durée de 6 mois de chimiothérapie au total pré- et post-opératoire est recommandée. Karoui M et al, Ann Surg 2006 Chun YS et al, Lancet Oncol 2009 Nakano H et al, Ann Surg 2008

11

12 MÉTASTASES POTENTIELLEMENT RÉSÉCABLES TRIBE CCRm non résécable L1 OMS 0-2 R FOLFOXIRI + BEVA BEV 5 mg/kg, irinotecan 165 mg/m 2, oxaliplatine 85 mg/m 2, LV 200 mg/m 2, 5FU infusion 3200 mg/m 2 sur 48h, J1-J14 FOLFIRI + BEVA BEV 5 mg/kg, irinotecan 180 mg/m 2, LV 200 mg/m 2, 5FU bolus 400 mg/m 2, 5FU infusion 2400 mg/m 2 sur 48h, J1-J14 12 cycles puis relais par 5FU + BEVA jusqu à progression A. Falcone, et al., ASCO 2013, A 3505

13 MÉTASTASES POTENTIELLEMENT RÉSÉCABLES Taux de réponse REPONSE (%) FOLFOXIRI BEVA FOLFIRI BEVA p RR ,006 Stable CCRm non résécable L1 OMS 0-2 Progression 2 5 NA 9 10 Résection des MH 12 vs 15 % sur l ensemble de la population 28 vs 32 % pour les MH exclusives A. Falcone, et al., ASCO 2013, A 3505

14 MÉTASTASES POTENTIELLEMENT RÉSÉCABLES METHEP II CCRm hépatique non résécable L1 OMS 0-1 N=256 R BICHIMIOTHÉRAPIE + THÉRAPIE CIBLÉE TRICHIMIOTHÉRAPIE + THÉRAPIE CIBLÉE Thérapie ciblée RAS WT = cétuximab RAS muté = bévacizumab Objectif principal: Taux de résection (R0 ou R1)

15 CHIMIOTHÉRAPIE INTRA-ARTÉRIELLE Technique non disponible dans tous les centres. Augmentation effet local / diminution effet systémique. Vascularisation artérielle à 90% des métastases > 5mm. Maladie essentiellement hépatique. Bilirubine normale.

16 CHIMIOTHÉRAPIE INTRA-ARTÉRIELLE Mocellin S et al., Cochrane Database System Rev 2009

17 CHIMIOTHÉRAPIE INTRA-ARTÉRIELLE : NÉO-ADJUVANT Taux de réponse : 85% Résection secondaire : 66% (n=23/35). D. MALKA et al., ESMO 2012

18 Progression free survival Overall survival CHIMIOTHÉRAPIE INTRA-ARTÉRIELLE : NÉO-ADJUVANT OPTILIV : Phase II multicentrique (5FU/CPT11/OXALI IAH + cétuximab IV) 52 Patients avec CCRm : MH non résécables OMS 0-1, 60 % en L3 Réponse objective 24/ % [ ] Contrôle tumoral 43/ % [ ] Chirurgie hépatique 16/ % [ ] 1,0 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0, F. Levi et al., ASCO2012, A 3547 Months Median PFS: 8.7 months [ ] N of events, 40 Months Median OS: 28.6 months [ ] N of events, 18

19 CHIMIOTHÉRAPIE INTRA-ARTÉRIELLE : NÉO-ADJUVANT

20 CHIMIOTHÉRAPIE INTRA-ARTÉRIELLE : ADJUVANT Expérience de l IGR Traitement des «missing» métastases D Goéré et al., Ann Surg 2013

21 CHIMIOTHÉRAPIE INTRA-ARTÉRIELLE Pas d essai randomisé de phase III en situation néo-adjuvante ou adjuvante. Bénéfice incertain en première ligne pour amener les patients à la résection. Semble intéressante en cas de progression intra-hépatique sous chimiothérapie systématique chez les patients qui pourraient devenir résécables en cas de réponse importante (en deuxième ligne). Intérêt en adjuvant d une résection hépatique de métastases diffuses (missing métastases). Alternative = DEBIRI ou radio-embolisation?

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