Mise au point. J.M. Constantin *, S. Cayot, E. Futier, J.E. Bazin

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1 Réanimation 13 (2004) Mise au point Les manœuvres de recrutement alvéolaire au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë Recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome J.M. Constantin *, S. Cayot, E. Futier, J.E. Bazin Service de réanimation adulte, Hôtel-Dieu, CHRU de Clermont-Ferrand, boulevard Léon-Malfreyt, Clermont-Ferrand, France Reçu et accepté le 15 octobre 2003 Résumé Le syndrome de détresse respiratoire aiguë est caractérisé par un collapsus et un œdème alvéolaire responsables d une hypoxémie profonde. La ventilation protectrice est utilisée pour limiter les lésions pulmonaires induites par la ventilation. Cependant, l utilisation d un faible volume courant est à l origine d une dérecrutement alvéolaire. Dans ce sens, les manœuvres de recrutement alvéolaire (MRA) semblent un outil intéressant pour lutter contre ce dérecrutement. Un certain nombre d études surtout animales sont en faveur de l utilisation des MRA dans le SDRA. En pratique clinique, il persiste de nombreuses interrogations pour réaliser ces MRA de façon routinière Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is characterised by lung collapse and alveolar œdema which result in a profond hypoxemia. The use of protective ventilation is well known to reduce ventilator-induced lung injury. However, reduction of tidal volume is associated with lung derecruitment. In this setting, recruiting maneuvers (RMs) can be a useful tool to prevent derecruitment. Many experimental and physiological studies support RMs in ARDS, but at bedside, a lot of questions remain to be answered to find the best way to perform RMs Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : SDRA ; Manœuvre de recrutement alvéolaire ; Études animales ; Études cliniques ; Ventilation protectrice Keywords: Acute respiratory distress syndrome; Recruiting maneuvers; Protective ventilation 1. Introduction Traditionnellement, la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) par la ventilation mécanique reposait sur l utilisation d un volume courant (Vt) de l ordre de ml/kg associé à une pression expiratoire positive (PEP) dans le but d améliorer l oxygénation tout en minimisant le dérecrutement et la FiO 2 [13,22,35]. Depuis quelques années, de nombreuses publications [12] résultant de travaux menés principalement chez l animal * Auteur correspondant. Adresse jmconstantin@chu-clermontferrand.fr (J.M. Constantin). insistent sur le rôle potentiellement délétère de la ventilation mécanique (VM) dans le SDRA. Ces effets délétères ont attiré l attention sur les données de la mécanique ventilatoire et sur l importance des réglages du ventilateur au cours de cette situation pathologique. L analyse de la courbe pression/volume (P/V) a débouché sur le concept de la ventilation protectrice [38] suite à la description des points d inflexion inférieur et supérieur. En réglant la PEP au-dessus du point d inflexion inférieur, interprété comme correspondant à la pression critique d ouverture de certaines alvéoles pulmonaires, certains auteurs ont pensé pouvoir éviter le collapsus télé-expiratoire et ainsi limiter les phénomènes de collapsus réouverture au niveau des zones lésées qui sont une des caractéristiques du SDRA 2004 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: /j.reaurg

2 30 J.M. Constantin et al. / Réanimation 13 (2004) sous ventilation mécanique. De même, la réduction du Vt à 6 8 ml/kg permet de maintenir la pression de plateau en dessous de 30 à 35 cmh 2 O dans le but d éviter la surdistension des zones normalement aérées. Cette stratégie ventilatoire a montré qu elle pouvait réduire la mortalité chez des patients atteints de SDRA, probablement en diminuant les lésions induites par la ventilation mécanique [1 3]. Le principal écueil de cette attitude est que la réduction du Vt, nécessaire au contrôle de la pression de plateau, semble potentiellement responsable d un dérecrutement alvéolaire [19]. Ce dérecrutement participe à l effet shunt et aux phénomènes inflammatoires. Essayer de réexpandre les zones pulmonaires collabées pourrait être un objectif au cours de la prise en charge du SDRA et justifier les manœuvres de recrutement (MRA). La conférence de consensus américano-européenne [5] a d ailleurs proposé l utilisation de MRA lors de l utilisation de stratégies ventilatoires utilisant de faibles volumes courants et de bas niveaux de PEP. L objectif de cette revue est de faire le point sur l intérêt potentiel des MRA au cours du SDRA. 2. Pourquoi proposer des manœuvres de recrutement? Les études tomodensitométriques ainsi que les modèles mathématiques ont montré que le recrutement est un processus dynamique qui se produit tout le long de la courbe pression volume. La PEP a toutefois du mal à lutter contre le dérecrutement. En effet, l analyse tomodensitométrique (Fig. 1) de la répartition des gaz et de tissu intrapulmonaire au cours du SDRA permet de comprendre l incapacité de la Fig. 1. Répartition en pourcentage des zones aérées (noir), pauvrement aérées (hachuré) et non aérées (blanc) de la totalité du parenchyme pulmonaire sans PEP. Chaque barre représente une zone du parenchyme situé à une distance (indiquée en cm) sur l axe céphalocaudal et antéropostérieur. Les zones aérées sont situées majoritairement en antérieur et céphalique, diminuant selon un axe céphalocaudal et antéropostérieur. D après [36]. PEP à lutter contre le dérecrutement dans certaines situations. Puybasset et al. [36], ont montré que l atteinte pulmonaire n est pas homogène (Fig. 1). Il existe en effet une augmentation des zones non aérées selon un axe antéropostérieur et céphalocaudal. La PEP agit essentiellement en s opposant aux forces de compression extrinsèques qui s exercent sur les bronchioles. Elle est d autant plus efficace que cette pression est faible, c est-à-dire dans les régions non dépendantes et céphaliques du parenchyme pulmonaire. Elle génère donc une distension, voire une surdistension, des territoires normalement aérés avant de pouvoir «réouvrir» les territoires pauvrement voire non aérés. D après la loi de Laplace, P = 2 c/r, la pression P nécessaire à stabiliser une alvéole qui a une tension de surface c, est inversement proportionnelle à son rayon r. On peut en déduire que la pression nécessaire pour ouvrir une alvéole collabée est plus importante que celle permettant de la maintenir ouverte. Sur la base de cette hypothèse, certains auteurs ont proposé d appliquer une pression très élevée et de courte durée afin «d ouvrir le poumon», suivie d un niveau de PEP suffisant pour le maintenir «ouvert», c est l «open lung concept» [21]. L application de cette pression était appelée manœuvre de recrutement alvéolaire. Sur ces bases, des travaux expérimentaux et cliniques ont évalué les effets physiologiques de manœuvres de recrutement lors du SDRA. 3. Arguments expérimentaux pour l efficacité des manœuvres de recrutement De nombreuses études expérimentales ont montré l efficacité des manœuvres de recrutement alvéolaire (MRA) sur des modèles animaux de SDRA. Il s agit essentiellement de modèles expérimentaux de déplétion en surfactant [15,24,40]. Dans un modèle expérimental de lavage alvéolaire au sérum salé chez le lapin, Bond et al. [6] ont montré une amélioration de la mécanique ventilatoire et de l oxygénation sous ventilation à haute fréquence (pression moyenne 15 cmh 2 O) après réalisation d une MRA. Cette amélioration n existait pas lorsque la MRA était suivie d une ventilation à haut volume courant et haut niveau de PEP (17,5 cmh 2 O). Utilisant le même modèle de SDRA, mais chez le mouton, Fujino et al. [15] ont retrouvé une amélioration de la PaO 2 en appliquant une pression de 40 cmh 2 O. Le recrutement optimal n était pas obtenu dès la première MRA, mais à la seconde MRA chez la plupart des animaux. En répétant la MRA toutes les 30 minutes, l effet bénéfique en terme d oxygénation n était pas accompagné de lésions histologiques. Toujours chez le mouton, Lu et al. [25] ont démontré que l application d une MRA après une aspiration bronchique permettait de supprimer complètement les atélectasies et la désaturation induites par l aspiration. Le modèle de SDRA utilisé semble influencer la réponse aux MRA. En effet, Kloot et al. [20] ont étudié la

3 J.M. Constantin et al. / Réanimation 13 (2004) réponse aux MRA en termes d oxygénation et de volume pulmonaire dans trois situations différentes : lavages au sérum salé, pneumopathie et injection intraveineuse d acide oléique. L amélioration des paramètres mesurés n était visible que dans le cas du lavage. Dans le même sens, Rosenthal et al. [41] avaient étudié la plupart des modèles expérimentaux de SDRA, rapportant une évolution spontanément favorable en quelques dizaines de minutes pour tous les modèles sauf pour l injection intraveineuse d acide oléique. Au demeurant, les travaux de Cakar et al. [9] sur l influence de la position (décubitus ventral ou dorsal) sur la réponse aux MRA ont montré une amélioration de l oxygénation dans le modèle à l acide oléique. Cette amélioration était significativement plus importante et plus durable pour les animaux placés en décubitus ventral. 4. Arguments cliniques en faveur de l efficacité des manœuvres de recrutement Si depuis l éditorial de Lachmann sur l «open lung concept» au début des années 1990 [21] de nombreuses études animales ont été conduites, les données cliniques dans ce domaine sont plutôt rares. En effet, en dehors de travaux portant sur de petits effectifs, il n existe que peu d études randomisées et contrôlées évaluant l effet des MRA sur la survie des patients en SDRA. L étude d Amato et al. [2] comportait des MRA dans le groupe ventilation protectrice. Au demeurant, les patients du groupe témoin étaient ventilés à bas niveau de PEP avec un Vt de 12 ml/kg, ce qui est très différent des standards actuels. Les effets des manœuvres de recrutement sur l oxygénation et leur tolérance n étaient pas rapportés. Il est donc impossible de déterminer l influence des MRA sur l amélioration de la survie dans le groupe ventilation protectrice. L étude conduite par l ARDS Network du National Institute of Health (étude ALVEOLI) ainsi que l étude multicentrique canadienne ne sont pas encore publiées à ce jour [7,27]. Les résultats préliminaires communiqués sous forme de résumé ne sont pas encourageants. En effet, l étude américaine qui propose la réalisation d une MRAde35à40cmH 2 O pendant 30 secondes, montre une augmentation transitoire de la PaO 2 après MRA sans que celle-ci puisse influencer significativement les niveaux de PEPoudeFiO 2 utilisés. Les MRA utilisées dans le protocole canadien sont un peu plus élevées en terme de pression et la durée de CPAP est de 40 secondes. Les effets sur la PaO 2 ne semblent pas supérieurs et il est souligné dans le groupe MRA des effets indésirables graves [27]. 5. Modalités de réalisation Les techniques proposées pour réaliser des MRA chez l homme sont au nombre de quatre dans la littérature Hauts niveaux de CPAP Cette méthode consiste à appliquer une pression expiratoire élevée (35 à 60 cmh 2 O) pendant un temps bref, de l ordre de 30 à 40 secondes [2,6,9,15,19 21,24,25,36,40,41]. Pour ce faire, on utilise le mode CPAP du respirateur en réglant le niveau de pression désirée. Grasso et al. [17] ont étudié 22 patients atteints de SDRA, ventilés selon la stratégie proposée dans l étude du National Institue of Health (NIH), chez lesquels on appliquait des MRA par l intermédiaire d une CPAP appliquée pendant 40 secondes à 40 cmh 2 O. Les patients étaient classés en «répondeurs» et «non répondeurs» selon qu ils amélioraient de plus de 50 % leur rapport PaO 2 /FiO 2 après la MRA. Après deux minutes, les auteurs observaient une augmentation du rapport PaO 2 /FiO 2 de20±3%pour les «non répondeurs» contre 175 ± 23 % dans le groupe «répondeur» qui par ailleurs présentait une compliance pariétale et pulmonaire plus grande que les «non répondeurs». Amato et al. ont utilisé la même technique de CPAP à 40 cmh 2 O chez leurs patients en SDRA dans le groupe ventilation protectrice [2] Soupirs intermittents La seconde technique fait appel à l utilisation de «soupirs» qui correspond à une augmentation transitoire de la pression d insufflation aux dépens de la PEP ou du Vt [30 33]. Pelosi et al. [33] ont étudié dix patients ventilés selon une approche protectrice pendant deux heures, suivi d une période d une heure où trois soupirs par minute à une pression de plateau de 45 cmh 2 O étaient appliqués avec retour à la ventilation initiale au cours de l heure suivante. Ils ont observé une augmentation du rapport PaO 2 /FiO 2 ainsi que du volume pulmonaire télé-expiratoire, une diminution de l admission veineuse et de la PaCO 2 pendant la phase des soupirs. Ces effets étaient fugaces dans le temps avec un retour aux valeurs de base dans les 30 minutes qui suivaient l arrêt de la ventilation avec soupirs. Barbas et al. [42] ont étudié dix sujets atteints de SDRA ventilés avec une PEP réglée 2 cmh 2 O au-dessus du point d inflexion inférieur de la courbe pression volume associé à un volume courant de 6 ml/kg. Les patients étaient ensuite randomisés en deux groupes. Un groupe recevait trois cycles en pression contrôlée à 40 cmh 2 O pendant six secondes toutes les trois heures. Le deuxième groupe recevait trois cycles en pression contrôlée à 40, 50, 60 cmh 2 O pendant six secondes toutes trois heures. Les auteurs observaient une meilleure oxygénation évaluée par le rapport PaO 2 /FiO 2 dans le deuxième groupe après une heure et jusqu à six heures sans altérations hémodynamiques majeures. Patroniti et al. [29] ont également montré que l addition d un soupir par minute à de hauts niveaux de PEP (38 ± 3,2 cmh 2 O) pendant une ventilation de type BIPAP

4 32 J.M. Constantin et al. / Réanimation 13 (2004) était réalisée à différentes étapes au cours de ces manœuvres de recrutement. Les données recueillies montrent que de hauts niveaux de PEP «aérent» le parenchyme pulmonaire sans altérer de manière majeure l hémodynamique tout en améliorant l oxygénation MRA associées au décubitus ventral Fig. 2. Schéma de la manœuvre de recrutement. Les phases d inflation et de déflation se font par paliers. Les pointes marquées (A, B, C et D) correspondent à deux insufflations faites avec le Vt du palier précédant. Les autres pointes correspondent aux insufflations faites avec le Vt du palier. La manœuvre dure trois minutes. D après [23]. avec aide inspiratoire améliorait les échanges gazeux et le volume pulmonaire chez 13 patients en SDRA. Ces approches ne prennent pas en compte le facteur «temps dépendant» [18] du recrutement alvéolaire ni la mécanique ventilatoire propre de chaque patient. Le recrutement alvéolaire induit par le volume courant n est pas négligeable. Nous avons proposé [34], en guise de MRA, d utiliser une PEP fixée à 10 cmh 2 O au-dessus du point d inflexion inférieur lu sur la courbe pression volume, pendant 15 minutes en limitant si besoin le Vt afin de garder une pression de plateau inférieure à 35 cmh 2 O. Comparativement à l application d une pression de 40 cmh 2 O pendant 40 secondes chez des patients en SDRA, les résultats en termes de volume recruté et d oxygénation sont significativement plus importants. La PaO 2 augmente de 208 % avec la méthode PEP + 10 cmh 2 O contre 158 % pour la CPAP. Plus récemment, d autres auteurs [23,43] ont proposé d appliquer une PEP croissante (soupir prolongé) en conservant un volume courant. Cette MRA (Fig. 2) était réalisée deux fois avec un intervalle d une minute (sept minutes au total). À la condition de conserver une PEP élevée après la MRA, les auteurs rapportent une nette amélioration des paramètres ventilatoires chez les 20 patients en SDRA une heure après la MRA. L utilisation de modes ventilatoires «non conventionnels» comme la ventilation à percussion, la jet-ventilation ou l oscillation à haute fréquence peuvent également réaliser des MRA Application de niveaux de PEP croissants associés à une ventilation à pression ou volume contrôlée Bugedo et al. [8] ont utilisé deux stratégies de recrutement chez dix patients en SDRA. Une appliquait des niveaux de PEP croissants par palier de 5 cmh 2 O jusqu à cmh 2 O sur une ventilation à volume contrôlée sans dépasser 50 cmh 2 O de pression de plateau. L autre consistait à appliquer des niveaux de PEP croissants par palier de 10 cmh 2 O jusqu à 30 cmh 2 O sur une ventilation à pression contrôlée maintenue à 20 cmh 2 O. Une tomodensitométrie pulmonaire Chez les patients en SDRA ne répondant pas à l augmentation de la PEP, il a été proposé de réaliser des séances de décubitus ventral. La ventilation posturale permet dans certains cas une homogénéisation de l entrée de gaz dans les alvéoles réduisant ainsi le shunt. Pelosi et al. [30] ont récemment étudié dix patients en SDRA avant et après manœuvres de recrutement (soupirs) en décubitus dorsal puis ventral. Ils ont rapporté une augmentation de la PaO 2 et de la capacité résiduelle fonctionnelle dans les deux positions. Toutefois, le recrutement alvéolaire était plus complet en décubitus ventral. La PaO 2 augmentait de 95 ± 26 mmhg à 155 ± 3 mmhg lors du passage en décubitus ventral. L application d un soupir entraînait une augmentation de la PaO 2 de 37 ± 17 mmhg en décubitus ventral contre 16 ± 11 mmhg en dorsal. Les auteurs concluaient que l association MRA et décubitus ventral peut favoriser un recrutement optimal chez les patients initialement non répondeurs en associant deux mécanismes différents. À ce jour, la meilleure façon de pratiquer une MRA demeure incertaine. S il s avère dans l avenir que les MRA soient utiles au cours du SDRA, il faudra préciser la technique à utiliser, la fréquence des manœuvres, les niveaux de pression à utiliser ainsi que leur durée. 6. Facteurs prédictifs de la réponse et de la tolérance aux manœuvres de recrutement L efficacité des manœuvres de recrutement est probablement dépendante du mode ventilatoire utilisé pour la prise en charge du SDRA, de sa cause, de son stade (précoce au tardif) et du rôle de la paroi thoracique dans les anomalies mécaniques observées Influence du mode ventilatoire utilisé La stratégie ventilatoire utilisée, protectrice ou conventionnelle, influence probablement la réponse aux MRA. La ventilation protectrice, qui fait appel à de faibles volumes courants, est génératrice de dérecrutement alvéolaire [19]. Les niveaux de PEP ne suffisent pas toujours à prévenir ce dérecrutement. Les MRA permettent de s opposer au moins transitoirement au dérecrutement alvéolaire et diminuent ainsi la baisse de la PaO 2 observée lors de la réduction de volume. Medoff et al. [28] rapportent la nécessité d un niveau de PEP élevé, au-dessus du point d inflexion inférieur

5 J.M. Constantin et al. / Réanimation 13 (2004) de la courbe P/V, afin de limiter le retour aux conditions initiales. Dans une étude portant sur 11 patients, Richard et al. [39] rapportaient une diminution du volume recruté par la PEP après réduction du Vt de 10 à 6 ml/kg. L application d une MRA permettait d éviter ce dérecrutement, mais était moins efficace qu une augmentation de la PEP de 4 cmh 2 O. Ces données soulignent parfaitement la relation entre niveau de PEP et MRA. Outre le dérecrutement alvéolaire induit par la réduction du Vt, l utilisation de FiO 2 proches de 1 est pourvoyeuse d atélectasies. En effet, la survenue d un collapsus de dénitrogénation est un phénomène d apparition progressive qui vient aggraver les lésions préexistantes [33]. Paradoxalement les niveaux de pression nécessaires à la levée de ces atélectasies sont bien plus élevés, de l ordre de 30 cmh 2 O contre 12à20cmH 2 O pour les atélectasies de compression [33]. L utilisation de MRA permettrait donc de lever ces atélectasies qui semblent inaccessibles à la PEP lorsqu elle est réglée à un niveau proche du point d inflexion inférieur de la courbe P/V Influence de l origine du SDRA et de son histoire L origine du SDRA, pulmonaire (SDRAp) ou extrapulmonaire (SDRAep), a été considérée comme un facteur prédictif de réponse aux MRA par certains auteurs [16,33]. Dans leur travail, Grasso et al. [17] ont évalué l effet des MRA (CPAP 40 cmh 2 O, 40 secondes) chez 22 patients en SDRA (11 SDRAp et 11 SDRAep) (Fig. 3). Il n existait pas de différence significative en termes de type de SDRA (6 répondeurs SDRAp et 5 SDRAep), mais les auteurs ont retrouvé une nette différence en termes de durée de ventilation antérieure, 7,1 ± 1,5 jours pour les non répondeurs vs 1 ± 0,3 jours pour les répondeurs. Les auteurs insistent sur l importante diminution de la compliance de la paroi thoracique chez les non répondeurs. La mesure de la pression œsophagienne leur a permis de mesurer la pression transpulmonaire durant la MRA. Celle-ci était de 18 cmh 2 O chez les non répondeurs et de 29 cmh 2 O chez les répondeurs. Cela souligne l importance d adapter le niveau de pression de la MRA à chaque patient. Fig. 3. Valeurs individuelles du rapport PaO 2 /FiO 2, compliance pulmonaire statique et volume recruté durant les trois phases de l étude (avant, deux minutes et 20 minutes après MRA). Les barres horizontales indiquent les valeurs moyennes. * p < 0,01 [analyse de variance pour mesures répétées avec correction de Bonferroni ]. p < 0,05. # p < 0,01 [test de Wilcoxon, non répondeurs vs répondeurs]. D après [17].

6 34 J.M. Constantin et al. / Réanimation 13 (2004) L efficacité des MRA s explique par la levée du collapsus alvéolaire initié soit par les forces de compression externes, soit par les atélectasies de résorption. Or, il coexiste au sein du poumon des patients atteints de SDRA, des zones caractérisées par la perte de gaz et d autres où siège un œdème alvéolaire majeur [37]. La formation de cet œdème alvéolaire résulte pour partie d une altération de la clairance alvéolaire. Les mécanismes actifs de résorption de l œdème sont influencés par le mode ventilatoire [14]. Dans ce travail, l équipe de Matthay a montré que la réduction du Vt entraînait une élévation de la clairance alvéolaire. D après les auteurs, la protection de l épithélium alvéolaire par cette stratégie ventilatoire est à l origine de la résorption de l œdème. Dans un travail mené chez 11 patients en SDRA [10], nous avons montré que l application d une MRA entraîne, chez les répondeurs, une diminution de l œdème. Il est probable qu en diminuant les cycles ouverture fermeture au niveau alvéolaire, les MRA permettent une résorption active de l œdème pulmonaire. Chez les non répondeurs, l application d une MRA entraîne une diminution de la clairance alvéolaire. L explication pourrait être, comme le montrent les travaux de Malbuisson et al. [26], que chez les patients présentant une atteinte pulmonaire de type lobaire, l augmentation de la PEP entraîne une distension des territoires normalement ventilés avec un dérecrutement dans les zones pauvrement aérées Tolérance des MRA Même si elles sont efficaces chez certains patients et semblent assez bien tolérées, les MRA ne sont pas dénuées de risques. Les effets secondaires les plus courants sont une altération des conditions hémodynamiques globales ainsi qu une désaturation. Certains auteurs ont rapporté récemment une moins bonne tolérance des MRA chez les patients non répondeurs à ces manœuvres [17]. Claesson et al. [11] ont récemment évalué l effet de trois MRA (35, 40 et 44 cmh 2 O) sur le débit cardiaque et la perfusion de la muqueuse gastrique chez 14 patients en SDRA. Les auteurs ont pu montrer une diminution significative du débit cardiaque à chaque MRA, alors que la pression artérielle moyenne ne diminuait que pour la pression la plus élevée. La perfusion gastrique n était pas significativement diminuée même en comparant les données avant la première et après la troisième MRA. La tolérance des MRA chez les patients neurochirurgicaux est encore très discutée. Bein et al. [4] ont montré que la réalisation d une MRA entraînait une augmentation de la pression intracrânienne et une baisse de la pression artérielle responsables d une diminution de la pression de perfusion cérébrale de 72 ± 8 mmhg à 60 ± 10 mmhg. Dans le même temps, la saturation veineuse en O 2 passait de 69 ±6%à59±7%.Wolfetal. [44] ont étudié l effet d une stratégie «d open lung» associant ventilation protectrice et MRA chez des patients avec hypertension intracrânienne. Ils ne relevaient pas d effet indésirable grave et seuls deux patients avaient nécessité un traitement supplémentaire de l hypertension intracrânienne après MRA, et aucun n avait dû être exclu de l étude pour intolérance. Il semble néanmoins que l usage des MRA en neurotraumatologie nécessite une surveillance de plusieurs variables (pression intracrânienne, saturation veineuse jugulaire, pression de perfusion cérébrale...) et une prudence particulière. Le risque barotraumatique est réel. L étude canadienne [27] en cours de réalisation vise à optimiser le recrutement en comparant l algorithme de l ARDS network vs de hauts niveaux de PEP associés à des manœuvres de recrutement. Ces manœuvres sont réalisées à l aide d une CPAP de 35 cmh 2 O pendant 20 secondes et répétées deux fois par jour. En l absence d efficacité évaluée sur l augmentation de la SaO 2 de plus de 3 % dans les cinq minutes qui suivent la manœuvre de recrutement, une nouvelle manœuvre est réalisée, toujours à l aide d une CPAP, mais cette fois à 45 cmh 2 O pendant 40 secondes. Dans le travail préliminaire qui incluait 28 patients, les manœuvres de recrutement n amélioraient pas significativement l oxygénation. En revanche, des effets secondaires ont été observés sous la forme de désynchronisation du ventilateur, d épisodes d hypotension et de pneumothorax (4/28). Aucune étude ne précise la nécessité ou l intérêt d une curarisation lors de ces manœuvres. 7. Conclusion Dans les dix dernières années, les études tomodensitométriques ont permis de progresser significativement dans la compréhension de la physiopathologie du SDRA. Les notions de dérecrutement et de recrutement alvéolaire sont plus claires permettant une approche thérapeutique peutêtre plus rationnelle des patients atteints de SDRA. Il existe un grand nombre d études animales et humaines soutenant l efficacité en termes d oxygénation et de volume recruté des MRA. Au demeurant, les quelques données dont nous disposons sur des études randomisées et contrôlées sont décevantes. Trop d incertitudes persistent à ce jour. Quelle est la meilleure façon de recruter un patient? Il existe des pistes vers des MRA adaptées aux caractéristiques physiopathologiques de chaque patient qui exploitent autant le recrutement alvéolaire induit par la PEP que celui produit par l insufflation du volume courant. L étude tomodensitométrique pourrait apporter des réponses à ces questions en évaluant la part de recrutement alvéolaire et de distension pendant la MRA. À quelle fréquence réaliser les MRA? Quels patients doivent bénéficier de quelles manœuvres, et à quel moment dans l évolution du SDRA? Il semble qu une politique de lutte active contre le dérecrutement soit nécessaire. Les causes de dérecrutement sont en effet nombreuses (aspirations trachéales, déconnexions intempestives du respirateur...) expliquant probablement l inefficacité d une à deux MRA par jour.

7 J.M. Constantin et al. / Réanimation 13 (2004) Les arguments en faveur de l utilisation des manœuvres de recrutement alvéolaire durant la ventilation protectrice ne manquent pas. Toutefois, avant de recommander une utilisation routinière, d autres études sont nécessaires pour déterminer leur tolérance et la MRA idéale, avec laquelle une étude multicentrique, randomisée et contrôlée pourrait être conduite. Références [1] Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342(18): [2] Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338(6): [3] Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Schettino Gde P, Lorenzi Filho G, Kairalla RA, et al. 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