L insuffisance cardiaque chronique

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1 L insuffisance cardiaque chronique Cours IDE Octobre 2013 Laurence BARBOT, CCA Plan Définition Epidémiologie Physiopathologie Bilan diagnostique pré-thérapeutique Prise en charge: Etiologique +++ Traitements Règles hygiéno-diététiques Éducation thérapeutique Réadaptation cardiaque Le point sur l insuffisance cardiaque aigüe: l OAP, le choc cardiogénique Définition (1) L insuffisance cardiaque est «un état pathologique au cours duquel le cœur est incapable d adapter son débit aux besoins métaboliques et fonctionnels des tissus périphériques dans des conditions de pressions de remplissage ventriculaire normales» 1

2 Définition (2) Insuffisance cardiaque gauche : inaptitude du cœur à gauche à assurer un débit circulatoire suffisant aux besoins périphériques Insuffisance cardiaque droite : inaptitude du cœur droit à assurer l'évacuation du sang veineux provenant de tout l'organisme vers la circulation pulmonaire Epidémiologie (1) Prévalence : InVs 1 à 2 % dans les pays développés Environ 1 million en Fr Augmente avec l'âge: 1 pour 500 chez < 40 1 pour 10 chez > 80 Maladie coûteuse: 2ème motif d hospitalisation tt âge confondu, 1 er après 65 ans Durée moy d hospit: jours Souvent 2 à 3 fois/an Coût annuel euros /patient Epical Epidémiologie (2) Evolution: Poussée d insuffisance cardiaque dégradation progressive mort subite par trouble du rythme Mortalité annuelle augmente avec stade NYHA (jusqu à 50% en stade 4) Maladie grave 2

3 Physiopathologie (1) Rappels: Physiopathologie (1) Physiopathologie (2) Débit cardiaque: DC (L/min) = FC * VES VES (ml) = VTD VTS FE (%) = (VTD VTS) / VTD Précharge: retour veineux, compliance ventriculaire Post charge: résistance périphérique (ex: HTA, vasoconstriction) 3

4 Physiopathologie (3) Le cœur a un double rôle: Se remplir pendant la diastole tout en maintenant des pressions de remplissage basses Rôles importants de la FC et de la compliance ventriculaire Ejecter le sang lors de la systole à un débit adapté aux besoins de l organisme Rôle important de la contractilité (inotropisme) L insuffisance cardiaque peut être définie comme le défaut plus ou marqué de ces 2 fonctions Insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée FE VG < 45% Réduction de la contractilité et du VES Stase intravg > Pressions intra ventriculaires Insuffisance cardiaque à fraction d éjection préservée FEVG > 45% FE normale ou sub-normale Dysfonction diastolique par trouble de la compliance Physiopathologie (4) Augmentation de la précharge et de la postcharge, remodelage Conséquence de l insuffisance cardiaque: Hypoperfusion d aval, stase en amont Adaptation neuro-hormonale: Système sympathique: FC, inotropisme, vasoconstriction artériolaire Dilatation ventriculaire Système RAA: vasoconstriction, rétention hydrosodée 4

5 Bilan diagnostique pré-thérapeutique Affirmer l insuffisance cardiaque: Clinique paraclinique Déterminer son mécanisme Évaluer sa gravité Rechercher son étiologie: Cardiopathie Facteur déclenchant Diagnostic clinique IC GAUCHE (chronique) IC DROITE (chronique) Interrogatoire Examen Dyspnée : NYHA, orthopnée Asthénie oligurie Crépitants Épanchement pleural tachycardie hypota Prise de poids œdèmes Asthénie oligurie hépatalgie Œdèmes des MI Turgescence jugulaire Reflux hépato jugulaire Hépatomégalie ascite tachycardie HypoTA Auscultation cardiaque valvulopathie, galop Souffle d IT, galop Classification NYHA 5

6 Diagnostic clinique IC GAUCHE (chronique) IC DROITE (chronique) Interrogatoire Examen Dyspnée : NYHA, orthopnée Asthénie oligurie Crépitants Épanchement pleural tachycardie hypota Prise de poids œdèmes Asthénie oligurie hépatalgie Œdèmes des MI Turgescence jugulaire Reflux hépato jugulaire Hépatomégalie ascite tachycardie HypoTA Auscultation cardiaque valvulopathie, galop Souffle d IT, galop Examens para-cliniques (1) ECG Radio pulmonaire Biologie : BNP Provient des ventricules Sécrété lors de contraintes pariétales ventriculaires élevés N < 100 Peut aider ds le diagnostique lors de formes douteuses 6

7 Examens para-cliniques (2) ETT: permet le diagnostic positif d insuffisance cardiaque (FEVG, pressions de remplissage, et diagnostic étiologique) Divers: Pronostic: EE VO2max, TM 6 minutes Évaluation du risque arythmique +++ Holter ECG, PTV, explorations endocavitaires si nécessaire Etiologie Cardiopathie ischémique 50% Valvulopathies gauches et/ou droites 15 % HTA 5% endocardite Iatrogènes : chimiothérapie +, post radique Alcool Maladie de surcharge: amylose Cardiomyopathie hypertrophique Sans cause retrouvée Les traitements de l IC Etiologique ++++ Prévention des récidives, amélioration du pronostic Traitements médicamenteux Défibrillateurs et stimulateurs Règles hygiéno-diététiques Education thérapeutique Réadaptation cardiaque 7

8 Ttt étiologique remplacement valvulaire si valvulopathie angioplastie / PAC si coronaropathie Pace maker si BAV Réduction / ralentissement d une arythmie... Traitements médicamenteux Ont nettement amélioré la morbi-mortalité de l insuffisance cardiaque chronique Repose sur le cercle neuro-hormonal de l IC 8

9 Thérapeutique: IC systolique ESC 2012 Les IEC Vasodilatation: baisse de la post charge, hausse du DC Diminution de la rétention hydrosodée Lutte contre le remodelage ventriculaire Les ARA 2 En cas de mauvaise tolérance des IEC Les Beta bloquants de l IC inotrope bathmotrope dromotrope chronotrope Anti-aldostérone Diurétique épargneur de K+ Ivabradine Bradycardisant Rythme sinusal Diurétiques Symptomatique Quelque soit la FE Adaptée à chaque patient à la dose minimale efficace Thérapeutique: IC systolique ESC 2012 TOUJOURS: FE < 40%: classe 1a IEC ARA 2 si mauvaise tolérance IEC BB de l IC Si malgré ttt, patient symptomatique (st 2-4 NYHA) : Antialdostérone classe 1a Ivabradine si symptomatique avec FC > 70 et FE < 35% malgré ttt Digoxine Ac gras insaturés Non recommandés (sauf indication associée): Statines Anticoagulants IC (sauf amlodipine et felodipine) Thérapeutique: IC FEP ESC 2012 Pas d étude ayant démontré un intérêt net des ttt classiques de l ICS Diurétiques à titre symptomatique antihta: Contrôle TA +++ Contrôle fréquence si FA Recherche et ttt d une éventuelle cardiopathie ischémique 9

10 Stimulateurs (1) Défibrillateur automatique implantable (DAI) Prévention secondaire (mort subite récupérée) Prévention primaire: Si stade 2-3 NYHA et FE < 35% malgré 3 mois ttt médicamenteux bien conduit Espérance de vie > 1 an Stimulateurs (2) Resynchronisation (RCT) St 3-4 NYHA malgré ttt optimal QRS > 120ms Aspect de BBG (sinon > 150 ms) FE < 35% St 2 NYHA... QRS > 130ms Aspect de BBG (sinon > 150 ms) FE < 30% 10

11 IC terminale PEC palliative Greffe cardiaque Assistance ventriculaire Temporaire Définitive: destination therapy (patients >65 ans ou CI greffe) Règles hygiéno-diététiques (1) Régime hyposodé (4 à 6 g NaCl /jour) 1 g de sel = 400 mg NaCl Sel minéral indispensable à notre organisme Besoins physiologiques pour l homme: 2g/jour Consommation moyenne /jour: 10g/j IC aiguë: 2 g/j, IC chronique 4 à 6 g/j Principales sources de sel: pain (biscottes...), fromage, soupe, charcuterie, plats cuisinés/conserves Attention aux eaux minérales!!! Recommandées (< 50 mg/l) Eaux pétillantes < 50 mg/l : perrier, salvetat, san pellegrino 11

12 Sources de sel: Constitutif de l aliment naturel Sel ajouté (fabrication, conservation) Sel de table Eaux minérales: vichy, badoit Règles hygiéno-diététiques (2) Restriction hydrique 1-1,5L/j max, parfois < 750 ml Réduction pondérale si surpoids Activité physique adaptée Vaccination anti grippale, anti pneumococcique Arrêt du tabac et de l alcool Education thérapeutique Connaissance de la pathologie 12

13 Connaissance du traitement Connaissance du traitement Autour de l alimentation 13

14 Autour de l alimentation Autour de l activité physique Autour de l activité physique Adaptée Bénéfique 30 min 3 fois par semaine Sport d endurance+++: marche à pied, vélo, natation, gym douce 14

15 L insuffisance cardiaque aigüe: l œdème aigü pulmonaire Diagnostic clinique Dyspnée paroxystique Angoissant ++++ Expectoration mousseuse Grésillement laryngé et bronchique cyanose Prise en charge (1) PEC SAMU Mise en condition: Position demi assise Oxygénothérapie Pose 2 VVP bon calibre, G5% (pas de sérum physiologique) Sonde urinaire / péniflow Monitoring: scope, TA, FC, sato2, FR, diurèse, biologie (iono, créat) 15

16 Prise en charge (2) Traitement réduction de la précharge: Diurétique++ Trinitrine morphinique Ventilation au cas par cas: O2 lunettes / MHC / VNI / IOT Inotropes si hypota: dobutamine Prise en charge (3) Traitement étiologique: FA rapide: ralentissement TV: CEE IDM: Rupture de cordage: chirurgie... Facteurs déclenchants Troubles du rythme: FA++ bradycardie Non respect des règles hygiéno-diététiques Non observance thérapeutique Causes générales: Infection (broncho-pulmonaire ++) Anémie Hyperthyroïdie 16

17 Facteurs déclenchants Troubles du rythme: FA++ bradycardie Non respect des règles hygiéno-diététiques Non observance thérapeutique Causes générales: Infection (broncho-pulmonaire ++) Anémie Hyperthyroïdie... Le choc cardiogénique État de choc (hypotension artérielle sévère) en rapport avec une défaillance cardiaque Surcharge volumique Défaillance d organes: IRA IHC Asthénie, confusion, somnolence 17

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