Pascal Thomas & Marc Leone

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1 Pascal Thomas & Marc Leone Service de chirurgie thoracique et maladies de l oesophage Service d anesthésie et de réanimation Hôpital Nord, AP-HM Aix Marseille Université, Marseille

2 Récupération rapide après chirurgie Fast-Track Durée de séjour Reprise activité Indicateur Objectif

3 78 ans SUJET VIGOUREUX (too good) Aucune comorbidité, pas de traitement État nutritionnel et musculaire préservé 83 ans SUJET TRES FRAGILE (too bad) Nombreuses comorbidités, dépendant, Syndromes gériatriques. SUJET VULNERABLE (?) 79 ans

4 10 étapes 1. Développer un plan 2. Spécificités pré-opératoires 3. Programmes anesthésie et analgésie 4. Minimiser le stress opératoire 5. Ajuster les soins post-opératoires 6. Développer un programme post-opératoire 7. Suivi du patient 8. Information du patient 9. Satisfaction du patient 10. Révision du programme : auto-évaluation

5 Pré-opératoire Information et conseil Optimisation fonction respiratoire Arrêt tabac et alcool Etat nutritionnel Etat bucco-dentaire Ansari et al., Langenbecks Arch Surg 2013

6 Pré-opératoire Evaluation gériatrique Polymédication Confusion/perte autonomie Dr Cretel-Durand

7 Per-opératoire Optimisation remplissage Normothermie Anesthésie régionale Demi-vie courte Chirurgie mini-invasive Antibioprophylaxie Thromboprophylaxie Ansari et al., Langenbecks Arch Surg 2013

8 Post-opératoire Analgésie multimodale Prévention iléus/ru Nutrition entérale précoce Mobilisation précoce Prévention nausées et vomissements Retrait précoce des drains, cathéters et tuyaux Ansari et al., Langenbecks Arch Surg 2013

9 Toute intervention : complications 2541 (91%) patients : admission directe en service 258 patients admis en réanimation Ventilation mécanique > 48 h Albumine préopératoire Index de masse corporelle Coté gauche Programme de renutrition pré-opératoire

10 Recrutement national Epithor : base de données nationale (01/2014 à 07/2015) patients (lobectomie pour cancer primitif) - Durée hospitalisation : 10 ± 7 j - Taux de complications : 15,6 % - Mortalité J30 : 1,5 %

11 Recrutement local Epithor : base de données locale (01/2014 à 07/2015) patients : parcours conventionnel (62 ± 11 ans) patients : fast-track (64 ± 10 ans) - VATS : Robot : 76 Hospitalisation moyenne 7 ± 5 j

12 Recrutement local Fast-Track (n = 182) Hospitalisation > 7 j Raisons sociales (n = 25, 14%) Durée 2-5 j (n = 60, 33%) Complications (n = 58, 26%) 2 décès (1,1%) Réadmission : 3,9%

13 Information

14 Information : Tabac

15 Information : Réhabilitation

16 Information : Réhabilitation

17 Information : Réhabilitation Dénutrition + IRC : centre de réhabilitation

18 Information : Réhabilitation VEMS < 60 % + Contexte général Education pour la VNI Programme 3 semaines : Kinésithérapie respiratoire Ventilation non invasive Aérosols Sevrage tabac

19 Information : Réhabilitation VEMS < 60 % + Contexte général! complications respiratoires Nomori et al., Chest 1994

20 Information : Réhabilitation VEMS < 60 % + Contexte général Turan et al., Anesthesiology 2011

21 Barrera et al. Chest 2005; DeCamp et al. Proc Am Thor Soc 2008; Bluman et al. Chest 1998 Information : Réhabilitation VEMS < 60 % + Contexte général Non smokers 3% Past quitters (> 2 Mo) 10% Recent quitters (1 We - 2 Mo) 15% On-going 23%

22 Etat nutritionnel BMI variations récentes Sarcopénie Cs diététique Immuno nutrition

23 Etat bucco-dentaire PHRC National 2011 Etude Chlorhex Décontamination Décontamination Décontamination Veille Chirurgie * lendemain * Antibioprophylaxie : recommandations de la SFAR 2010 : Amoxicilline + ac. clavulanique

24 Anesthésie

25 Prémédication Approches complémentaires Maurice-Szamburski et al., JAMA 2015

26 Remplissage vasculaire Restrictif? Large Réponse au remplissage vasculaire? 29 patients dont 8 en VTC (ETO) ΔITVAo répondeurs vs. non répondeurs : 24 (19-31) % vs. -3,5 (-5-3) % (p = 0,001) PAD : seuil à 55 mmhg

27 Indice bispectral Utilisation du BIS Décurarisation Demi-vie courte (propofol : nausée) Vance et al., BMC Anesthesiology 2014

28 Analgésie : stratégie Lobectomie Thoracotomie VATS / Robot APD (pré-op) CI à APD BPV *Ropivacaïne 0,5% BPV (postop)* (injection unique) + PCA Nefopam + Paracétamol ± Kétoprofène

29 Analgésie : BPV Continue (cathéter) vs. Injection unique EVA

30 Analgésie : BPV Continue (cathéter) vs. Injection unique 330 VTC / 22 mois 72 h Injection unique Moins de lignes

31 Post-opératoire Diner + mobilisation le soir même Kinésithérapie le soir même Prévention nausées vomissements Déambulation le lendemain : wireless Si PCA : relai per os Obturation des cathéters (jusqu à arrêt des AL)

32 Post-opératoire

33 Drain thoracique Aspiration portative Déambulation J1 Coût

34 Evaluation : Vécu du patient A 3 mois de la chirurgie (hors réanimation) IES-R > 22 chez 24 (51%) participants Score HADS (Anxiété) préopératoire > 7 EVA > 4 dans les 24 h Jeantieu et al., J Thorac Oncol 2014

35 Fast-Track : ê durée séjour Fast-Track : é pronostic Possibilité de complication Sélection des gagnants? Fast-Track = paradigme