ETUDE RANDOMISEE CONTROLEE & IMPLEMENTATION CLINIQUE

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1 ETUDE RANDOMISEE CONTROLEE & IMPLEMENTATION CLINIQUE Sandrine Ostermann MD,PhD, PharmD B. Konrad, E. Schiffer, J- J. Chale, C. Klopfenstein, P. Bucher, F. Ris, Ph. Morel Service de Chirurgie Viscérale & Transplanta7on, CHU GENEVE

2 Etudes Bardram DiFronzo Scharfenberg Rumstadt Aguilar Pawa Baeck Wang Compagna Publication Type / Population PS FT PS FT PS < 70 > Registre < 70 > RS FT/SD RP < 70 > PS < 70 > RCT FT/SD RCT FT/SD FT pts (N) Age médian (range) 81 (70-93) 77 (70-90) 74 (71-88) 80 (70-96) 67 (60-84) 83 (80-95) 75 (70-88) 71 (65-82) 72 Laps (%) Mortalité (%) Morbidité (%) Hospit (j) Réad (%) Legend: RS retrospective study PS: prospective study; RP: RetroPro; RCT : randomized controlled trial; FT/SD: fast-track/standard Ref: Bardram Br J Surg 2000; DiFronzo J Am Coll Surg 2003, Scharfenberg Int J Colorectal Dis 2007, Rumstadt World J Surg 2009, Aguilar Arch gastroenterol 2010, Wang Colorectal Dis 2011; Pawa W orld J Surg 2012; Baeck Surg endo 2013; Compagna Int J of Surg 2014

3 ! But: Déterminer la faisabilité & efficacité d une prise en charge fast-track après chirurgie colorectale élective chez les seniors comparativement à l approche standard! Outcome primaire: Morbidité & Mortalité postopératoire à 30 jours! Outcomes secondaires:! Durée d hospitalisation, convalescence, réadmission! Evaluation fonctionnelle (douleur, fatigue, qualité de vie, indépendance)! Compliance! Critères d inclusion / exclusion:! Inclusion: Seniors 70 ans & Chirurgie colorectale élective! Exclusion: Démence/incompréhension langue, chirurgie multiple combinée, indication absolue à une péridurale! Randomisation: FT vs Standard (1:1)

4 1. ConsultaNon préopératoire Evalua7on nutri7onnelle, bilan biologique, Recherche dysfonc7on d organes, carences, Discussion I7néraire clinique & Critères de sor7e 3. NutriNon préop/postop 4. RéalimentaNon précoce 5. Carbohydrates Oraux (veille, 2h préop) 6. MobilisaNon acnve (dès J 0 à 6h postop) RéducNon du stress chirurgical 2. Antalgie mulnmodale Pas de prémedica7on Lidocaïne systémique Anesthésiques courte durée d ac7on Antalgie p.o J 1, Epargne morphinique 15. Préven7on des nausées & vom 14. Main7en de la normothermie 7. GesNon individualisée des fluides i.v. perop (transoesophageal US- Doppler goal- directed therapy) 8. Chirurgie minimalement invasive 9. Abla7on SNG J 0, sonde urinaire J Absence de drainage abdominal systéma7que 11. Absence de prépara7on colique 12. An7bioprophylaxie 13. Thromboprophylaxie

5 1. Absence de dysfonction d organes 2. Etat afébrile > 48h 3. Contrôle de la douleur adéquat per os 4. Tolérance à la prise de 3 repas consécutifs 5. Reprise du transit 6. Mobilisation indépendante/ Autonomie 7. Accord du patient! Evaluation de la durée de séjour théorique! Délai avec la sortie réelle & raisons

6 Classification of Surgical Complications ANewProposalWithEvaluationinaCohortof6336Patientsand Results of a Survey Daniel Dindo, MD, Nicolas Demartines, MD, and Pierre-Alain Clavien, MD, PhD, FRCS, FACS Grade I: Toute déviation d une évolution postopératoire dans la norme sans nécessiter de traitement (ex: sérome de paroi, rétention urinaire aigue, retard de transit, état confusionnel aigu ) Grade II: Toute complication nécessitant un traitement médicamenteux (antibiotiques, anticoagulation, iléus, alimentation parentérale, transfusions) Grade III: Toute complication nécessitant une intervention chirurgicale, endoscopique ou radiologique. Grade IV: Toute complication mettant la vie en danger et nécessitant des soins intensifs. Grade V: Décès du patient. Dindo, Ann Surg 2004

7 ! Réduc7on de 47% des complicanons postopératoires (P<0.001)! Réduc7on du nombre total de complica7ons (55 vs 118, P<0.001)! Reduc7on des complica7ons infecneuses (17 vs 32%, P<0.001)! Diminu7on de 42% de la durée de séjour (P:0.007)! Pas d augmenta7on du taux de réadmission (7%)! Meilleure préserva7on du niveau d indépendance (87% vs 67% de retour à domicile, P:0.005)! Réduc7on de la consomma7on morphine (19 vs 32 mg i.v. J 0-3, P:0.028)! Résultats confirmés en analyse uni- mul7variée (complica7ons, séverité durée de séjour) Ostermann, publication en cours

8 COMPLIANCE (%) FT Préop Consultation préopératoire 100 Soutien nutritionnel (NRS 3) 62 Carbohydrates oraux préop 99 Perop Gestion des fluides i.v. (CardioQ) 69 Lidocaïne i.v 88 Pas de drainage abdominal 65 Postop Ablation SNG (J 0 ) 87 Initiation boissons (J 0 ) 83 Mobilisation (J 0 : 2h) 81 Ablation de la sonde urinaire (J 1 ) 57 Boissons libres (J 1 ) 81 Réalimentation (J 1 ) 65 Mobilisation (J 1 : > 4h) 83 Suppléments protéinés (J 2 ) 67 Mobilisation (J 2 : > 6h) 77 Mobilisation complète (J 3 ) 73 Adhérence au Protocole 78% Ostermann, publication en cours

9 ² des complications postopératoires de 47% ² de la durée de séjour (12 à 7 jours, sans des réadmissions) ² Meilleure préservation du niveau d indépendance ² Meilleur contrôle de la douleur postop, avec une de la consommation de morphine ² de la fatigue postopératoire ² Compliance excellente des seniors au programme fasttrack (>75%) malgré leur âge (médiane: 80 ans) et leurs nombreuses comorbidités (Charlson med: 3, ASA 3: 47%)! La prise en charge fast-track doit être proposée aux patients senior comme Gold Standard

10 Pour plus d informa7ons: sandrine.ostermann@hcuge.ch sandrine.ostermann@lacolline.ch hep:// surgery.ch (Rubrique: Chirurgie des seniors) hep:// asso.fr