IMAGERIE CARDIAQUE AU QUOTIDIEN

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1 IMAGERIE CARDIAQUE AU QUOTIDIEN Maladie coronaire : imagerie morphologique ou fonctionnelle? (O. Vignaux) Myocardite : quoi de neuf en 2017 (J-F. Deux) Valves et aorte thoracique : comment je mesure (A. Redheuil) Hypertrophie myocardique : CMH ou coeur du sportif? (M. Sirol) IRM 4D flow : une nouvelle imagerie prometteuse (J-F. Paul)

2 IMAGERIE CORONAIRE : morphologique ou fonctionnelle? O. VIGNAUX, B. DAOUD

3 INTRODUCTION Scanner cardiaque Exploration non-invasive Résolution spatiale Résolution temporelle Progrès technologiques Excellente valeur prédictive négative: «Un coroscanner normal exclue une pathologie coronarienne» Capacité à évaluer une sténose coronaire?

4 Large couverture Douleurs thoraciques atypiques LAD RCA Axial 160 mm One beat 0.28 sec/rot 120 kv 89 BPM Systolic phase DLP = 93 mgy.cm

5 Evaluation sténose coronaire Coronarographie = Gold standard Appréciation visuelle Logiciel d analyse quantitative Visualisation de la sténose dans 2 incidences orthogonales Lésion excentrée, ulcérée Segment de référence sain? Plaque Lumière Topol E J, Nissen S E Circulation 1995;92: IVUS (échographie endocoronaire) Décours de la coronarographie Quantification degré de sténose Analyse de la plaque athéromateuse 1 2 3

6 Gould KL JACC CV Imaging 2009; 2:

7 Etude FAME 45 % sténose angiographique monotronculaire ont une FFR < 0,8!! 34 % quand 2 lésions et seulement 14 % tritronculaires Surtout sténoses intermédiaires : 65 % sténoses entre 50-70% FFR négatives < 0.8 (mais quand même 20 % sténoses > 70%!)

8 Analyse coronaire Normal 5 grades de sténose: Infiltration minime (<30%) Infiltration modérée (30-49%) NON SIGNIFICATIVE Intermédiaire (50-69%) Serrée (>70%) SIGNIFICATIVE Occlusion

9 Catégories Sténose Interprétation Investigation 0 0% pas de sténose aucune 1 1%-24% sténose minime ou aucune plaque sans sténose 2 25%-49% athérome non sténosant modéré 3 50%-69% sténose intermédiaire 4 A. 70%-99% B. TC > 50% ou tritronculaire > 70% sténose sévère aucune évaluation fonctionnelle A. évaluation fonctionnelle B. coronarographie recommandée 5 100% occlusion Coronarographie et/ou recherche de viabilité N non diagnostic athérome coronaire Non exclu autre évaluation nécessaire

10 Sténose coronaire 1. Qualité de l acquisition: Y a t-il vraiment une sténose ou est-ce un artéfact? Rythme et résolution temporelle Utiliser la reconstruction systole = rythme rapide bpm>65 & ci BB-: acquisition prospective à 35% du cycle cardiaque Sténose = persiste sur les différentes phases de reconstruction si acquisition rétrospective

11 Sténose coronaire 2. Qualité du post traitement: Attention au VRT!

12 Sténose coronaire 2. Qualité du post traitement: Utilisation de filtre dur si calcifications +++: Artefact de «blooming» Reconstructions HD (suréchantillonage)

13 Sténose coronaire Mesures automatiques (logiciels): Algorithmes de détection qui différencient la plaque athéromateuse de la lumière vasculaire résiduelle Diamètre, surface, % de sténose Nécessité de contrôler la qualité des mesures réalisées

14 Sténose coronaire Mesures manuelles: 2 sur reconstruction en cross section Diamètre, surface, % de sténose! Au remodelage positif de la plaque 1 Mesure de surface IVUS =mesure lumière résiduelle (sténose excentrée+++) Sténose serrée segments proximaux (> 3mm) surface 4mm 2 Sténose serrée TC surface 6mm 2 (6-9mm 2 =intermédiaire, >9mm 2 =RAS)

15 Caussin C, Larchez C, Ghostine S, Pesenti-Rossi D, Daoud B, Habis M, Sigal-Cinqualbre A, Perrier E, Angel CY, Lancelin B, Paul JF Am J Cardiol Joshi SB & al., Am J Cardiol Oct 15;104(8): Feuchtner G & al., Eur J Radiol Jan;81(1):83-8

16 Sténose coronaire Mesure de la densité de la lumière au niveau de la sténose: Artère saine = densité homogène Utilise le profil de densité de la ligne de tracking Sténose < 70%: peu de modification de la densité Sténose > 70%: diminution importante de la densité

17 JL Sablayrolles Imagerie cardiaque: scanner et IRM, O. Vignaux, Masson

18 Scanner cardiaque Degré de sténose Mesure surface Mesure de densité Préciser: nature de la plaque Fibreuse / Mixte / calcifiée Localisation anatomique Excentrée? Remodelage positif?

19 The «Napkin-Ring / Ring Like» sign 1% Ca

20 From: The Napkin-Ring Sign: CT Signature of High-Risk Coronary Plaques? J Am Coll Cardiol Img. 2010;3(4): doi: /j.jcmg CT signs of vulnerable plaques : - positive remodelling - hypodense component -Ring likesign

21 ANGOR STABLE (ESC 2013) Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:2949

22 Risk of Cardiac Accident vs. Results of CT Annual Event Rates Stratified by Cardiac Computed Tomography Angiography Result Percentage of annualized event rates for combined major adverse cardiac events (MACE), death (all-cause), myocardial infarction (MI), and revascularization (Revasc) Hulten EA et al. JACC 2011;57:

23 Risk Assessment as estimated by Various Modalities LOW RISK???? : plaques only CONSIDER THE PLAQUE ANATOMY Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:2949

24 L avenir Progrès technologiques amélioreront la résolution spatiale et la résolution temporelle Meilleure qualité d image Autres pistes TOSHIBA Calcium substraction Images Thoshiba

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26 L avenir Trouver et quantifier la sténose, c est bien! Analyser la plaque c est très bien! Mais évaluer son retentissement, c est mieux!

27 L avenir FFR (fractional flow reserve) lors coronarographie FFR=pression après la sténose / pression avant la sténose Revascularisation quand FFR < 0.80 FFR ct FFR FFR ct = algorithmes sur la dynamique des fluides

28 Min JK & al., JAMA Sep 26;308(12):

29 L avenir Trouver et quantifier la sténose, c est bien! Evaluer son retentissement, c est mieux! JACC, Vol 5, N 11, 2012 Ko & al., JACC, Vol.5, N 11, 2012

30 L avenir Perfusion myocardique sous stress au scanner acquisition après injection sur 10 s de Rapiscan seg1 seg2 seg3 seg4 seg5 seg6 seg7 seg8 seg9 seg10 seg11

31 100kV-250mAs 75% acquisition 40cc 15 passes ASIR-V 50% Beam hardening artifact reduction 87bpm BMI: mm

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33 KEY-POINTS OBJECTIFS COROSCANNER examen normal : écarte l origine coronarienne de la douleur (valeur prédictive négative > 98%) dépister les sténoses serrées >70% sur les troncs proximaux (50 % tronc commun) = indication coronarographie +/- FFR quantification précise difficile (plaque calcifiée), sténoses intermédiaire 50-70%, doute (qualité moyenne) tests fonctionnels de recherche d ischémie (écho, scinti, IRM) FFR-CT ou perfusion-ct sous stress en cours évaluation

34 MERCI!