Gestion des risques associés aux soins

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1 Gestin des risques assciés aux sins Définitins méthdes Tel

2 «Si j avais 1 heure pur résudre un prblème dnt ma vie dépend, je passerai : 40 minutes à l analyser 15 minutes pur en faire la revue critique 5 minutes pur le résudre» Albert Einstein 2

3 Une actualité sanitaire muvementée Années A l étude En curs

4 Risques en établissement de santé : quelques exemples Risque d infectin du site pératire (ISO) Fréquence des ISO pur des patients sans risques assciés 1.2 pur 100 patients pérés Risque d erreurs médicamenteuses Fréquence des erreurs lrs de l administratin aux patients 5.4 pur 100 médicaments administrés Risque d inversin d enfants en maternité Nmbre annuel d inversin d enfants 1 en

5 Intrductin 1/2 Une améliratin de la sécurité sanitaire : nuveaux textes réglementaires Li n du 1er juillet 1998 : renfrcement de la veille sanitaire et du cntrôle de la sécurité sanitaire des prduits destinés à l hmme Li n du 4 mars 2002 : drits des malades et à la qualité du système de santé Une évlutin des apprches : déclisnnement Au départ : une apprche par secteur d activité Cncerne les risques réglementés Sécurité incendie Sécurité nucléaire Sécurité transfusinnelle, etc. Évlutin : une apprche transversale Démarche glbale de maîtrise des risques Identifier les risques ignrés, nn perçus Prendre en cmpte les risques liés aux défauts d rganisatin Anticiper Mieux gérer les crises 5

6 Intrductin 2/2 Une apprche déclisnnée Démarche qui prend en cmpte la cmplexité de l activité de prductin de sins et l envirnnement de l établissement Facteurs techniques Facteurs rganisatinnels Facteurs humains Une apprche pluridisciplinaire Basée sur les échanges entre prfessinnels et les returs d expériences Cmmunicatin, infrmatin, frmatin, transparence Basée sur des cncepts et des méthdes, des utils d évaluatin et de gestin des risques Orienter les établissements de santé vers une gestin GLOBALE et COORDONNEE des risques 6

7 Définitins Ntin de risque Significatin différente seln le prfessinnel Signant, juriste, assureur, cadre d entreprise, agent technique de l industrie, ingénieur, épidémilgiste, etc. Systématiquement assciée aux ntins de Prbabilité Dmmages Gravité Définitin de l ANAES, 2003 «Situatin nn suhaitée ayant des cnséquences négatives de la survenue d un u plusieurs événements dnt l ccurrence est incertaine» 7

8 Cntexte de la gestin des risques en ES Cnstat Événements indésirables assciés aux sins Fréquents, parfis graves et suvent évitables Gestin des risques dans les établissements de santé 1 ère cause de réserve dans le cadre des prcédures de certificatin Sécuriser davantage la prise en charge des patients S adapter à un cntexte nuveau Crise sanitaire Évlutin juridique et assurantielle Perceptin accrue des risques Transparence vis à vis des usagers Prendre en cmpte l ensemble des risques rencntrés en établissement de santé Répndre aux exigences réglementaires Li HPST de 2009, décret du 12 nvembre n (lutte cntre les EI assciés aux sins dans les ES), prcédure de certificatin Inscrire la GDR dans une démarche glbale chérente 8

9 D une apprche fataliste vers une apprche réfléchie Cmment vivre au milieu de tutes les incertitudes qui nus enturent? Se mettre en situatin de les gérer plutôt que de les subir Des excuses de plus en en plus mal acceptées «Ce n est pas ma faute c est l autre qui n a pas assuré» «Un prblème inattendu» «C est vraiment trp injuste!» Ne pas cnsidérer la survenue d un EI cmme le fruit du hasard La survenue d un EI ne résulte pas seulement d une erreur humaine individuelle Pririser les situatins à gérer Ne pas se disperser pur ne pas se démraliser Ne pas banaliser l incident u l accident Truver les causes à traiter en pririté 20 % des causes snt respnsables de 80% des impacts Cmbiner les stratégies de réductin des risques Réduire la fréquence = préventin Réduire la gravité = prtectin 9

10 Pur réduire les risques : 2 leviers Curbe de Farmer 10

11 Caractéristiques d un risque Cmment = par sa criticité (C) Gravité (G) Fréquence (F) Détectabilité (D) Criticité = G x F x D Acceptabilité Inacceptable Tut risque susceptible d entraîner un préjudice majeur alrs que la préventin est pssible et réellement efficace dès lrs qu elle est rganisée et effective Acceptable Risque sumis uniquement aux aléas 11

12 Gestin des risques Définitin Démarche qui vise à identifier, évaluer, éviter u réduire les risques u leurs cnséquences Objectifs Assurer la sécurité des sins et de la prise en charge du patient Réduire les risques assciés aux sins, aux prduits de santé, aux actes, etc. Permettre la cntinuité des sins en cas de crise u de risques exceptinnels Permettre la sûreté de fnctinnement des rganisatins et institutins Méthdes Démarches a priri = analyse des risques ptentiels Exemples de méthdes : audits, visite de risques, analyse de prcessus, cartgraphie des risques Démarches a psteriri = analyse des risques réels à partir d EI qui snt survenus Exemples de méthdes : retur d expérience (REX), revue de mrtalité/mrbidité (RMM), enquête épidémilgiques, méthde ALARM 12

13 ++ Vers une visin psitive de l erreur ++ Gestin des risques Erreur Pinter du digt Expliter Sanctinner Agir 13

14 Quels risques en ES? Risque clinique Erreur de diagnstic, défaut de surveillance, infectin nscmiale Risque juridique Faute prfessinnelle, fraude, absence d autrisatin, respnsabilité Risque naturel Incendie, dégâts des eaux, malveillance Risque lié aux persnnels Accident du travail, grève, maladie prfessinnelle, absentéisme Risques Risque infrmatique Risque éthique Perte de dnnées, virus infrmatique, absence de licences Égalité de sins, euthanasie, acharnement thérapeutique Risque financier Prévisin errnée, trésrerie insuffisante, dépassement de crédit Risque cmmercial Cncurrence, image de marque Risque éclgique Pllutin, cntaminatin Risque liés aux prestataires Défaillance furnisseurs eau, électricité, défaut de maintenance Risque technlgique Obslescence des équipements, manque d innvatin 14

15 Scénari d un accident Danger Ou élément dangereux Et Situatin dangereuse Événement(s) causant la situatin dangereuse Et Accident Événement causant la situatin dangereuse Cnséquence pssible 15

16 Exemple de scénari d une léginellse nscmiale Léginelle Et Léginelle > seuil recmmandé Réseau d eau mal cnçu Et Léginellse Canalisatin entartrée Fausse rute et inhalatin eau par un patient immundéprimé Température de l eau chaude sanitaire < 50 C Décès du patient 16

17 Exemple de scénari d une sércnversin VHC Patient prteur du virus de l hépatite C Et Prélèvement sanguin Patient agité Et Expsitin au sang Matériel nn adapté Piqûre Absence de gants Sércnversin 17

18 Gestin des risques liés aux sins : Identificatin du risque Apprches a priri Apprches a psteriri Caractérisatin du risque Nature Imputabilité au sin Criticité (fréquence, gravité) Gestin Des Risques Analyse des causes Traitement et mesures crrectives Évitabilité Facteurs cntributifs Mesures de prtectin Mesures de préventin Évaluatin de l efficacité des mesures Indicateurs Surveillance Assurance-qualité Infrmatin Frmatin Outils spécifiques 18

19 Des méthdes cmplémentaires 1/2 Méthdes a priri Gestin des risques prévisibles d une activité Repérer les prcessus ptentiellement à risque Identifier les étapes dangereuses pur les persnnes u les biens Réduire l ccurrence des risques identifiés Actin de préventin = supprimer les causes u la gravité Actin de prtectin = limiter les cnséquences Méthdes a psteriri Gestin des risques après la survenue d événements indésirables Organiser la remntée d infrmatins Déclaratin, signalement Rechercher les causes des événements jugés inacceptables Organiser le retur d expérience pur mettre ne place les actins crrectives et préventives 19

20 Des méthdes cmplémentaires 2/2 Analyse de prcessus Identificatin des pints critiques Méthde HACCP Gestin des risques en restauratin Analyse préliminaire des risques (APR) Méthde rigureuse d analyse systématique d un risque à partir d un prcessus défini Cartgraphie des risques au blc pératire u en anesthésie Analyse des mdes de défaillance et de leur criticité (méthde AMDEC) Analyse méthdique d un prcessus critique Désinfectin des endscpes Évaluatin des pratiques, audits Visite de risques Analyse de prcessus Diagramme causes/effets Analyse systémique d un dysfnctinnement seln plusieurs dmaines identifiant les causes ptentielles et les causes racines Arbre des causes Méthde déductive simple partant des causes immédiates vers les causes plus prfndes Surdsage médicamenteux Méthde ALARM Analyse systématique d un incident clinique grave Épidémie dans un service de réanimatin avec décès Revue de Mrbidité Mrtalité (RMM) Analyse des causes d un événement puvant être cnfrntée à un référentiel Infectin grave du site pératire Retur d expérience (REX) 20

21 Gestin des risques assciés aux sins Méthdes d analyse de risques a priri

22 Visite de risques 1/2 État des lieux par cmparaisn à un référentiel validé qui permet de pririser les actins d améliratin à mettre en œuvre Cntextes pssibles Plitique qualité d un service, d un pôle, d une activité Ouverture d une nuveau service, réuverture d un service fermé Exemple : évaluer les risques de défaillance dans la prise en charge des endscpes nn autclavables par un secteur d endscpies digestives Démarrage d une nuvelle activité Prise de fnctin d un nuveau respnsable, arrivée de nuveaux prfessinnels Objectifs État des lieux de la préventin des risques liés aux pratiques prfessinnelles u à l rganisatin d une l activité Analyse des risques identifiés lrs de l état des lieux Principes Visite de terrain = bservatins sur site, entretiens avec les prfessinnels Étude dcumentaire des référentiels cncernant l activité du service Cmpilatin des dcuments qualité du service (prtcle, prcédure, etc.) 22

23 Visites de risques 2/2 Mdalités Grupe de travail Visite Participants : directin, respnsables de services, prfessinnels, gestinnaire de risques, ingénieurs qualité, etc. Définitin du thème et du prtcle de la visite Présentatin au service cncerné Organisatin et planificatin de la visite Cnceptin des utils de recueil des dnnées : grilles d entretien, d bservatin, de recherche dcumentaire Binôme de visiteurs Observatins, entretiens, analyse dcumentaires Analyse des dnnées cllectées Rapprt de visite Synthèse des pints frts, des pints à amélirer Hiérarchisatin des actins à entreprendre Définitin de l échéancier et des respnsables des actins Réajustement du plan d améliratin 23

24 Analyse de scénari 1/2 Évaluatin du niveau de maîtrise d un risque dans un temps curt, de façn cllégiale et participative à partir d un événement survenu dans un autre service (service clinique, plateaux techniques, etc.) Cntextes pssibles Événement indésirable grave survenu dans un autre service u établissement et accueillant des patients expsés au même risque Objectifs Exemple : brûlures causées par un défibrillateur utilisé au blc pératire Prise de cnscience de l existence d un risque identifié Identificatin des vulnérabilités (défaut d rganisatin, de prcédures) Analyse des barrières mises en place et de leurs caractère pératinnel Cmpréhensin des difficultés et freins rencntrés dans la mise en œuvre des bnnes pratiques Principes Réunin pluri-prfessinnelle avec un animateur Étude du scénari à partir des faits expsés «Brainstrming» cllectif 24

25 Analyse de scénari 2/2 Mdalités Réunin cllective 1 animateur frmé à la gestin des risques Participants en nmbre limité : respnsables médicaux nn médicaux et prfessinnels du service Présentatin du cas et analyse de l événement survenu «ailleurs» Les faits Recherche des défaillances Recherche des barrières en place Quelles autres défenses auraient permis d éviter l événement? Analyse des vulnérabilités et mesures barrières du service «ici» Prbabilité de survenue d u même scénari? Défenses dispnibles face à ce type d événements? Vulnérabilités existantes? Que faire pur qu un tel événement ne se prduise pas dans ntre service? Discussins des actins d améliratin à mettre en œuvre Retur d infrmatin à l ensemble des persnnels du service Rapprt écrit, réunin de présentatin de la démarche 25

26 Analyse de prcessus et cartgraphie des risques 1/2 Descriptin cmplète d un prcessus asscié à l identificatin et l analyse des pints critiques dans la perspective de prpser des actins d améliratin Analyse des mdes de défaillance et de leurs effets (AMDE) Analyse des mdes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) Cntextes pssibles Pratiques nn cnfrmes aux référentiels existants u à la réglementatin Impact cnstaté sur la prise en charge des patients (retard, reprt d activité, annulatin d un acte médical, etc.) Objectifs Identifier les pints critiques et les défaillances lrs d un prcessus Identifier les myens de préventin des risques identifiés Principes Réunin pluri-prfessinnelle avec un animateur Étude dcumentaire des référentiels cncernant l activité du service Analyse cllective des pints critiques («brainstrming») 26

27 AMDEC : exemple de supprt 27

28 Analyse de prcessus et cartgraphie des risques 2/2 Mdalités Descriptin cmplet du prcessus Déterminatin des causes, mdes de défaillance Brainstrming «remue-méninges» Méthde des 5 M Ctatin des risques seln 3 échelles Fréquence, gravité, détectabilité Déterminatin de la criticité Ci = F X G X D Matrices décisinnelles seln les échelles de criticité Classificatin des catégries de causes Pédaggiques, rganisatinnelles, prfessinnelles, scilgiques Prpsitin d un plan de maîtrise des risques Réévaluatin du niveau de criticité après actins crrectives Mdes de défaillance de niveau 3 u inacceptable 28

29 Gestin des risques assciés aux sins Méthdes d analyse de risques a psteriri

30 Apprches a psteriri 1/2 Démarche réactive mise en œuvre après la survenue d un EI grave avéré u d un événement prteur de risque pur prévenir sa récidive Objectifs Analyse des événements signalés Identifier les causes apparentes, latentes u racines Identificatin des mesures crrectives Opprtunité, efficacité, faisabilité Évaluatin des mesures crrectives Principes Recnstitutin chrnlgique des faits sans jugement de valeur u interprétatin Recueil détaillé des faits : la patient, le service, les persnnels, le cntexte, l rganisatin, etc. 2 utils clés Méthde ALARM =identificatin des facteurs cntributifs Arbre des causes = hiérarchisatin des causes 30

31 Apprches a psteriri 2/2 Mdalités Descriptin chrnlgique des faits Descriptin détaillée Identificatin des causes Actes u situatins nn cnfrmes qui nt participé à la survenue de l événement En référence à la réglementatin et aux bnnes pratiques prfessinnelles Analyse des défauts de sins Classificatin de facteurs cntributifs Liés au patient, aux tâches, aux prfessinnels, à l équipe, à l envirnnement et cnditin de travail, à l rganisatin, au cntexte institutinnel Représentatin graphique Méthde ALARM u «frmage suisse» Diagramme d Ishikawa u «arrête de pissn» 31

32 Méthde ALARM Assciatin f Litigatin And Risk Management Cntexte institutinnel Facteurs qui influencent la pratique clinique Réalisatin des sins Barrières Défenses Organisatin Culture qualité Institutin Organisatin Envirnnement travail Facteurs liés aux tâches Prblème de dispensatin des sins Erreurs Incident Ressurces Facteurs d équipe Facteurs individuels Dérives Facteurs liés au patient Cnditins Facteurs Causes latentes cntributifs immédiates Facteurs systémiques (85%) Facteurs individuels (15%) D après James Reasn 32

33 Méthde ALARM : exemple de représentatin graphique transfusinnel Surce : Sciété Française d Anesthésie Réanimatin 33

34 Surce : Haute Autrité de Santé 34

35 Glssaire ALARM = assciatin f litigatin and risk management AMDEC = analyse des mdes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité ANAES = agence natinale d accréditatin et d évaluatin en santé EI = événement indésirable EIAS = événement indésirable asscié aux sins ES = établissement de santé GDR = gestin des risques HACCP = hazard analysis cntrl critical pint (identificatin des risques pur la maîtrise des pints critiques) HAS = Haute Autrité de Santé HPST = (li) hôpital, patients, santé et territires RMM = revue de mrbidité-mrtalité REX = retur d expérience 35

36 Définitins Gestin des risques Effrt rganisé visant à réduire les risques qui purraient cmprmettre la réalisatin des missins et bjectifs d une rganisatin Risque Danger éventuel plus u mins prévisible (Le Rbert) Événement imprévu dnt la survenue peut avir des cnséquences dmmageables Manifestatin du danger = signes bservables Causes = facteurs explicatifs Cnséquence = dmmage éventuel Risque asscié aux sins Prbabilité d être expsé de façn plus u mins accidentelle (danger) à un événement indésirable lié à un traitement, un sin u une prcédure médicchirurgicale diagnstique, thérapeutique u préventive Événement prteur de risque («presque accident») Événement n ayant pas engendré de cnséquences grave pur le patient, dnt l analyse méthdique favrisera la cmpréhensin des causes de survenue, mais aussi celles des mdalités de récupératin ayant permis à temps sa détectin et sn traitement Événement indésirable asscié aux sins Tut incident préjudiciable à un patient hspitalisé survenu lrs de la réalisatin d un acte de préventin, d une investigatin u d un traitement (Décret n du 12 nvembre 2010) 36

37 Références La gestin du risque infectieux dans un établissement de santé, une démarche cllective au service du patient, guide pratique, CCLIN Ouest, juin 2014 Mettre en œuvre la gestin des risques assciés aux sins en établissement de santé, HAS, mars 2012 Qualité et sécurité du traitement manuel des endscpes suples nn autclavables en établissements de sins, prtcle de visite de risque, CCLIN Sud Ouest, aût 2010 LOUISOT Jean-Paul, 100 questins pur cmprendre et agir : gestin des risques, AFNOR Éditins, 2010 Risques infectieux et préventin : perceptin, représentatins, attitudes et pratiques des Français, InVS, nvembre 2008 Panrama du risque médical des établissements de santé, Sciété Hspitalière d Assurances et Mutuelles, 2007 Kuabenan Dng Rémi et al., Psychlgie du risque : identifier, évaluer, prévenir, éditins De Beck, 2007 Principes méthdlgiques pur la gestin des risques dans les établissements de santé, ANAES,

38 Internet Assciatin Française des Gestinnaires de Risques Sanitaires Cmité de Crdinatin de l Évaluatin Clinique de la Qualité en Aquitaine Haute Autrité de Santé Revue risques et qualité 38