DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION CQP ANIMATEUR DE LOISIR SPORTIF Cmité Territrial EPMM «Sprts pur Tus» Nrd Pas de Calais «Hauts-de-France» Maisn Réginale des Sprts 367 rue Jules Guesde epmm.hauts-de-france@range.fr N Siret Cde NAF 9499Z Page 1

2 DOSSIER D'INSCRIPTION FORMATION CQP ALS Optin : Activités Gymniques d'entretien et d'expressin (AGEE) Optin : Jeux Sprtifs Jeux d'oppsitin (JSJO) Optin : Activités de Randnnée de Prximité et d Orientatin (ARPO) Je sussigné (e) NOM :.. PRENOM :. Sllicite mn inscriptin à la frmatin CQP ALS sessin 2012/2013 en week-end en semaine Signature: Cmité Territrial EPMM «Sprts pur Tus» Nrd Pas de Calais «Hauts-de-France» Maisn Réginale des Sprts 367 rue Jules Guesde epmm.hauts-de-france@range.fr N Siret Cde NAF 9499Z Page 2

3 Pht Nm Prénm : Adresse : Cde Pstal : Ville : Téléphne : Téléphne mbile : Date de naissance : Lieu de naissance : Département : Situatin prfessinnelle : Cmité d appartenance : Club d appartenance N de licence E.P.M.M. : Cmité Territrial EPMM «Sprts pur Tus» Nrd Pas de Calais «Hauts-de-France» Maisn Réginale des Sprts 367 rue Jules Guesde epmm.hauts-de-france@range.fr N Siret Cde NAF 9499Z Page 3

4 EXPERIENCES PRATIQUES ET D'ANIMATION DANS L'ACTIVITE CHOISIE Pré requis général à l'entrée en frmatin : Pur accéder à la frmatin vus devez présenter, au plus tard au début de la frmatin, les pièces suivantes : - Certificat médical de nn cntre indicatin à la pratique sprtive datant de mins de 3 mis - PSC1 (Préventin Securs Civiques de niveau 1) u tut autre diplôme recnnu équivalent par le ministère de l intérieur, à furnir en début de frmatin. - Attestatin de pratique sprtive de lisir u de perfrmance (minimum 140 heures dans les 3 dernières années) Vus devez également réussir les tests de sélectin. NIVEAUX REQUIS : - Activités gymniques d'entretien et d'expressin: pratique régulière d'activités gymniques au sein d'un club u d'un établissement cmmercial et, u, participatin ccasinnelle à l'animatin de séances au bénéfice d'un public EPMM Sprts Pur Tus. - Activités de randnnées de prximité et d'rientatin : pratique de la randnnée de façn régulière en utilisant cartes et bussles. - Jeux sprtifs et jeux d'ppsitin : maîtrise d'un éventail imprtant de techniques et capacité d adaptatin des répnses mtrices aux situatins prpsées. Pur les jeux d'ppsitin ; être capable d évluer en mntrant des qualités de suplesse, de crdinatin, de fluidité et de détente dans l actin. Précisez la discipline cncernée et décrivez succinctement vs expériences (durée de l'expérience, pints particuliers, structure d'accueil, ) : Cmité Territrial EPMM «Sprts pur Tus» Nrd Pas de Calais «Hauts-de-France» Maisn Réginale des Sprts 367 rue Jules Guesde epmm.hauts-de-france@range.fr N Siret Cde NAF 9499Z Page 4

5 CONNAISSANCE DU MOUVEMENT SPORTIF Dites en quelques lignes ce que vus cnnaissez du fnctinnement et de l'rganisatin du muvement sprtif français et en particulier de la Fédératin Française EPMM Sprts Pur Tus. EXPERIENCES D'ANIMATION Décrivez vs expériences dans chaque dmaine Animatin sprtive Lisirs sprtif : Milieu prfessinnel : Cmité Territrial EPMM «Sprts pur Tus» Nrd Pas de Calais «Hauts-de-France» Maisn Réginale des Sprts 367 rue Jules Guesde epmm.hauts-de-france@range.fr N Siret Cde NAF 9499Z Page 5

6 Milieu sclaire u péri sclaire : Expériences persnnelles (éducatin, garde d'enfants, rganisatin de stages ) PARCOURS PERSONNEL Décrivez vs expériences dans chaque dmaine SCOLAIRE : PROFESSIONNEL : AUTRES : Cmité Territrial EPMM «Sprts pur Tus» Nrd Pas de Calais «Hauts-de-France» Maisn Réginale des Sprts 367 rue Jules Guesde epmm.hauts-de-france@range.fr N Siret Cde NAF 9499Z Page 6

7 SPORTS PRATIQUES ALTERNANCE ET TUTORAT A remplir si vus cnnaissez vs futurs lieux de stage et tuteur(s) Club d'accueil envisagé : (préciser le nm et l'adresse) Tuteur(s) envisagé(s) : (préciser nm(s) et diplôme(s)) Cchez la (les) famille(s) activité(s) du CQPALS visée(s) : - Activités gymniques d'entretien et d'expressin : Cardi Renfrcement musculaire stretching gymnastique duce activités d'expressin - Jeux sprtifs et jeux d'ppsitin : Speed-ball jeux divers (indiaca, flag ft-ball, ultimate, jeux de raquettes ) activités d ppsitin. - Activités de randnnées et d'rientatin : Randnnée pédestre Vél (rute, VTC u VTT) - Orientatin - Autres (précisez) : Cmité Territrial EPMM «Sprts pur Tus» Nrd Pas de Calais «Hauts-de-France» Maisn Réginale des Sprts 367 rue Jules Guesde epmm.hauts-de-france@range.fr N Siret Cde NAF 9499Z Page 7

8 MOTIVATIONS Expliquez ce qui vus cnduit à entamer une frmatin d'animateur de Lisir Sprtif à la F.F.E.P.M.M. Sprts pur Tus Cmité Territrial EPMM «Sprts pur Tus» Nrd Pas de Calais «Hauts-de-France» Maisn Réginale des Sprts 367 rue Jules Guesde epmm.hauts-de-france@range.fr N Siret Cde NAF 9499Z Page 8

9 AUTO EVALUATION Pur chaque cmpétence, indiquez de 1 à 4, le niveau que vus pensez avir déjà acquis en vus référent à la famille d'activités dans laquelle vus suhaitez vus frmer. 1 Pas de cmpétences 2 Esquisses de cmpétences grâce à la pratique persnnelle 3 Cmpétences dévelppés dans le cadre d'expériences de pratique et d'encadrement. 4 Cmpétences acquises grâce à des expériences en cmplète respnsabilité COMPETENCES Prendre en cmpte les caractéristiques des publics Participer au fnctinnement de la structure Élabrer un prjet d'actin d'animatin Préparer une actin d'animatin Assurer la sécurité des pratiquants et des tiers Réaliser l'actin d'animatin Mbiliser les cnnaissances nécessaires à la cnduite de l'actin d'animatin Maîtriser les utils et techniques de l'activité Cmité Territrial EPMM «Sprts pur Tus» Nrd Pas de Calais «Hauts-de-France» Maisn Réginale des Sprts 367 rue Jules Guesde epmm.hauts-de-france@range.fr N Siret Cde NAF 9499Z Page 9

10 FINANCEMENT DE LA FORMATION Prise en charge de la frmatin : Organisme cllecteur Autres (ANPE, Cnseil Réginal) Emplyeur Fnds prpres Recherche de financement en curs PRIX : eurs par UC et sans hébergement eurs par UC avec hébergement eurs par UC si c'est un rganisme de frmatin qui prend en charge la frmatin BESOINS EN HEBERGEMENT UC1 : Oui Nn UC2 : Oui Nn UC3 : Oui Nn Fait à le Signature : Cmité Territrial EPMM «Sprts pur Tus» Nrd Pas de Calais «Hauts-de-France» Maisn Réginale des Sprts 367 rue Jules Guesde epmm.hauts-de-france@range.fr N Siret Cde NAF 9499Z Page 10

11 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER (tut dssier incmplet ne sera pas pris en cmpte) le dssier d'inscriptin cmplété un certificat médical de mins de 3 mis de nn-cntre-indicatin à l'enseignement et l'encadrement des APS une attestatin de pratique d'activité physique et sprtive en rapprt avec l'ptin chisie, égale au mins à 140h dans les 3 dernières années précédent l'inscriptin en frmatin une attestatin de frmatin aux premiers securs (A.F.P.S u PCS1) une phtcpie de l'attestatin lisible sit de la carte natinale d'identité en curs de validité (rect-vers), sit du passeprt en curs de validité, sit du livret de famille, sit de l'extrait de l'acte de naissance une phtcpie du u des diplômes sprtifs 2 phts d'identité récentes (ne pas agrafer) La licence cadre technique EPMM d un mntant de 33,50 (avec abnnement à la revue fédérale) u 23,50 (sans l abnnement). LES FORMATIONS AURONT LIEU AUX DATES SUIVANTES : Frmatin en semaine (AGEE) UC 1 Du lundi 29 ctbre 2012 au vendredi 2 nvembre 2012 Sangatte UC 2 Du lundi 18 février au vendredi 22 février 2013 Gravelines UC 3 Du lundi 15 avril au vendredi 19 avril 2013 Wattignies. Frmatin en week-end (AGEE ARPO JSJO) UC 1 26, 27 janvier, 2, 3 et 9 février 2013 Sangatte UC 2 16, 17, 23, 24 mars et 6 avril 2013 Gravelines UC 3 4, 5, 25, 26 mai et 1 er juin 2013 Gravelines. La frmatin se dérule sur 105 heures en centre de frmatin et 50 heures en alternance suivie par un tuteur. Le dssier cmplet est à renvyer au Cmité Territrial EPMM «Sprt pur Tus» à l adresse ci-dessus. Cmité Territrial EPMM «Sprts pur Tus» Nrd Pas de Calais «Hauts-de-France» Maisn Réginale des Sprts 367 rue Jules Guesde epmm.hauts-de-france@range.fr N Siret Cde NAF 9499Z Page 11