Organisation et sécurisation du circuit du médicament Approfondissement

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1 Organisatin et sécurisatin du circuit du médicament Apprfndissement Rapprt final juillet 2008 Hervé LABORIE, Sébastien WOYNAR, Chargés de prjet MeaH 50, rue du fauburg St Antine Paris Tél. : Fax

2 SOMMAIRE 1. Intrductin Organisatin et sécurisatin du circuit du médicament : un enjeu recnnu cmme priritaire, une apprche cmplexe Les ptins de sécurisatin retenues par la MeaH Chantier apprfndissement : diagnstic et plan d actin Diagnstic Les structures : L activité Les ressurces Cnstats du chantier Les patients et l infrmatin La prescriptin La dispensatin, la distributin et la gestin des stcks dans l unité La préparatin des dses à administrer et l enregistrement de l administratin Le piltage, le management et la qualité Les actins et résultats de la plitique de sécurisatin a priri Opératins de piltage glbal Tableau de brd de piltage d un pôle Tableau de brd de la PUI et nuvelle guvernance Outils de vigilance vis-à-vis de ppulatin à risques spécifiques Améliratin de la prise en charge thérapeutique des patients ayant des trubles de déglutitin au pôle gériatrique H Amélirer la prise en charge des patients algiques à H Aide à la prescriptin Suivi des relais IV per s...16 H Applicatin de cet util sur le site H Optimisatin des pslgies chez les patients âgées en insuffisance rénale chrnique IRC Outils d aide au persnnel paramédical Aide à la sécurisatin des substitutins, service de médecine interne H Assurer une autévaluatin régulière des cnnaissances des signants sur la thérapeutique Sécuriser la gestin de stck dans les services cliniques La sécurisatin a psteriri Intrductin au retur d expérience La démarche méthdlgique Mise en œuvre et résultats des CREX Les principaux enseignements du chantier Cnclusin et perspectives , rue du fauburg St Antine Paris Tél. : Fax

3 1. Intrductin 1.1. Organisatin et sécurisatin du circuit du médicament : un enjeu recnnu cmme priritaire,.. De recmmandatins en réglementatins, l améliratin de la sécurité du circuit du médicament dans les établissements de santé est cnsidérée aujurd hui cmme une pririté : Au niveau natinal : - décret du 24 aût 2005 prtant sur un cntrat de bn usage, - fréquence élevée des recmmandatins de l HAS prtant sur l améliratin d une u plusieurs étapes du circuit dans les établissements visités, Au niveau eurpéen : - recmmandatin Rec (2006)7 du Cnseil de l Eurpe («Gestin de la sécurité des patients et de la préventin des événements indésirables dans les sins de santé»). Au niveau internatinal : - cnférence de l Organisatin Mndiale de la Santé du 24 septembre 2007 («intensifier la recherche pur amélirer la sécurité des patients»). Cette nuvelle imprtance dnnée à la sécurisatin du circuit se cmprend d autant mieux à la lumière de l étude la plus 1 récente et la plus ample prtant sur la sécurité du circuit du médicament : celle de l ENEIS. Elle prte sur séjurs et jurnées d hspitalisatins bservées dans 292 unités. Extraplée à la ppulatin française sur les dnnées d hspitalisatin de 2002, cette étude estime le risque lié au médicament à : 71 à EIG/an (Evénements Indésirables Graves), dnt 26 à évitables. Pur réduire ces événements graves évitables, mais aussi ceux dnt la gravité est plus faible, un des premiers enjeux cnsiste à mbiliser et faire s engager l ensemble des prfessinnels de l hôpital.... une apprche cmplexe. Cette améliratin, bien qu évidemment suhaitée par tus, est freinée par deux bstacles majeurs : d une part, la faible acceptabilité de la ntin d erreur u d incidents dans les milieux médicaux et signants en France cmme dans d autres pays latins. Cela se traduit en particulier par une sus ntificatin des accidents survenus, et dnc de leur analyse. Le risque lié au circuit du médicament est à la fis mal évalué et trp rarement perçu cmme devant être partagé par l ensemble des acteurs du circuit, d autre part, la cmplexité du macr prcessus que cnstitue ce circuit (jalnné d une cinquantaine d étapes). En l absence de standardisatin du circuit du médicament, cette cmplexité se manifeste d un établissement et/u d un service à l autre par une frte hétérgénéité, tant structurelle qu rganisatinnelle. Le cntrat de bn usage (décret du 24 aût 2005) a été institué en répnse à la très grande hétérgénéité d'rganisatin des pharmacies hspitalières. Il est cnclu pur une durée de tris à cinq ans entre le directeur de l'arh et le représentant légal de l'établissement après avis cnfrme de la Cmmissin Médicale d Etablissement (CME). L hétérgénéité du circuit prte à la fis sur les flux physiques et les flux d infrmatins. Ainsi, la taille et l éventail des différentes missins des établissements (sins de curt, myen u lng séjur, cancérlgie, psychiatrie et gériatrie) créant des cntraintes spécifiques, rientent les chix lgistiques et rganisatinnels. La cnfiguratin des lcaux d'hspitalisatin, mnsites u multisites, la nature et la qualité des liaisns hrizntales et verticales, le nmbre et la variété des mbiliers de stckage et de transprt des médicaments vers les unités de sins participent aussi à cette hétérgénéité. Cmme nus l avns bservé lrs du premier chantier MeaH (cf rapprt en ligne sur le site de la MeaH le stckage des médicaments s effectue dans des armires fixes u mbiles, sécurisées u nn, avec u sans dtatin qualitative et/u quantitative, chaque mdalité de stckage présentant des risques d erreurs spécifiques. De plus au niveau rganisatinnel chacun de ces chix cnditinne la nature et la fréquence des échanges de prduits et d infrmatins entre préparateurs et IDE. On bserve cette même variabilité au niveau des pratiques et supprts de prescriptin, des pratiques et supprts de préparatin des dses à administrer, des charits de sins, des autmates de dispensatin, des lgiciels de prescriptin, des prcédures, de la situatin en termes d inscriptin dans les démarches qualité En bref, la sécurisatin s avère frtement liée au cntexte lcal. 1 Etude natinale sur les événements indésirables graves liés aux sins, Dcteur Philippe MICHEL et cllabrateurs, N 60-juin 2006 DRESS 1

4 1.2. Les ptins de sécurisatin retenues par la MeaH Dès le premier chantier pilte engagé en 2004 avec le cncurs de neuf établissements, le périmètre sélectinné par la MeaH se limitait aux seuls médicaments et à l rganisatin, sans prendre en cnsidératin ni les investissements en infrmatisatin u en autmatisatin, ni les dispsitifs médicaux u les activités de stérilisatin. Il s agissait de réduire le champ d interventin et de privilégier les facteurs humains et rganisatinnels. Le premier chantier dnt les rapprts intermédiaire et final snt dispnibles sur le site Internet de la MeaH ( a décrit les circuits et caractérisé la maturité des rganisatins. Huit fnctins principales regrupées en deux agrégats décrivaient l activité des pharmacies hspitalières : le premier agrégat baptisé «supply chain management» réunissait les fnctins d apprvisinnement, de lgistique interne, d administratin (gestin des marchés, des furnisseurs ), le deuxième agrégat regrupait les fnctins crrespndant aux actes pharmaceutiques à valeur ajutée élevée (prductin et cntrôle, analyse et interventin). Une crrélatin significative entre maturité rganisatinnelle et prductivité des pharmacies hspitalières a pu être mntrée. Lrs de la mise en œuvre des plans d actins, le grupe de travail a précnisé la recherche de gains de prductivité sur la «supply chain» pur les réinvestir dans les activités à «plus frte valeur ajutée» du deuxième agrégat. Ces actins nt ainsi pur but de sécuriser le circuit du médicament à la fis directement et indirectement. Le deuxième chantier pilte, dit «d apprfndissement», dnt nus présentns ici le rapprt final, a débuté en avril 2006 avec huit établissements. Il a mis l accent sur la sécurisatin du circuit du médicament priritairement dans les unités de sins u les pôles. En effet, cmme en témigne la littérature sur ce thème, la majrité des erreurs médicamenteuses snt cmmises lrs des étapes de prescriptin et d administratin, c'est-à-dire dans les unités de sins à prximité des patients. Ce deuxième chantier privilégie la dimensin managériale et humaine du circuit (crdinatin, cpératin, interfaces, piltage), laissant à d autres institutins u instances le sin d explrer et/u recmmander les investissements matériel et infrmatique. La MeaH a retenu par cmmdité deux mdes de sécurisatin cmplémentaires : Une sécurisatin practive (a priri, dite de cnceptin) Elle cnsiste : à sécuriser les flux physiques et d infrmatins dans les unités de sins, par exemple au niveau du stckage, de la préparatin des dses, de la substitutin des médicaments, de l administratin et de la traçabilité des prduits ; à accrître la vigilance par des utils spécifiques, par exemple pur les mlécules à marge thérapeutique étrite, u pur les prescriptins destinées aux patients les plus vulnérables (insuffisants rénaux, persnnes âgées, enfants, patients en réanimatin ). Une sécurisatin réactive (a psteriri, dite de crrectin) Inspirée des pratiques de l aérnautique et du nucléaire, elle met en place dans les unités de sins des returs d expérience entre prfessinnels, appelés CREX (Cmité de Retur d Expérience). Elle sensibilise les prfessinnels à la distinctin entre «faute» et «erreur». Ils apprennent ensuite à recenser les erreurs cmprenant sit des accidents et des incidents sit de simples signaux précurseurs, l bjectif pursuivi étant la réductin des «erreurs évitables» par la mise en place d actins crrectrices u préventives. Les CREX cherchent à transcender tut clivage catégriel pur le bénéfice du patient. Ces deux apprches de sécurisatin a priri et a psteriri distinctes et cmplémentaires rejignent la définitin que dnne l HAS de la résilience dans sn manuel : «Principes méthdlgiques pur la gestin des risques en établissement de santé», Janvier «Résilience : aptitude d'une rganisatin à résister aux situatins présentant des dangers avec un minimum de dmmages. La résilience d'un système, au sens technique, humain, et rganisatinnel, se cnstruit en 2 temps : - lrs de la cnceptin, en cherchant à dévelpper un système sûr, résistant aux événements imprévus, purvu de défenses efficaces ; - lrs de la vie du système, en analysant les incidents, leur gestin par les acteurs et le cmprtement des défenses, afin d'identifier aussi bien les fragilités que les ressurces qui nt permis de les gérer au mieux et de tirer les leçns de cette analyse». 2

5 Chantier apprfndissement : diagnstic et plan d actin Les interventins du chantier d apprfndissement nt pursuivi un duble bjectif : Accmpagner les prfessinnels sur un plan pératinnel se traduisant par l améliratin de la sécurité seln une démarche practive : mise en place d utils de suivi, de piltage, de sécurisatin lrs de la prise en charge thérapeutique, Dévelpper l acceptabilité de parler d erreur, pur essayer d identifier une série d actins pératinnelles sécurisant le circuit, ayant dnc du «sens» pur tutes les catégries prfessinnelles impliquées de près u de lin dans l usage du médicament à l hôpital : mise en place et suivi des CREX Diagnstic L interventin de la MeaH a cuvert la péride d avril 2006 à janvier Huit nuveaux sites présentés ci-dessus nt participé à ce deuxième chantier accmpagnés par les cnsultants Vectr Services et Air France Cnsulting. Les rapprts d évaluatin de fin de chantier, validés par les équipes prjets de chacun des établissements, nt servi de base au présent rapprt final. Nus rappelns ci-dessus quelques éléments relatifs aux structures, à l activité et aux ressurces humaines des 8 établissements (pur plus de détails sur le diagnstic et le plan d actins, se reprter au rapprt intermédiaire dispnible sur le site : Les structures : H 10 H 11 H 12 H 13 H 14 H 15 H 16 H 17 Statut juridique Public Privé PSPH Public Public Public PSPH Public Ttal lits et places dnt lits MCO Prprtin lits MCO 20% 68% 81% 64% 72% 29% 91% 66% dnt places

6 D un pint de vue lgistique le tableau ci-après dnne un aperçu des défis à relever. Les flux physiques et d infrmatins se ralentissent très sensiblement pur les activités nn MCO (psychiatrie, myen séjur, persnnes âgées). Ceci favrise à la fis l individualisatin de la lgistique (dispensatin nminative, ) et l infrmatisatin des étapes. H 10 H 11 H 12 H 13 H 14 H 15 H 16 H 17 Nbre de sites Unités clientes Nbre de références au livret thérapeutique Lignes Délivrées/an L activité H 10 H 11 H 12 H 13 H 14 H 15 H 16 H 17 Nbre de jurnées Nbre d'entrées DMS 5,34 4,56 5,97 4,44 4,04 4,83 6,43 4,5 Nb GHM cuvrant 80% des séjurs Nb ttal de GHM Budget médicaments Le nmbre de jurnées varie de 1 à 17 et le budget de 1 à 40 ce qui traduit bien la diversité et la représentativité de ntre échantilln. Plus le vlume des séjurs augmente et l activité varie (en nature, en GHM..), plus les besins en expertise pharmaceutique augmentent Les ressurces H 10 H 11 H 12 H 13 H 14 H 15 H 16 H 17 Nbre de Prescripteurs (différents) Nbre d'ide : ETP (256) (399) Nbre de pharmaciens : ETP 1,09 0,8 3 8,8 22,8 5,6 2,5 3 Nbre internes en pharmacie: ETP Nbre externes en pharmacie : ETP 0 0 0, Nbre préparateurs : ETP 2,39 0,8 8 15, ,8 6 11,1 Ratis Prescripteurs / Pharmaciens+Internes Préparateurs / Pharmaciens+Internes ,2 1,0 2,0 0,9 1,1 2,1 1,3 2,2 IDE / préparateurs

7 Ces ratis sulignent la grande variété des ressurces et la difficulté prbable des pharmacies à juer partut leur duble rôle lgistique et cnseil. Tutefis, n ne peut cnclure sur leur validité faute d indicateurs du niveau de sécurisatin, de mesure des erreurs médicamenteuses et des événements indésirables Cnstats du chantier Une cmparaisn basée sur quelques indicateurs de prductin et de qualité figure dans le rapprt intermédiaire. Elle s inspire des indicateurs SFPC (première versin). Nus allns résumer les principaux cnstats des premières phases de ce chantier avant d évquer les actins retenues et leur évaluatin Les patients et l infrmatin Les défauts d infrmatin relatifs aux patients snt régulièrement à l rigine d accidents plus u mins graves. Les traitements persnnels des patients, avant l épisde d hspitalisatin, cnsmment du temps pur être bien identifiés et pris en cmpte. La capacité des patients à gérer leur traitement de façn autnme est absente u mal définie. L état des patients présentant une difficulté à l absrptin per s et nécessitant une mdificatin de la frme galénique (bryage, mélange ) n est pas tujurs bien dcumenté malgré une prprtin significative, en particulier en gériatrie et en pneumlgie. Les médicaments puvant faire l bjet de bryage ne snt pas tujurs cnnus des IDE. Les relais de traitement per s snt suvent tardifs. Enfin, l éducatin thérapeutique des patients est insuffisante, alrs que l n cnnaît la prprtin significative des hspitalisatins cnsécutives à des événements indésirables graves médicamenteux survenus en ambulatire La prescriptin L infrmatisatin de la prescriptin prgresse mais se limite encre à quelques services piltes et, cmme l existence de supprts papiers mixtes prescriptin-administratin reste limitée, les retranscriptins persistent. Pur les supprts papier, ce retard semble prvenir des cntraintes d élabratin (équipe pluridisciplinaire, versins successives à tester, ). Les supprts de prescriptin utilisés dans les services snt hétérgènes. Cette variabilité du traitement des infrmatins entre services d un même établissement peut créer deux risques supplémentaires : d une part au curs des mutatins entre services une discntinuité de l infrmatin relative au patient et à sn traitement («prblématique de la récnciliatin»), d autre part des cnfusins par le persnnel paramédical amené à travailler dans plusieurs unités de sins différentes. L arrivée des génériques et les incitatins à prescrire en DCI plutôt qu en nm de spécialité multiplient les dénminatins et les risques de cnfusin. Les IDE emplient de manière fficieuse des tables de crrespndance manuscrites en guise d aide mémire mais celles-ci ne snt ni actualisées, ni validées. Or près de 10 à 20% des médicaments prescrits ne snt pas au livret thérapeutique et les équivalences recherchées par les IDE et la PUI ne snt pas, faute de temps, systématiquement sumises au prescripteur La dispensatin, la distributin et la gestin des stcks dans l unité En dehrs de certaines mlécules à réglementatin spécifique : chimithérapies, antibitiques ciblés, médicaments dérivés du sang, l analyse pharmaceutique des prescriptins se met lentement en place. L accès à l ensemble des prescriptins des patients, à leurs résultats d analyse bilgique u à l ensemble de leur dssier médical n est pas systématiquement assuré. La délivrance nminative des lignes cmmandées par les unités de sins ne dépasse 50% que dans deux établissements sur huit. On bserve une tendance frte à augmenter la présence des préparateurs dans les unités de sins pur réapprvisinner les armires plein/vide, les armires sécurisées, La gestin des stcks, des cmmandes, des périmés est peu maîtrisée. La fréquence des cmmandes mal déterminée cnduit à deux dysfnctinnements : dépannages interservices, déplacements trp fréquents à la pharmacie. Les mdalités de rangement dans l armire de service, mal standardisées, aggravent les risques La préparatin des dses à administrer et l enregistrement de l administratin La préparatin des dses est répartie entre les équipes, et les IDE qui préparent ne snt pas nécessairement celles qui administrent. Les équipes paramédicales recurent fréquemment à des pls de remplacement u des intérimaires le jur, la nuit et lrs des vacances sclaires, quelquefis les plannings panachent les plus anciennes avec les ressurces pnctuelles. L encadrement des élèves infirmières est également fréquent. Tus ces muvements, sans que la cmpétence des persnnes sit en cause, snt à la surce d erreurs. La traçabilité de l administratin est absente dans près de 45% des services. Elle est très critique sur les dilutins des slutés. L administratin est rarement tracée en temps réel ; les IDE l enregistrent sit au préalable, sit ultérieurement, et les symbles marquant cette pératin sur les supprts dédiés snt tantôt unifrmes à l intérieur de l équipe, tantôt nn. 5

8 La frmatin des équipes paramédicales au risque iatrgène paraît très hétérgène et est rganisée tantôt par les industriels, tantôt par les PUI Le piltage, le management et la qualité Le rôle de la cmmissin du médicament et des dispsitifs médicaux stériles (COMEDIMS) est d assurer le piltage institutinnel du circuit du médicament. Seln l HAS, elle dit en fixer les bjectifs priritaires, dnt la préventin et la surveillance des événements indésirables évitables, susceptibles de survenir dans ce circuit. La COMEDIMS est également le lieu d élabratin du livret thérapeutique. Dans la pratique, cette instance peut difficilement assurer le prtage pératinnel des prjets d améliratin dans tutes les unités de sins et ne peut assumer seule l engagement de tus les prfessinnels impliqués dans le circuit. Les PUI snt suvent à l initiative des pératins de sécurisatin. Leur interventin privilégie le plus suvent la mise à dispsitin de myens (investissement infrmatique, équipement de stckage, prductin centralisée de cyttxiques, etc.). L impact sur la sécurité de ces actins est indéniable mais n ffre pas à l ensemble des prfessinnels la même pprtunité de s engager que des bjectifs de «diminutin des erreurs médicamenteuses» u «d excellence sur la prescriptin». Le piltage du circuit du médicament s appuie trp rarement sur des utils de gestin. Les prfessinnels snt sllicités pur des prjets ne s inscrivant pas suffisamment dans leur vécu qutidien. A l inverse, les EPP bservées dans ntre échantilln en lien avec la prescriptin d antibitiques et d anticagulants cnstituent un exemple de mbilisatin prfessinnelle indéniable. Si le rapprchement entre IDE et préparateurs se dévelppe à l ccasin de la sécurisatin pératinnelle du circuit, la créatin des pôles ffre l pprtunité, saisie par les plus grs établissements, de rapprcher les pharmaciens des cliniciens (nminatin de pharmaciens référents, dévelppement de l analyse de dssiers ). Dans les premières phases du chantier, le cabinet Vectr services a prpsé un util pur repérer les services à risques. Dans chaque établissement, des grupes de travail pluridisciplinaires nt chisi des facteurs de risque puvant être renseignés pur l ensemble des services de l établissement sur la base d infrmatins prduites en rutine par la DRH, le DIM, la DSI, la PUI, la Bilgie, (cf. rapprt intermédiaire Les critères de risques variaient d un établissement à l autre et en fnctin de l accessibilité des dnnées. Au-delà de ce classement des services à risques, c est avant tut le suci d engager les prfessinnels dans un prjet qui a guidé les chix des actins cncrètes et ciblées retenues. Après le rappel de ces actins, nus prcéderns à l évaluatin de leur mise en œuvre et aux enseignements à en tirer. 6

9 3. Les actins et résultats de la plitique de sécurisatin a priri Les nmbreuses actins sélectinnées par les équipes prjets nt été évaluées sur une grille de 5 critères : Critère nte / 4 Significatin du critère Faisabilité / 4 résultats atteignables dans les 12 mis Mesurabilité / 4 avec des prgrès matérialisables (cncrets, chiffrés) Efficacité attendue / 4 impact ptentiel de l actin sur le prblème visé Déplyabilité / 4 peut être industrialisé et cncerner d'autres sites Pérennité / 4 va perdurer après le départ de la MeaH Scre ttal / 20 Seules les actins les plus pertinentes seln ces critères nt été retenues dans le cadre du chantier MeaH, certaines actins dépendant d investissements matériels, suvent sur des plannings incmpatibles avec des résultats à curt terme, nt été laissées au sin des établissements. Les actins de sécurisatin retenues par les établissements snt les suivantes : Sécurisatin A priri A psteriri H 14 H 15 H 17 H 16 H 10 + H 11+ H 12 + H 13 Amélirer la prise en charge de la duleur Optimiser la pslgie chez les patients âgés en IRC Amélirer la prise en charge thérapeutique des patients ayant des trubles de la déglutitin Assurer une autévaluatin régulière des cnnaissances des signants sur la thérapeutique Sécuriser la gestin des stcks dans le service clinique Optimiser les relais IV/Per s Assurer le suivi des prescriptins de Tazcilline Pilter les actins de sécurisatin dans le pôle clinique grâce à un tableau de brd Sécuriser les substitutins Amélirer la traçabilité de l'administratin Assurer l'infrmatin bénéfice/risque et l'éducatin thérapeutique des patients Dter l'équipe pharmaceutique d'un tableau de brd de suivi de ses actins Cmité de retur d'expérience et actins crrectrices Plusieurs types d utils et d pératins de changement nt été cnçus et mis en pratique : utils de piltage glbal, utils de vigilance vis-à-vis d une ppulatin à risques spécifiques, utils d aide à la prescriptin, utils d aide et de sécurisatin pur le persnnel paramédical Opératins de piltage glbal Tableau de brd de piltage d un pôle Le crdinateur du pôle de gériatrie de H17, a créé, avec l appui du cnsultant MeaH, un tableau de brd des cnsmmatins de médicaments particulièrement intéressant. Il s agit d un util de suivi dynamique fnctinnant sus Excel, et utilisant une extractin de l util de gestin écnmique et financière du centre hspitalier. Le rythme chisi est le trimestre qui permet de lisser la différence entre quantité cmmandée (crrespndant au chiffre qui s inscrit dans le tableau) et quantité cnsmmée (celle qui intéresse vraiment le service de sins). Cette apprximatin n est pas valable dans le cas de mlécules peu prescrites. 7

10 L utilisateur du tableau de brd sélectinne dans un menu dérulant sit une sus-unité du pôle, sit le pôle dans sn ensemble, ainsi que le trimestre qui l intéresse : quantités et graphiques se mettent à jur autmatiquement et s affichent ainsi, réparties sur 5 pages : 1. Suivi sur 2 ans de la cnsmmatin médicamenteuse ttale, en UT (Unités Thérapeutiques) et en eurs avec l évlutin crrespndante (en vert si elle est favrable, en ruge dans le cas cntraire). Une attentin particulière est prtée aux médicaments du système nerveux central (SNC), classe thérapeutique la plus prescrite en gériatrie et cnnue pur augmenter les risques de cnfusin, vire de chute des patients. Sur la drite : le palmarès du dernier trimestre, c'est-à-dire les 10 prduits les plus prescrits, en UT et en eurs, avec leur évlutin par rapprt au trimestre précédent. 2. Suivi sur 2 ans de médicaments du Système nerveux. Le tableau de brd prpse de transfrmer les vlumes de cnsmmatin exprimés en UT en DDJ (dse définie jurnalière) grâce à une table de cnversin à définir par l utilisateur ; ceci évite les évlutins de cnsmmatin liées au remplacement d un prduit par un autre avec une pslgie différente. Cmme précédemment, les évlutins de cnsmmatin du trimestre snt surlignées si elles snt nettement favrables u défavrables. 8

11 3. Suivis assciés à des EPP u bjet d un suivi particulier du crdinateur de pôle : Prescriptins d Héparine : dans le cadre d un EPP en curs cncernant les différents mdes de calcul de clairance de la créatinine (frmule de Cckrft et frmule MDRD) le crdinateur du pôle a suhaité suivre les prescriptins respectives d héparine nn fractinnée et d héparine de bas pids mléculaire HBPM. (les HBPM snt actuellement cntre-indiquées en France, chez les patients dnt la clairance est inférieure à 30 ml/min en raisn de risques hémrragiques.) Dénutritin : le médecin chef de pôle a décidé de revir le prtcle de prise en charge de la dénutritin et de la préventin des escarres ; le Cetrnan, supplément prtidique figurant régulièrement dans le palmarès du trimestre (cf infra), devrait ne plus être prescrit en première intentin mais dans un prtcle glbal de prise en charge. Ostémalacie : le Stergyl fait partie de l arsenal thérapeutique permettant de prévenir l stéprse. 9

12 10 4. Suivis cmparatifs des cnsmmatins médicamenteuses entre les deux services cmparables de Lng Séjur LS1 et LS4 du pôle de gériatrie.

13 5. Suivis cmparatifs des cnsmmatins médicamenteuses entre les deux secteurs de SSR du Pôle Gériatrie. Le pôle Gériatrie de H17 est cnstitué de 4 secteurs cmparables deux à deux en activité et en pathlgies. Ceci renfrce l intérêt de l util en autrisant un «benchmarking» interne lequel a déjà mntré ses premiers effets par une hmgénéisatin de certaines pratiques. L ensemble de ce tableau de brd est utilisé par le crdinateur de pôle et par un nuveau pharmacien nmmé référent du pôle gériatrie pur amélirer la prise en charge thérapeutique des patients. Il asscie des dnnées de cnsmmatin à des évlutins cnsécutives au changement de stratégie de prescriptin. En ce sens, il est à la fis un util de maîtrise de la sécurité et des dépenses. le cntenu du tableau de brd va s enrichir dans la prchaine versin, en curs d élabratin, par d autres indicateurs issus d audits de pratiques : Suivi des bnnes pratiques de bryage. Nmbre de patients ayant des trubles de la déglutitin, Taux de traçabilité bilan de déglutitin, Taux de prescriptin d'eau gélifiée, Taux de prescriptin d'une frme ne nécessitant pas de bryage, Taux de bryages autrisés, Taux de substitutin des bryages interdits. Suivi des bnnes pratiques de prescriptin. Taux de prescriptins mentinnant le dsage pur les médicaments existant sus plusieurs dsages, Taux de prescriptins mentinnant la frme pur les médicaments existant sus frme simple et LP, Taux de prescriptin dans le livret thérapeutique. L infrmatisatin de la prescriptin à venir dans cet établissement cnslidera l analyse puisque les cnsmmatins sernt liées aux patients et nn plus estimées via le calcul en UT u en DDJ cmmandées pur l ensemble des patients. 11

14 Tableau de brd de la PUI et nuvelle guvernance Si la SFPC prpse une nuvelle versin d indicateurs de prductin et de qualité pur les pharmacies hspitalières, les pharmaciens eux-mêmes nt parfis des difficultés à cerner la répartitin de leur charge de travail. Or, la nuvelle guvernance et le décupage des hôpitaux en pôles cliniques peuvent cnduire à la réaffectatin de leur temps de travail. L établissement H15 a ainsi suhaité cnstruire un tableau de brd de l activité de ses pharmaciens avant d envisager une nuvelle répartitin de leurs tâches et dévelpper l activité de pharmacie clinique dans le cadre de la sécurisatin. Les pharmaciens de ce site nt relevé dans un tableau Excel leur empli du temps depuis mars dmaines + 1 dmaine d absence (OFF) nt été définis. Dans chaque dmaine, plusieurs activités nt été définies, 28 au ttal. A l aide de menus dérulants, chaque activité enregistrée est affectée à un pôle de l établissement. Divers intervalles de temps snt prpsés pur prendre en cmpte le temps cnsacré à une activité dnnée : 5 minutes, un quart d heures, une heure, etc Quique rebutante au début, la saisie de l activité est en fait très facile avec un peu de pratique et requiert envirn 10 minutes par persnne et par jur, réparties généralement en 2 séquences (fin de matinée et fin d après-midi) afin de garder à l esprit les tâches effectuées. Le temps pharmaceutique est cnsacré principalement aux dmaines suivants, classées par temps décrissant : pharmactechnie (20%), activité transversale (18%), délivrance (15%), système qualité (12%). L analyse des niveaux d activité par pôle mntre une certaine disparité entre pôles mais surtut la trp faible rientatin des pharmaciens sur des activités de pôles «cliniques» Un site sur 5, le CHL et la PUI réunis représentent à eux deux plus de 50% du temps pharmaceutique. A titre d exemple, snt affectées : à la PUI, la plupart des activités d achat/apprvisinnement, le management d équipe u la frmatin reçue par les pharmaciens au CHL, les participatins aux cmités u cmmissins, les frmatins u les cmmunicatins faites à l extérieur du site PSY (Psychiatrie), GMP (Gériatrie), UMT (Urgences), MED (Médecine), PME (Pôle Mère Enfant), HMC (hspitalisatin médicchirurgicale) 12

15 L analyse des activités par pôle mntre une grande disparité entre pôles et la frte prédminance du pôle HMC (hspitalisatin médicchirurgicale) dans l activité des pharmaciens puisqu il représente à lui tut seul autant que les 5 autres pôles cliniques réunis (PSY, UMT, MED, GMP, PME). Ce tableau de brd d activité des pharmaciens, très influencé par le décupage et le cntexte, n a de sens que pur un établissement dnné. De même l analyse fait apparaître de grandes disparités entre pharmaciens (tableau nn présenté). Le crisement des pôles et des activités par dmaine est représenté ci-dessus. Cette apprche qui se pursuit et se perfectinne peu à peu va permettre de mieux définir la stratégie à dévelpper pur gagner en efficience et en sécurité dans le cadre de la nuvelle guvernance. Les histgrammes snt utilisés pur les dnnées ù l'n suhaite vir une prgressin au fil des mis : Ci-cntre, le suivi de l activité de pharmacie clinique mais d autres paramètres cmme les thèmes d rganisatin qui psent prblème u les activités sus surveillance snt ainsi bservés au fil du temps et guident le piltage de la PUI. Les énergies dépensées peuvent se cncentrer sur les activités à frte valeur ajutée, et la PUI pssède désrmais des utils de cmmunicatin pur valriser ses prestatins auprès des pôles cliniques. Il est essentiel de valider le catalgue d activité mais surtut d assurer une hmgénéité d affectatin des activités aux différents pôles. Au début de l actin, avant explitatin de ces dnnées, un cntrôle de l exactitude des saisies est suhaitable mensuellement par le pharmacien chef de service. Celui-ci suhaite maintenir en rutine un relevé qutidien de l activité de l ensemble des pharmaciens de l équipe, ce qui n est pas encre le cas, avant de déplyer ce principe aux préparateurs qui snt très demandeurs. 13

16 3.2. Outils de vigilance vis-à-vis de ppulatin à risques spécifiques Améliratin de la prise en charge thérapeutique des patients ayant des trubles de déglutitin au pôle gériatrique H17 Prblématique : Dans ce pôle, au fil des séjurs de 18 à 36% des patients de l unité SSR2 peuvent présenter des trubles de déglutitin qui cnduisent les IDE à bryer les médicaments sus frmes sèches. Cette pératin ne fait pas l bjet d un enregistrement, n est pas systématiquement cmmuniquée aux prescripteurs et s effectue sans garantie sur sa faisabilité. Or les frmes sèches (cmprimés), ne snt pas tus cmpatibles avec le bryage : les principes actifs étant sit phtsensibles, sit très hygrscpiques, de même il n est pas recmmandé de bryer les frmes retard cntenues à l intérieur des gélules. En cas de nécessité, les principes actifs phtsensibles u hygrscpiques devraient nrmalement être bryés juste avant l administratin ce qui n était malheureusement pas le cas avant l interventin. De plus ces médicaments bryés snt mélangés à la nurriture risquant d altérer certains principes actifs. Objectifs : identifier les patients nécessitant un bryage des frmes sèches, identifier les médicaments cmpatibles avec cette pératin, rappeler les alternatives, frmer les IDE et les dter d infrmatins sur cette pratique, déplyer et pérenniser cette actin. Résultats : tut patient entrant subit un test de déglutitin, la faisabilité du bryage a généré des recherches bibligraphiques par des étudiants de 5AHU sans qui la ttalité de cette actin n aurait pu avir lieu. L absence de cntre-indicatin au bryage est passée de 50 à 97%. les médicaments bryés snt pris avec de l eau gélifiée et nn mélangés aux aliments, à l exceptin du Duphalac et du Mvicl. La prescriptin d eau gélifiée pur la prise de médicaments bryés est passée de 50 à 100%. Une revue hebdmadaire des cas litigieux est réalisée avec le prescripteur (tableau Excel dcumentant les nms prénms du patient, l identificatin du médicament, le résultat du test de déglutitin, la prescriptin u nn d eau gélifiée ) La traçabilité du bryage dans le classeur infirmier est passée de 25% à 100%, Les IDE dispsent désrmais de listes synthétiques d infrmatin. 14

17 L étiquetage des tirirs des armires mentinne la faisabilité du bryage, Pur pérenniser cette pératin, des revues hebdmadaires puis mensuelles snt rganisées, La prprtin de médicaments devant être bryés s est réduite suite au dévelppement de la prescriptin de frmes buvables équivalentes u de médicaments rdispersibles. Ce travail, certes très ciblé, a réslu un prblème récurrent et a ntamment bénéficié d une indispensable crdinatin pluridisciplinaire : IDE, médecin et pharmacien Amélirer la prise en charge des patients algiques à H15 A l intérieur du pôle gériatrique de H15, les prfils de cnsmmatin de mrphiniques diffèrent seln les services. Ainsi, le nmbre d unités thérapeutiques de mrphiniques cnsmmées en 2005 et rapprtées à 100 jurs d hspitalisatin était de : 14 ; 22 et 25 UT/100j pur les 3 services de SSR ; 0,5 ; 1 ; 10 UT/100j pur les 3 services de lng séjur. Certaines unités du pôle dispsent de prtcle de prise en charge de la duleur et d autres nn. L bjectif étant dnc de mener une réflexin cmmune à l ensemble du pôle et la frmaliser dans un prtcle cmmun. Il s agissait d assurer une meilleure traçabilité de la cmmunicatin IDE/médecin permettant d établir le lien évaluatin de la duleur / prescriptin. 40 dssiers nt été étudiés et à cette ccasin n a pu établir que la traçabilité de l évaluatin de la duleur se fait à tris endrits : -dans le supprt «macrcible» d entrée : mentin relative à l évaluatin de la duleur (absente, risquée u présente) pur 80 % des patients en SSR2 et 31% en SSR3, dans les transmissins ciblées : pur 61% des patients recevant des antalgiques en SSR2 et 56% en SSR3, 15

18 sur une échelle d évaluatin de la duleur pur seulement ¼ (envirn) des patients recevant des antalgiques : 26% en SSR2 et 19% en SSR3 ; la nte est prtée sit sur la feuille spécifique sit dans les transmissins ciblées (parfis mixte pur un même patient : 1 partie des résultats sur la fiche spécifique et 1 autre dans les transmissins). Ces services étant dtés de prescriptin infrmatique, une extractin est pssible vers Excel ù la prescriptin est schématisée en fnctin d une échelle chrnlgique des jurs du mis et seln le palier d analgésie auquel ils crrespndent, en parallèle le résultat des évaluatins de la duleur est représenté pur ffrir une visualisatin immédiate entre évaluatin de la duleur et prescriptins. L écriture du prtcle indispensable pur pursuivre cette actin devait être terminée en septembre 2007, l absence subite du médecin crdinateur du pôle et la surcharge de travail pur les médecins restants a malheureusement interrmpu ce travail prmetteur. C est une illustratin de plus du temps médical à investir pur en gagner ultérieurement Aide à la prescriptin Suivi des relais IV per s H16 Les relais de traitements injectables par la vie rale snt cnnus depuis lngtemps pur réduire les cûts, les risques infectieux et amélirer le cnfrt du patient. Les prescripteurs dispsent rarement de temps et d utils pur évaluer cette situatin. Dans le cadre du chantier MeaH, un tableau de brd a été créé pur le service de chirurgie digestive de H16 afin de suivre ce relais. L util (dévelppé sus Excel) extrait la cnsmmatin de médicaments existant sus ces deux frmes galéniques : antalgique (paracétaml) ; antiulcéreux ( antiulcéreux inhibiteur de la pmpe à prtns IPP meprazle) et antibitiques (flxacine, ciprflxacine). La cnsmmatin mensuelle des frmes rales et injectables est cnvertie d unités thérapeutiques en dses définies jurnalières DDJ. La myenn trimestrielle glissante du nmbre de jurnées de traitement (n) est calculée par mlécule et par vie d administratin. L évlutin du purcentage de jurnées de traitement par vie rale est visualisée en % et graphiquement, l utilisateur chisit la péride bservée d un simple clic, les tendances snt sulignées par u, une alerte ( ) s affiche si nécessaire. En cas de prescriptin inférieure en nmbre de jurnées à un seuil fixé, la mlécule n est pas traitée statistiquement (cas ici de la ciprflxacine). 16

19 La versin s est ensuite perfectinnée et est maintenant accessible sur le site Intranet de l établissement : Quelques résultats écnmiques : D un pint de vue écnmique, en cnstruisant la drite de régressin linéaire de la cnsmmatin et en prenant en cmpte les cûts respectifs de traitement jurnalier, n peut mesurer une prgressin de la prprtin de traitement per s pur chaque médicament (exemple pur le paracétaml, la régressin linéaire de juin 2006 à mai 2007 va de 47 à 67% de traitement per s. A 47% de traitement per s, la répartitin des 335 jurnées de traitement par paracétaml du mis de mai 2007 aurait été de 178 DDJ IV et 157 DDJ PO. A 67%, n btient 111 DDJ IV et 224 DDJ PO, ce qui représente une écnmie de 320 pur le mis de mai 2007). De juin 2006 à mai 2007, n peut cnsidérer avir btenu : 35% d écnmie sur la cnsmmatin du paracétaml 50% d écnmie sur la cnsmmatin d Oflxacine 15% d écnmie sur la cnsmmatin d inhibiteurs de la pmpe à prtns Cet util purrait servir dans le cadre des relatins à dévelpper entre pôles cliniques et pharmacie hspitalières. Applicatin de cet util sur le site H14 Sur l ensemble des services, le purcentage de jurnées de traitement par paracétaml per s par rapprt à l ensemble des jurnées de traitement par paracétaml allait de 17 à 42% ; en chirurgie il variait de 42 à 60% ; en médecine, de 54 à 68 %. Il semblait dnc y avir un ptentiel d ptimisatin du relais vie injectable dnt s est emparé le pôle digestif. En effet, des audits de prescriptin menés par «campagne», ne prduisaient des effets qu éphémères faute d un suivi permanent. Un prtcle de relais IV/ per s rédigé par les médecins et l équipe pharmaceutique du pôle renfrce aussi le rôle incitateur des IDE dès que l alimentatin du patient par vie rale est pssible. 17

20 L util mis en place est identique à H16 : De nvembre 2006 à mars 2007 dans l unité pilte (graphique ci-dessus), le purcentage de jurnées de traitement per s a cru de 75% à 97%, les évlutins étant mins significatives pur les autres mlécules. D abrd mensuel, le rythme d analyse peut devenir trimestriel. Ces analyses espacées peuvent révéler des dérives ; un «audit un jur dnné» par un interne en pharmacie testé dans une unité a ainsi mis en évidence une prescriptin par vie injectable nn justifiée pur 9% des patients. Malgré ces résultats intéressants, un changement de crdinatin du pôle et d autres prirités retenues par le médecin référent qualité du pôle nt cnduit à l arrêt de cette actin en mai Optimisatin des pslgies chez les patients âgées en insuffisance rénale chrnique IRC Les prescriptins infrmatisées au pôle gériatrie de H14 nt permis des extractins simples de dnnées pur dévelpper un util visuel à l usage des prescripteurs. Auparavant, les avis des pharmaciens ayant trait à la nécessité d adapter les pslgies en cas d IRC représentaient le quart de tus les avis frmulés. Dans le cadre de sa thèse, un interne en médecine a établi la liste des médicaments cibles et les adaptatins nécessaires dans les cas d IRC. Celle-ci a été validée par le médecin chef de service et le pharmacien. L util dévelppé sus Excel peut délivrer des cnseils de 3 tris rdres : cntre-indicatin en cas d IR, cdée 1 pslgie à adapter en cas d IR, cdée 2 surveillance particulière en cas d IR. cdée 3 18

21 L util extrait par requête les prescriptins par patient et les résultats de bilgie (clairance de la créatinine sur les deux dernières semaines). La première page dnne pur l ensemble des services (TOUS) u pur chacun d entre eux (lignes 310X) le purcentage de patients avec recmmandatin. Le graphique de drite indique lui le purcentage de lignes prescrites qui fnt l bjet de recmmandatins. La deuxième page mntre dans la partie supérieure la fréquence des types respectifs de prpsitins avec à drite le palmarès des médicaments les plus cncernés. Les tris graphiques du bas dnnent des indicatins sur le prfil des patients. L btentin des dnnées surces (créatininémies et prescriptins) nécessite la prgrammatin de requêtes par le service infrmatique qu il faut asscier le plus préccement à cette entreprise. 19

22 3.4. Outils d aide au persnnel paramédical Aide à la sécurisatin des substitutins, service de médecine interne H17 Les prescriptins hrs livret thérapeutique, fréquentes dans ce service, entraînent des substitutins par d autres médicaments dispnibles dans l établissement. Ces substitutins snt effectuées par les IDE d après un carnet répertire qu elles renseignent au curs du temps seln les cas rencntrés. Lrs de l état des lieux de la missin MeaH, des imprécisins, surces d erreurs, nt été détectées dans ce carnet répertire qui ne faisait l bjet d aucune validatin médicale. Objectifs recherchés Dter les IDE d une surce d infrmatin fiable, simple d accès et regrupant l ensemble des précnisatins de substitutins, Favriser la prescriptin par les médecins de médicaments appartenant au livret thérapeutique ; bjectif suvent difficile à atteindre en l absence d infrmatisatin (et dnc d aide à la prescriptin) du circuit du médicament. Le carnet répertire préexistant cntenait 150 lignes de substitutins. Le médecin chef de service et le pharmacien de pôle nt passé en revue tutes les lignes et apprté les crrectifs nécessaires en 5 heures de travail en cmmun. Le guide u nuveau répertire a été cnçu par un grupe pilte cmpsé du médecin, du pharmacien et d une infirmière. Le guide est élabré sur un tableur Excel seln le mdèle ci-dessus : Les clnnes situées à gauche de la flèche snt en texte libre puisqu il s agit de la liste des médicaments prescrits hrs livret thérapeutique. La flèche de crrespndance apparaît autmatiquement et sa culeur est déterminée par la nature de la validatin : «Même mlécule» en bleu fncé et «Validatin COMEDIMS» en bleu ciel. Les intitulés de médicaments à drite de la flèche snt sélectinnés dans un menu dérulant crrespndant au livret thérapeutique. Les unités de prise s affichent autmatiquement en ruge dès qu elles différent entre médicament prescrit et médicament de substitutin. Les dernières clnnes servent à identifier le type de substitutin, la date et les signatures du prescripteur et du pharmacien. La base de dnnées peut être enrichie à tut mment et reclassée par rdre alphabétique grâce à la fnctin «Tri» d Excel. 20

23 Editin d un carnet de substitutin et rganisatin d une validatin bimensuelle des ajuts Le frmat d impressin dit être en A5 pur tenir facilement dans la pche u sur le charit de sins. Les dernières clnnes ne snt dnc pas imprimées et le cntenu du carnet apparaît ainsi : 2 exemplaires snt mis à dispsitin du service : 1 pur le pste de sins et 1 sur le charit d administratin afin d assurer la tenue à jur des éditins sur papier (le n et la date de la versin figurent en pied de page), Les ajuts manuscrits validés de façn bimensuelle par le médecin chef (signature à côté des ajuts) snt saisis dans la base par le pharmacien à une fréquence dépendant du nmbre de substitutins ajutées (au minimum bimestrielle). Ce guide a servi de mdèle à l élabratin d autres aides à la prescriptin et à l administratin : équivalence guttes/dse en mg pur la Psychiatrie, sluté et dilutin pur les recnstitutins de slutins injectables Le guide de substitutin a permis de revir les pratiques médicales en incitant à la prescriptin initiale d un médicament inclus dans le livret thérapeutique. L utilisatin d Excel permet une extensin facile aux autres services et la base de dnnées purra être imprtée dans le lgiciel de prescriptin qui sera retenu Assurer une autévaluatin régulière des cnnaissances des signants sur la thérapeutique. La frmatin cntinue des IDE cncerne trp rarement la thérapeutique et elles dispsent de peu de temps pur se frmer. De ces cnstats est partie l idée de dévelpper un util d autévaluatin «autquizz». Le chix du premier thème est le résultat d une cncertatin entre l équipe signante et l équipe pharmaceutique. Les critères de chix devaient prendre en cmpte : la cmplexité d utilisatin du médicament (cnservatin, dilutin, débit, ), l imprtance de la surveillance thérapeutique à effectuer, l encadrement réglementaire particulier, la fréquence d utilisatin du médicament dans le service et le niveau d expérience des IDE. 21

24 Le premier médicament retenu a été la Tégéline, médicament dérivé du sang. Les surces dcumentaires utilisées nt été : le résumé des caractéristiques du prduit, le dssier scientifique du médicament, les dcuments d infrmatin furnis par le labratire (plaquette d infrmatin, supprt de frmatin cnçus pur les IDE de HAD ). Elles nt été utilement cmplétées par les questins les plus fréquemment psées par les IDE à la pharmacie. La créatin de l util a été cnfiée à une équipe pluridisciplinaire IDE/préparateur/pharmacien/médecin. L élabratin de la versin prttype à la versin définitive a surtut mbilisé le binôme IDE-préparateur tandis que le binôme pharmacienmédecin validait le cntenu final. L autquizz a été testé auprès de 28 IDE (12 d une unité d hspitalisatin cmplète de Médecine interne, 9 travaillant dans des d unités «hspitalisatin de jur et de semaine» et 7 appartenant à un pl). Le cadre de santé, pilte du test, a suhaité qu un exemplaire de chaque autquizz sit drénavant cnservé dans le classeur d infrmatin des nuveaux arrivants. Extrait de l autquizz Au final, l autquizz est un supprt ludique, bien perçu des signants, qui peut être un util intéressant pur initier une relatin de cpératin entre l équipe pharmaceutique de pôle et le pôle clinique. Plébiscité par tris pôles (digestif, enfants, rhumatlgie), le prchain autquizz prtera sur le Remicade. 22

25 Sécuriser la gestin de stck dans les services cliniques. Une dtatin est définie pur une petite mitié des services de l Hôpital H16. Snt alrs précisés l identité et parfis la quantité des médicaments inclus. Ces dtatins n nt pas été remises à jur depuis plusieurs années. Les demandes hrs dtatin snt dnc nmbreuses. Les armires cntiennent à la fis des médicaments inclus dans la dtatin et des médicaments hrs dtatin nn returnés à la PUI. Les mdalités de rangement ne snt pas unifrmes entre les services. Dans le service test de l établissement, un audit de l armire a cnduit au résultat suivant : 60% des prduits stckés nt fait l bjet de remarques du type : mélange avec d autres dsages du même médicament u d autres médicaments dans le même tirir, cnditins de stckage nn respectées, date de péremptin intruvable. Objectifs : Mdalités Permettre une remise à jur plus fréquente de la dtatin (en fnctin de l évlutin de la cnsmmatin), Assurer en permanence l adéquatin de la dtatin aux besins du service. Prise en cmpte autmatique des paramètres suivants : Fréquence de livraisn (hebdmadaire dans le service test), Niveau de cnsmmatin, Cût du prduit x niveau de cnsmmatin, Cnditinnement (bîtage, blister, dse unitaire). Décisin médicale et pharmaceutique au cas par cas pur les médicaments spécifiques (Flécaïne, Imurel.). Pur éviter les ruptures, le seuil de cmmande est tujurs supérieur à la quantité myenne cnsmmée par le service en 1 semaine. Afin de faciliter la cmmande, la quantité à cmmander est prédéfinie et crrespnd dans la mesure du pssible à un multiple du cnditinnement. Afin d alléger le travail de préparatin à la pharmacie et celui de rangement dans les services, le niveau de stck des prduits de faible valeur est augmenté. Intégratin des calculs prgrammés dans le lgiciel de gestin des stcks de l Hôpital pur applicatin aux autres services. Les dnnées de base à renseigner par la PUI snt par médicament pur chaque service : la cnsmmatin annuelle, la classe ABC, (3 semaines de cnsmmatin dans le cas d un prduit de classe C, 2 semaines pur un prduit de classe B, 1 semaine pur un prduit de classe A), le cnditinnement (plaquette, bîtage et le cas échéant, recnditinnement unitaire par la PUI), la spécificité qui entraîne une exclusin du calcul autmatique, la nn appartenance au livret thérapeutique qui entraîne bien sûr l exclusin de la dtatin. Calcul du seuil de cmmande Le seuil de cmmande est fixé à 1,2 semaines de cnsmmatin. Il est cnverti en un multiple du bîtage u du cnditinnement si cela n entraîne pas une augmentatin du seuil de cmmande au-delà de 1,8 semaines de cnsmmatin. Calcul de la quantité à cmmander Le tableau simple ci-dessus autmatise la dtatin et le rangement de l armire. 23