Dans la pathologie du ventricule droit: HTAP-Cœur Pulmonaire Aigu. DU d échographie cardiaque 2 ème année

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1 Dans la pathologie du ventricule droit: HTAP-Cœur Pulmonaire Aigu DU d échographie cardiaque 2 ème année

2 Le Ventricule droit L analyse du ventricule droit est difficile en échographie: VD caché sous le sternum 2 cavités distinctes (corps et infundibulum) et d orientation différentes obtenues sur des coupes différentes trabéculations apicales: contours endocardiques difficiles fonction VD influencée par la pré et la post charge prédominance de fibres longitudinales Infundibulum pulmonaire Corps du VD

3 Quelles incidences pour le VD? Coupe parasternale grand axe: Apprécie la chambre de chasse du VD Mesure l épaisseur de la paroi antérieure En inclinant le capteur; coupe grand axe passant par le VD (feuillets ant et post de la tricuspide, IT) En mode TM Paroi antérieure VD: 2 à3 mm; > 5 mm=hvd DTD (en expiration): 30 +/ 4 mm

4 Quelles incidences pour le VD? Coupe parasternale petit axe Coupe trans aortique: cavités droites s enroulant autour de l aorte (chambre de chasse du VD) Coupe sous mitrale: corps du VD en croissant. Analyse du septum +++ (paradoxal?) En bidimensionnel PSG petit axe: distance septum/paroi libre du VD Systole 2.6+/ 0.3 cm extrêmes cm Diastole 3+/ 0.4 cm cm Penser à mesurer le gradient sur la voie d éjection pulmonaire

5 Quelles incidences pour le VD? Coupe 4 cavités Analyse morphologique et fonctionnelle Analyse de la fuite tricuspide En bidimensionnel 4 cavités: Grand axe apex/tricuspide: diastole 7.1+/ 0.8 cm extrêmes: cm systole 5.5+/ 0.8 cm cm Médiolatéral (niveau tricuspide): diastole 3.5+/ 0.4 cm cm systole 2.9 +/ 0.4 cm cm Surface: diastole / 4 cm cm2 systole / 2.9 cm cm2 % raccourcissement / 7.3 % 30 59%

6 Quelles incidences pour le VD? Coupe sous xiphoidienne Coupe sagittale: analyse de la chambre de chasse et tronc de l AP et de la VCI Coupe longitudinale: corps du VD Coupe longitudinale Coupe sagittale

7 Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults JASE July 2010

8 Analyse multifactorielle +++ L analyse visuelle garde une place primordiale

9 Analyse du VD en cas d hypertension artérielle pulmonaire (chronique) En cas de cœur pulmonaire aigu

10 HTAP Maladie des artérioles pulmonaires (vasoconstriction, remodelage et thrombose) Elévation des pressions et des résistances pulmonaires Dilatation puis dysfonction VD

11 HTAP: rôles de l échographie Dépistage/ diagnostic: niveau de pression retentissement VD et VG Diagnostic différentiel Pronostic Suivi

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13 Pression systolique VD assimilée àla PAPs en l absence de sténose pulmonaire!!!!

14 Technique de mesure de la PAP Alignement optimal indispensable +++: risque de sous estimation Plusieurs voies possibles: PSG gd et petit axe, 4 C et sous costale Doppler continu après repérage en doppler couleur Moyenner 3 à5 cycles en rythme sinusal et 5 à10 cycles en FA

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16 Importance des variations respiratoires +++ Etape très importante: risque de surestimation ou de sous estimation de la PAP

17 Doppler tissulaire à l anneau tricuspidien

18 Limites de l analyse du flux d IT et causes d erreur Absence d IT Patients anéchogènes: insuffisants respiratoires Confusion entre le flux d IT et un autre flux Mauvais alignement du tir doppler FA: moyenner sur 5 à10 cycles Variations respiratoires franches du flux: moyenne sur 5 à10 cycles Présence d une sténose pulmonaire Erreur dans l estimation de la POD Moins fiable en cas d IT laminaire (égalisation pression VD/OD)

19 < 2 m/s < 1.2 m/s

20 éjection Importance du flux pulmonaire: TAP Temps d éjection (Tei) Gradient sur la voie d éjection ITV sous pulmonaire Fermeture mésosystolique de la valve pulmonaire

21 L évaluation des résistances permet de distinguer les HTAP passives et réactives

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23 (Patient en attente de greffe)

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25 HTAP: rôles de l échographie Dépistage/ diagnostic: niveau de pression retentissement VD et VG Diagnostic différentiel Pronostic Suivi

26 Retentissement de l HTAP Remodelage des cavités droites Fonction ventriculaire droite Retentissement sur le VG Réouverture du foramen ovale

27 Retentissement de l HTAP Remodelage des cavités droites Fonction ventriculaire droite Retentissement sur le VG Réouverture du foramen ovale

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31 Mesure du DTD en coupe PSG gd axe: 30 +/- 4 mm

32 POD haute +++ Monsieur K.

33 Retentissement de l HTAP Remodelage des cavités droites Fonction ventriculaire droite Retentissement sur le VG Réouverture du foramen ovale

34 Indices de fonction systolique VD Indice de Tei ou RIMP: Right Index Myocardic Performance TAPSE Fraction de raccourcissement de surface Onde S tricuspide: DTI à l anneau FE 2D Fe 3D Strain longitudinal Strain rate Utilité démontrée en clinique Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults JASE July 2010

35 FR < 35% = dysfonction VD

36 En doppler pulsé: > 0.4 Dysfonction VD (TCIV+TRIV)/TE a= durée de l IT b= temps d éjection pulmonaire

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38 TAPSE: 15mm, Fe VD normale < 12 mm: dysfonction VD < 8.5 mm: Fe VD <25% N= / 0. 6 mm

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40 Onde S < 10 cm/s = dysfonction VD

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42 Principaux indices de dimension et fonction VD Variable Dimensions des cavités Diamètre VD (basal/médio) Epaisseur du VD (sous costale) Chambre de chasse VD distale (pt axe) Chambre de chasse proximale (pt ou gd axe) Diamètre OD maximal Diamètre OD minimal Surface OD Fonction systolique VD TAPSE DTI anneau tric RIMP en doppler pulsé RIMP en doppler tissulaire FR unité cm Cm Cm Cm Cm Cm Cm Cm2 Cm Cm/s % Anormal > 4.2; > 35 > 0.5 > 2.7 > 3.3 > 5.3 > 4.4 > 18 < 16 < 10 > 0.4 > 0.55 < 35

43 Retentissement de l HTAP Remodelage des cavités droites Fonction ventriculaire droite Retentissement sur le VG Réouverture du foramen ovale

44 Indice de sévérité, Fc pronostic Intérêt dans le suivi des patients

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48 Retentissement de l HTAP Remodelage des cavités droites Fonction ventriculaire droite Retentissement sur le VG Réouverture du foramen ovale

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50 HTAP: rôles de l échographie Dépistage/ diagnostic: niveau de pression retentissement VD et VG Diagnostic différentiel Pronostic Suivi

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53 HTAP: rôles de l échographie Dépistage/ diagnostic: niveau de pression retentissement VD et VG Pronostic Diagnostic différentiel Suivi

54 Diagnostic différentiel HTAP post capillaire Dysfonction VG: systolique, diastolique Valvulopathies Cardiopathies congénitales

55 CIA

56 HTAP: rôles de l échographie Dépistage/ diagnostic: niveau de pression retentissement VD et VG Diagnostic différentiel Pronostic Suivi

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61 Cœur pulmonaire aigu Retentissement écho quand obstruction vasculaire pulmonaire > 30% Élévation des pressions pulmonaires Gêne àl éjection du VD: dilatation et dysfonction systolique Altération du remplissage VG en raison du septum paradoxal, pas de retentissement sur la fonction systolique L insuffisance circulatoire aigue est liée àla conjonction: Diminution de la précharge VG liée à l obstruction pulmonaire Altération de la compliance VG Majoration des pressions pulmonaires Cercle vicieux

62 SIV paradoxal Aplatissement systolique du SIV Recul diastolique du septum (image en créneau) Inversement du gradient de pression diastolique entre les 2 ventricules résultant de la défaillance droite et de la diminution de la précharge VG.

63 Echo de l EP aigue Une écho normale n élimine pas une EP Non spécifiques en l absence de thrombus visible Dilatation des cavités droites et de la VCI DTD VD > 25 mm sensibilité de 67% Rapport VD/VG > 0.6 Septum paradoxal V max IT > 2.7 m/s Sévérité de l HTAP corrélée au niveau d obstruction pulmonaire quand l EP survient sur cœur sain Relation mauvaise en cas d EP récidivante ou maladie pulmonaire PAPs > 60 mmhg ( > 3.5 m/s): CPC chronique Compression du VG par le VD dans un sac inextensible DTD VG < 40 mm Troubles de compliance Visualisation directe d un thrombus dans les cavités droites ou l AP

64 Distinction CPA/CPC aigue chronique V max IT m/s > 3.5 m/s PVD < 60 mmhg > 60 mmhg Pic d éjection VD protosystole protosystole décélération lente décélération biphasique

65 Diagnostic différentiel Infarctus VD: hypocinésie sans HTAP CPC: post embolique ou autre étiologie HTAP primitive Cardiopathie congénitale ou acquise: CIA, sténose pulmonaire, RM CPA non embolique: SDRA Compression pulmonaire extrinsèque