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1 4A, rue du BIGNON RENNES reseaudiabete35@range.fr site : 31 MAI 2012

2 SOMMAIRE pages Smmaire... 1 I. Qu est ce-que le RESEAU DIABETE 35?... 2 II. Prcédures d Adhésin... 3 III. Le Classeur de liaisn sn rôle, sn utilisatin,... 3 IV. L Educatin Thérapeutique, les Thèmes, les Mdalités d Inscriptin... 4 V. Le Suivi crdnné par vtre médecin généraliste... 5, 6 VI. Plan d accès.. 7 Page 1 sur 7

3 I. Qu est ce-que le RESEAU DIABETE 35 C est une rganisatin qui facilite la cllabratin de prfessinnels de santé, médecins et prfessinnels paramédicaux, travaillant dans le secteur sanitaire 5 en Ville u à l Hôpital, pur amélirer la prise en charge des patients diabétiques. Ceci cnsiste cncrètement pur le patient à : - Se vir prpser une éducatin thérapeutique, en fnctin de ses besins, pur abutir à ce que chacun puisse prendre une part active dans sn traitement (signants et patients snt assciés pur prendre en charge le diabète), - En mettant ntamment l accent sur la cnnaissance de la maladie, l éducatin nutritinnelle, la préventin des lésins des pieds, l aide à la reprise d une activité physique - Ceci cnsiste cncrètement pur le prfessinnel à : - Utiliser un classeur de liaisn cmmun - Utiliser les mêmes méthdes de surveillance, de traitement, de dépistage des cmplicatins (ce que l n appelle des références), - Enfin amélirer la prise en charge des cmplicatins par le recurs en temps utile aux différents spécialistes et à l hspitalisatin. Le patient diabétique et sn médecin généraliste cnstituent le centre de cette rganisatin des sins, appelée Réseau. Le Réseau diabète est entièrement subventinné par l ARS (Agence Réginale de Santé Bretagne) Tutes les prestatins prpsées snt prises en charge financièrement (pas de paiement par le patient, rémunératin des prfessinnels par le Réseau). Page 2 sur 7

4 II. LES PROCEDURES D ADHESION et de FONCTIONNEMENT du RESEAU DIABETE 35 Tute persnne diabétique, âgée de plus de 18 ans, résidant dans le secteur sanitaire 5 (Ille et Vilaine sauf régin de St Mal) u dnt le médecin traitant exerce dans le secteur sanitaire 5, et pur laquelle la prise en charge est cmplexe, peut adhérer au Réseau Diabète 35. La demande d adhésin est adressée au Secrétariat du Réseau. L adhésin est cncrétisée, après une rencntre avec un salarié du réseau spécialisé en éducatin thérapeutique, qui permet de vus aider à définir vs besins et vs attentes, par la signature d un cntrat d adhésin et par une ctisatin annuelle «symblique» de 2, qui témigne de vtre engagement,. Lrs de cette rencntre, il vus sera remis : - un classeur de liaisn cmmun à tus les prfessinnels participant au suivi de vtre diabète, - des dcuments d infrmatin sur le réseau. Par le cntrat d adhésin, chaque patient s engage à : - Participer aux séances d éducatin, seln ses besins et ses suhaits. - Utiliser le classeur de liaisn et l apprter à chaque prfessinnel, pur chaque cnsultatin u sin, - Participer avec le médecin traitant à effectuer le bilan annuel et à élabrer le plan persnnalisé de santé (PPS) définissant les bjectifs de traitement. Vus êtes ensuite cntacté par la persnne chargée du prjet d éducatin pur l inscriptin u la participatin aux séances d éducatin. III. LE CLASSEUR DE LIAISON et la fiche de BILAN ANNUEL Il se présente sus frme d un classeur cntenant des fiches de suivi et de sins, spécifiques pur chaque prfessinnel cnsulté (médecins et prfessinnels paramédicaux : infirmières, diététiciennes et pédicures-pdlgues ). Le dssier médical dit impérativement être apprté à chaque cnsultatin u sin de façn que chaque prfessinnel puisse remplir la fiche du classeur de liaisn qui le cncerne (même si ce prfessinnel n est pas adhérent du Réseau). Le classeur sert aussi de supprt d infrmatin et de cmmunicatin entre les prfessinnels et vus permet d être infrmé des résultats des examens cmplémentaires et des sins, des cnclusins des médecins, des traitements Le médecin traitant et vus même avez la charge de remplir et d adresser au secrétariat du Réseau une fiche de bilan annuel. Celle-ci a une duble fnctin : d une part recueillir les principaux résultats de vtre suivi médical et d autre part définir les bjectifs de traitement cmpte tenu de vtre état de santé et de vs suhaits. Page 3 sur 7

5 IV. L EDUCATION THERAPEUTIQUE Chaque persnne diabétique adhérente du Réseau Diabète 35 peut bénéficier d une éducatin thérapeutique, c est à dire de l aide et des apprentissages nécessaires pur vivre au mieux avec le diabète. Ceci peut se faire seln différentes mdalités et seln les besins et les suhaits de chacun, et sera défini lrs d un entretien avec le salarié du réseau. L éducatin cllective elle est rganisée par grupe de 6 à 10 persnnes et au plus près de chez vus. Des cycles de séances u des séances à thèmes vus snt prpsées d une durée de 1h30, elles snt à chisir avec l infirmière d éducatin en fnctin de vs besins et de vs dispnibilités. Les thèmes snt : La cnnaissance de la maladie (3 séances) la diététique (3 séances), ateliers de mesure glucidique cmprendre le diabète et ses traitements, dépistage, préventin et traitement des cmplicatins, préventin et sins des lésins des pieds, séances d aide à la mtivatin pur reprendre une activité physique aut surveillance glycémique, hypglycémie, deux cnsultatins individuelles de diététique la première année qui nt lieu au cabinet des diététicien(ne)s adhérent(e)s du Réseau. Si des cnsultatins de diététique supplémentaires snt nécessaires, elles divent être payées au prfessinnel cnsulté et ne purrnt pas être prises en charge par le Réseau. Pur les années suivantes, une cnsultatin individuelle de diététique purra être prise en charge, après rencntre avec l infirmière d éducatin, et remise d un currier spécifique pur la diététicienne. des grupes de parle, animés par un(e) psychlgue, de façn à puvir échanger sur ses difficultés à accepter les cntraintes du traitement, à vivre avec la maladie, une rencntre de bilan avec le salarié du réseau est prpsée tus les ans, et est également pssible à tut mment à vtre demande. Elle a pur but de bien définir vs besins et vs attentes et ainsi de mieux y répndre. L inscriptin aux séances cllectives est faite en fnctin de vs dispnibilités, précisées lrs de vtre adhésin; la prise de rendez-vus pur les cnsultatins individuelles de diététique se fait directement auprès des diététicien(ne)s cncerné(e)s (liste furnie par l infirmière d éducatin u les diététiciennes lrs des séances cllectives de diététique. Page 4 sur 7

6 Et après? Suite au bilan fait avec le salarié du réseau, chaque patient purra participer ultérieurement à des séances cllectives cmplémentaires, u bénéficier d une cnsultatin cmplémentaire de diététique (1/an), seln ses besins V. LE SUIVI MEDICAL COORDONNE ET ORGANISE PAR VOTRE MEDECIN GENERALISTE 1. Vtre médecin généraliste prend en charge la surveillance et le traitement du diabète seln les mdalités suivantes : Infrmatin et dialgue lrs de la décuverte du diabète sur les enjeux, les méthdes et les bjectifs du suivi et du traitement ; bilan initial cmplet car le diabète peut avir été insidieux et mécnnu pendant plusieurs années, Au minimum une cnsultatin par trimestre pur la surveillance du pids, de la pressin artérielle et de l HbA 1 c (et des glycémies si vus effectuez une aut surveillance), pur la prescriptin et la surveillance du traitement si nécessaire ; et éventuellement plus fréquemment si nécessaire, Une fis par an, snt réalisés des examens de surveillance et de dépistage : fnd d eil, électrcardigramme, dsages du chlestérl et des triglycérides, de la créatininémie et de la micralbuminurie, examen apprfndi des pieds. 2. Vtre médecin généraliste peut aussi vus demander de cnsulter : Un diabétlgue, hspitalier u libéral : - en cas d échec persistant des traitements entrepris et ntamment si l n envisage le passage à l insuline, - en cas de cmplicatin u pur tute autre situatin difficile u cmplexe. Un autre spécialiste (par exemple phtalmlgiste, cardilgue) pur le dépistage, la surveillance, u le traitement d une cmplicatin. Ces spécialistes ne snt pas bligatirement adhérents du Réseau. Il faudra néanmins leur apprter vtre classeur de liaisn à chaque cnsultatin et leur demander de remplir la fiche qui les cncerne, Un pédicure-pdlgue, bien évidemment s il y a des lésins déjà cnstituées (crs, durillns, plaies, défrmatins ) mais aussi dès qu apparaissent des situatins à risque, nécessitant une surveillance accrue et/u des sins préventifs. Si vus avez un risque élevé de lésins (défini seln les résultats de l examen clinique des pieds réalisé par vtre médecin), vus puvez bénéficier d un frfait annuel de sins pdlgiques, pris en charge par l Assurance maladie. Ce frfait de sins est prescrit par un médecin (médecin généraliste u diabétlgue) sur une rdnnance ALD et les sins divent impérativement être effectués par un pédicure- pdlgue cnventinné et agréé (c est à dire ayant suivi une frmatin spécifique). Il vus sera demandé l avance des sins (27 eurs) et vus serez rembursés intégralement par vtre caisse de sécurité sciale, sur présentatin de la feuille de maladie du pédicure pdlgue. Page 5 sur 7

7 Dans les autres cas, les sins pdlgiques snt très peu pris en charge par la Sécurité Sciale, demandez cnseil auprès de vtre pédicure-pdlgue. Dans certaines situatins, une hspitalisatin u un suivi en milieu hspitalier peuvent s avérer nécessaires, sit en service de diabétlgie, sit en service de médecine (Vitré, Redn, Fugères ). L ensemble de ces services participe pleinement au Réseau. La crdinatin et la cmmunicatin avec vtre médecin généraliste purrnt ainsi être assurées. Pensez à apprter vtre classeur de liaisn pur qu il puisse être cmplété. De même si vus deviez être hspitalisé dans un autre secteur (chirurgie, cardilgie, clinique privée ), u hrs du département, n ubliez pas de présenter vtre classeur et de demander que la fiche d hspitalisatin sit cmplétée. Des sins infirmiers à dmicile peuvent également être nécessaires : pur l apprentissage, la mise en rute u la réalisatin d une insulinthérapie. le réseau prpse dans certains secteurs, un frfait infirmier de «mise à l insuline basale» vus permettant de bénéficier de 5 cnsultatins d infirmières spécifiquement frmées à la mise sus insuline. Page 6 sur 7

8 Plan d accès au RESEAU DIABETE 35 4, rue du Bignn à Rennes - Bât A Au rez-de de-chaussée RENNES Réseau Diabète 35 Directin Paris, Laval, Le Mans carsat Directin St Mal, Lrient, St Brieuc CHANTEPIE Page 7 sur 7