Les endoprothèses aortiques

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1 Les endoprothèses aortiques 2009 Aorte abdominale sous rénale EVAR Dr Claude Benedetto Dr Bruno Macheda Dr Henri Léo Olivier Dr Alain Riou Dr Céline Pricaz

2 Historique J. Parodi 1991 première endoprothèse aortique Loi Huriet

3 Traitement chirurgical

4 Principe du traitement Introduction par voie fémorale d une prothèse qui va se déployer dans l anévrysme de façon à l exclure Pas de laparotomie, de clampage, de perte sanguine

5 Principe du traitement Prothèse bifurquée Prothèse uni corps et pontage croisé

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9 Mise en place de l endoprothèse Réalisée en salle d opération iso 5 avec ampli portable de qualité (tracé artériel) avec ou sans injecteur anesthésie générale voie fémorale bilatérale mini-abords chirurgicaux ou dispositif d hémostase per cutanée ( Prostar, Perclose)

10 Endoprothèse

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14 Mise en place prothèse sous rénale

15 Problèmes techniques collet supérieur Collet infra rénal = segment non anévrysmal de l aorte en dessous de l artère rénale la plus basse collet «sain» collet «hostile»

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17 Problèmes techniques collet supérieur Collet «hostile». court. très court 10 à 15 mm < 10 mm. angulé > à 60. large. avec thrombus, calcifié. conique. bombé

18 Problèmes techniques collet supérieur utilisation d une prothèse,avec crochets de fixation,de diamètre de 20 à 30% sup. au diamètre de l aorte saine (sizing) immédiatement sous l artère rénale la plus basse

19 Problèmes techniques collet supérieur Collet court fixation supra rénale =FSR couvrir une rénale si différence de hauteur importante entre les 2 s appuyer au niveau des iliaques et bifurcation aortique avec prothèse rigide The Powerlink System ( Le Maitre vascular)

20

21 Problèmes techniques collet supérieur Collet angulé Endurant (Medtronic) jusqu'à 75 Anaconda ( Vascutek Terumo )

22 Problèmes techniques collet inférieur Tortuosités des iliaques Iliaques avec sténoses, petite taille Anévrysmes iliaques primitifs et pathologie iliaque interne

23 Problèmes techniques collet inférieur Tortuosités et plicatures des iliaques guides souples puis semi rigides (Amplatz super stiff) ou très rigides (Beck up meier ) stent pour traiter plicature de la branche iliaque prothèse uni corps et pontage croisé

24 Problèmes techniques collet inférieur Artères iliaques avec sténoses ou de petite taille dilatation endoluminale, parfois pontage iliaque préalable première cause d échec des endoprothèses et la cause la plus fréquente des complications létales

25 Problèmes techniques collet inférieur Anévrysmes iliaques primitifs et patho. iliaque interne anévrysme iliaque traité si 3 cm de diamètre nécessité de couverture iliaque interne conséquences sur la circulation pelvienne parfois iliaque interne anévrysmale et nécessité d embolisation préalable ou prothèse Zénith avec branche latérale

26 Les endofuites Classification de Wight 1998 Type 1 par collet proximal ou distal Type 2 par les art. lombaires ou AMI Type 3 et 4 perméabilité ou déchirure

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28 Les endofuites Type 1 Proximale - nouvelle inflation du ballon de dilatation per opératoire ou dilatation secondaire - stent non couvert (Palmaz, Cordis ) à cheval sur l endoprothèse aortique et l aorte inter rénale - extension proximale standard ( migration ) - extension proximale fenestrée ( Cook) - dispositifs aorto-uni-iliaques ( et pour augmentation de taille sans fuite documentée) Distale extension distale

29 Les endofuites

30 Les endofuites Type 2 Etude Eurostar: taille de l anévrysme stable : pas de risque de rupture

31 Les endofuites Type 2 - artère AMI : embolisation par l AMS (arcade de Riolan) par micro cathéter coaxiaux - artères lombaires: cathétérisme sélectif par l iliaque interne ou iliaque circonflexe profonde ou ilio lombaire

32 Les endofuites Type 2 ponction translombaire sous scanner et embolisation par coils ou colle bio. Tissucol duo 500 ( Immuno AG) Onyx ( EV3) Ethibloc (Ethicon ) Histoacryl (B braun medical)

33 Les endofuites Type 2 ligature des art lombaires par voie coelioscopique

34 Les endofuites Type 3, 4 Possibilité d utiliser des prothèses endovasculaires modernes placées à l intérieur des anciennes ex: prothèse avec corps court et branche inversée pour «relining» de prothèse Excluder

35 Surveillance des endoprothèses angioscanner annuel classiquement néphrotoxicité et irradiation échodoppler si anévrysme se rétracte ou stable et absence d endofuite (surtout si Zénith ou Excluder de seconde génération ) Surveillance à vie

36 Angioscanner

37 Angioscanner

38 Angioscanner

39 Résultats des EVAR EVAR 1 EVAR 2 Dream ( critère de mortalité)

40 Résultats à moyen terme 15 à 35 % des patients qui ont bénéficié d une EVAR auront besoin d une 2 procédure pour endofuite - dispositifs additionnels - conversion chirurgicale

41 Résultats Mortalité péri- opératoire: mortalité à 30 jours significativement inférieure à la chirurgie démontré par plusieurs études randomisées

42 Résultats Le bénéfice de la baisse de la mortalité précoce ne se maintient pas après 2 ans méta analyse 125 séries + CHU Poitiers: risque annuel de rupture : 0,5 et 1,2 % 16 % dans les 30 premiers jours 75 % entre 6 et 36 mois

43 Résultats Cause de rupture: endofuite type 1 : 34 % type 2 : 10 % type 3 : 12 % type 5 : endotension 12 % migration : 2 cause Autres, dont infection : 5 % dans 21 % des cas aucune anomalie et pas d augmentation de la taille anévrysmale

44 Résultats la plupart des ruptures après EVAR surviennent dans les 3 premières années sur anévrysme de 65 mm Importance de la surveillance pendant les 5 premières années

45 Recommandations AFSSAPS 2001 Diamètre > 5 cm ou augmentation de 1 cm en 1 an EVAR chez les patients à risque chirurgical élevé présentant un des facteurs suivant:

46 Recommandations AFSSAPS 2001 age > ou = 80 ans infarctus avec test fonctionnel positif sans possibilité de revascularisation insuffisance cardiaque avec manifestations cliniques RA serré non opérable FEVG < 40 %

47 Recommandations AFSSAPS 2001 insuffisance respiratoire chronique avec un des critères suivant: - VEMS < 1,2 l/sec. - CV < 50 % - paco2 > 45 mm Hg ou pao2<60 mmhg - 02 à domicile insuffisance rénale. créat. > ou = 200 abdomen hostile, ascite ou autre HTP

48 Recommandations AFSSAPS actuelles?

49 Recommandation Européenne Etude NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence) EVAR versus chirurgie d un commun accord entre patient et médecin en tenant compte de: - taille et morphologie de l anévrysme - age, espérance de vie et capacité à supporter la chir. - bénéfices et risques des 2 types d interventions ( mortalité opératoire)

50 EVAR et anévrysme rompu Recherche clinique actuellement dans certains centres logistique lourde, nécessité compétences et matériel important ballon d occlusion de l aorte syndrome compartimental abdominal avec nécessité de drainage chirurgical et de réparation de la rupture

51 Anévrysme thoraco-abdominal

52 Endoprothèse fenestrée branchée pour anévrysme aorte viscérale

53 Les prothèses actuelles Zénith (Cook) Zenith Flex actuellement. Stent avec crochets supra rénal.36 mm.extension proximale fenestrée. Excluder (Gore) pas d ancrage supra rénal et pas d unicorps.31 mm. Meilleure si iliaque de petite taille. Pas d extension proximale. Talent (Medtronic ) stent supra rénal. 34 mm Extension proximale 36 mm. Endurant pour collet angulé (75%) non dispo.

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