SDRA non résolutifr Que peut-on proposer? Yannis Donati Réanimation polyvalente CH Toulon Font-Pré

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1 SDRA non résolutifr Que peut-on proposer? Yannis Donati Réanimation polyvalente CH Toulon Font-Pré

2 SDRA non résolutifr Persistance plus de 7 jours : PaO2/FiO2 200 Opacités s radiologiques bilatérales Absence d apparition d d uned insuffisance cardiaque gauche Conférence de Consensus Américano-Europ ricano-européenne Bernard, AJRCCM 1994

3 SDRA non résolutifr Diminution efficacité de la PEEP (Lamy, Am Rev Respir Dis 1976) Diminution réponse r aux manœuvres de recrutement (Villagra,, AJRCCM 2002) Diminution de la réponse r au DV (Nakos,, AJRCCM 2000) Absence de diminution du LIS (lung injury score) P/F Radio PEEP Compliance (Murray Am Rev Respir Dis 1988)

4 SDRA non résolutifr Facteurs de mauvais pronostic SDRA : - Age avancé,, immunodépression, sepsis, hépatopathie chronique, défaillance d viscérale extra- pulmonaire (Brun-Buisson,, Intensive Care Med 2004) - Non résolution r dans les 7 jours (Heffner Heffner,, AJRCCM 1995) - Présence d une d fibrose pulmonaire confirmée histologiquement (Martin, Chest 1995)

5 Mortalité SDRA 35 à 60 % Etude ALIVE : 78 ICU, 10 pays européens ens Mortalité en réa r a : 50 % (Brun-Buisson Brun-Buisson,, Intensive Care Med 2004) 20 % SDRA traumatique > 60 % SDRA II à un sepsis Causes du DC : % Sepsis < 20 % Insuf.. Resp. Aigue % Fibrose (Stapleton,, CHEST 2005) (M R R D 19 5) )

6 Mortalité SDRA Cause initiale SDRA Non résolutionr Fibrose Défaillance multi-viscérale J % J % J (Stapleton,, CHEST 2005)

7 Que faire face à un SDRA non résolutif? Eliminer l apparition l d un d œdème pulmonaire hydrostatique (insuffisance cardiaque gauche et/ou inflation hydro-sodée, hypervolémie mie) ETT / ETO Swan-Ganz / Picco Diurétiques (?)

8 ensuite plusieurs questions Cause initiale du SDRA non ou insuffisamment traitée e? Apparition d un d autre mécanismem spécifique surajouté (infection)? Mécanisme non spécifique avec «cicatrisation excessive» du poumon : fibrose?

9 Évaluation traitements depuis 7 jours Gestion de la volémie : en faveur d une d gestion conservatrice (Eisenberg Am Rev Respir Dis 1987) étude FACTT Fluid conservative Vs Fluid liberal (ARDSnetwork) en cours depuis 2001 Ventilation protectrice assurée VILI étude ARMA ARDSnetwork NEJM 2000 Trt antiinfectieux empirique, probabiliste ou documenté Mesures symptomatiques de l hypoxl hypoxémie :

10 TDM thoracique Plus grande sensibilité et spécificit cificité / radio thoracique en réa Acquisition hélicoh licoïdale rapide, précise, permettant toutes les reconstructions - Diagnostic œdème hydrostatique - Meilleure sensibilité : zones inféro-post ro-post, pleurésies, baro-volotraumatismes (PNO ant.) - Images spécifiques d une étiologie?! - Orientation des prélèvements - Aspect de fibroprolifération ration / fibrose

11 Phase exsudative J1-J7 (distribution hétérogh rogène et périphp riphérique) rique) Phase fibroproliférative rative dès s J3 Chevauchement Chevauchement spatial spatial et et temporel temporel Succession Phase de fibrose dès d s J5

12 Prélèvements locaux Pourquoi plutôt t le LBA / aspiration trachéale, ale, pbp,, brosse? - Sensibilité/sp /spécificité équivalentes? - Zone prélev levée e plus importante - Analyse multiple possible : bactério rio, viro ana-path,, cytokines pro-inflammatoires, procollagène

13 Procollagène Précurseur du collagène Marqueur de la fibrose : - Procollagène III stade précoce - Procollagène I stade tardif Dosage sérique s + alvéolaire (LBA) Pas de corrélation démontrd montrée e entre son élévation et une fibrose prouvée e histologiquement Facteur de mauvais pronostic en cas de présence alvéolaire précoce (Clarck Ann Intern Med 1995, Chesnutt Chesnutt AJRCCM 1997)

14 SDRA non résolutifr Le LBA n est n pas contributif? Que peut-on proposer?

15 Biopsie pulmonaire Diagnostic étiologique d une d pneumopathie : «Gold standard» Analyse multiple (histologique, microbiologique) Seule technique, actuellement, permettant d affirmer le diagnostic de fibrose

16 Pourquoi plutôt la biopsie chirurgicale à thorax ouvert? Biopsie transpariétale tale Biopsie transbronchique Biopsie par thoracoscopie médicale m ou chirurgicale Non adaptées à des patients en SDRA

17 Biopsie pulmonaire Conclusions conférence d expertd Prise en charge ventilatoire du SDRA SRLF 2005 «Le diagnostic histologique formel de fibrose ne peut être obtenu qu à partir d une biopsie pulmonaire chirurgicale»

18 Biopsie pulmonaire chirurgicale en réanimation Faisabilité au lit en réanimationr Box sépars paré (avec recyclage air) Pas d intubation d sélectives nécessaire Durée e moyenne acte 30 Seule CI : troubles sévèress coagulation non corrigibles Bloc si risque hémorragique h symphyse pleurale 1/3 biopsies

19 Biopsie pulmonaire chirurgicale Incision de thoracotomie latérale 10 cm - 5èm 5 m EIC 1 biopsie zones dépendantesd pince à agrafes (pause ventilateur) Double drainage pleural antérieur et postérieur

20 1 biopsie principale secondairement fractionnée Extemporanée Anatomo- pathologie Congélation (Immunologie- Cytokines ) Bactériologie Mycologie Parasitologie Virologie

21 Qu attend-on de cette biopsie? Etiologie spécifique Fibrose associée e ou isolée trt spécifique corticothérapie rapie (diminution sélective s synthèse se collagène I et III)

22 Pneumonie aigue bactérienne PNN fibrine Pneumocystose Lymphangite carcinomateuse Pneumonie à CMV

23 Phase exsudative (dommage alvéolaire diffus) Phase fibroproliférative rative (organisation avec prolifération ration fibroblastes, macrophages, pneumocytes II, cellules endothéliales) Phase de fibrose (dépôt t de collagène, obstruction alvéolaire et capillaire)

24 Pourquoi une évolution vers la fibrose? Ventilation mécanique m (VILI) Facteurs individuels : polymorphisme génétique g? Pathologies spécifiques Rôle de l insuffisancel surrénalienne relative (sepsis), effet rebond arrêt t HSHC? Taylor CCM 2003, Meduri AJRCCM 2002 SDRA les plus sévères s : processus de réparationr pulmonaire déréprimé

25 Peut (doit)-on se passer de la biopsie pour instaurer des corticoïdes? Possibilité d obtenir une biopsie? contre-indication, disponibilité chirurgicale, compétence de l anatomopathologiste... l Risques liés à la biopsie Risques liés à une corticothérapie non documentée

26 Risques liés à une biopsie pulmonaire chirurgicale Série prospective de 100 biopsies pour SDRA non résolutif r avec LBA négatifn (13% des 790 SDRA recensés) s) Réanimations médicale m et polyvalente - CHU Ste Marguerite Marseille Absence de complication peropératoire ratoire 1 HémothoraxH nécessitant une transfusion 8 Fuites pleurales > 24 h 2 Pneumothorax Pas de pleurésie purulente ou d empyd empyèmeme

27 Risques liés à une corticothérapie rapie à l aveugle Effets secondaires d une corticothérapie rapie à forte doses (instaurée e inutilement ) Risque lié à la présence d une d infection évolutive non diagnostiquée par les prélèvements non invasifs (LBA)

28 Risques liés à une corticothérapie rapie à l aveugle 100 Biopsies réalisr alisées pour SDRA non résolutifsr 53 fibroses et fibroproliférations rations 47 autres diagnostics Infections/Autres étiologies spécifiques sans fibrose ou fibroprolifération ration 24 fibroses et fibroproliférations rations sans infections 29 fibroses et fibroproliférations rations avec infections 30 CMV - 3 HSV 3 Bactéries - 4 Mycobactéries 2 Aspergillus - 10 infections bactériennes «histologiques histologiques» Papazian et al, 2006 soumis à publication MAI, connectivites, néoplasiesn oplasies

29 100 intentions de traiter par corticoïdes pour SDRA non résolutifsr 53 indications confirmées 47 non indications 24 indications retenues 29 contre-indications par infections associées 78 biopsies contributives fibroses, infections, pathologies spécifiques modification thérapeutique

30 Biopsie pulmonaire chirurgicale Meilleur pronostic en cas de biopsie contributive survie 67% Vs 14% (p < 0.001) survie globale en réa r a de 55 % IGS II seul facteur prédictif indépendant (inversement corrélé) ) du caractère re contributif de la biopsie Facteurs indépendants de survie à J 28 après s biopsie : - sexe féminin f - faible nombre de défaillance d d organed

31 Peut (doit)-on se passer de la biopsie pour instaurer des corticoïdes? Conclusions conférence d expert d SRLF 2005 «La confirmation histologique de fibroprolifération ration est nécessaire n avant d entreprendre une corticothérapie rapie»

32 Doit-on instaurer des corticoïdes en cas de SDRA? Intérêt t démontrd montré en phase précoce : - pneumocystoses - pneumopathies à éosinophiles - pneumopathies liées à une MAI, maladie de système - pneumopathies à pneumocoques : HSHC faibles doses, P/F < 250 (Confalonieri,, AJRCCM 2004) - lymphangites carcinomateuses (?) Pas d intd intérêt t en phase précoce pour les autres causes de SDRA : nette augmentation Luce des JM infections Crit Care Clin 2002

33 Doit-on instaurer des corticoïdes en cas de SDRA non résolutif r? Etude Meduri Meduri (Meduri,, JAMA 1998) Corticoïdes Vs Placebo : 24 patients Amélioration oxygénation, amélioration LIS Diminution du nombre de défaillancesd viscérales Diminution mortalité petite étude, quelques cross over Mais seule étude randomisée e positive!!

34 Doit-on instaurer des corticoïdes en cas de SDRA non résolutif r? LaSRS Late Steroid Rescue Study (ARDSNetwork 2006, soumis à publication) 180 patients randomisés 7 à 21 jours d un d SDRA non résolutifr Protocole «Meduri Meduri» Vs Placebo Primary end point : mortalité à J 60

35 Protocole «Meduri Meduri» Méthylprednisolone (Solumédrol )) IV en 4 injections / j 2 mg/kg J1-J14 1 mg/kg J15-J21 0,5 mg/kg J22-J28 0,25 mg/kg J29-J30 0,125 mg/kg J31-J32

36 Doit-on instaurer des corticoïdes en cas de SDRA non résolutif r? LaSRS Late Steroid Rescue Study (ARDSNetwork 2006, soumis à publication) 180 patients randomisés 7 à 21 jours d un d SDRA non résolutifr Protocole «Meduri Meduri» Vs Placebo Primary end point : mortalité à J 60

37 Amélioration P/F et compliance thoraco- pulmonaire M Matthay,, Bruxelles ISICEM 2005 LaSRS ARDSnetwork

38 Nombre de jours sans VM plus important M Matthay,, Bruxelles ISICEM 2005 LaSRS ARDSnetwork

39 Pas de diminution de mortalité M Matthay,, Bruxelles ISICEM 2005 LaSRS ARDSnetwork

40 Surmortalité sous groupe début d trt J14 M Matthay,, Bruxelles ISICEM 2005 LaSRS ARDSnetwork

41 Mais Absence de biopsie pulmonaire Patients infectés s (?) dans le groupe sous corticoïdes : perte du bénéfice b éventuel? Sélection probable des patients : mortalité globalement faible (< 30% surtout pour des SDRA non résolutifs r! (< 30% à J60)

42 Objectifs thérapeutiques DV NO, Almitrine Ventilations non conventionnelles «Protective lung ventilation» Vt 6-8 ml/kg Pplateau < 30 cmh20 Amélioration oxygénation X Diminution mortalité Gagner du temps sur le trt étiologique /corticoïdes dicté par la biopsie?

43 Biopsie précoce coce? Augmentation des chances d obtenir d un diagnostic spécifique (Lachapelle Can J Surg 1995) Trt spécifique tardif ne modifie pas le pronostic en cas de défaillance d multi-viscérale IGS II inversement corrélé au caractère re contributif de la biopsie dans l él étude marseillaise Surmortalité si corticothérapie rapie tardive (> J13) dans l él étude LaSRS

44 SDRA RECHERCHE ETIOLOGIQUE : LBA anamnèse, clinique, examens complémentaires mentaires orientés, LBA Traitement anti-infectieux probabiliste ou orienté Etiologie retrouvée e et traitée Absence d éd étiologie retrouvée SDRA persistant > J7 sous traitement «adapt adapté» et nouveau LBA négatifn Biopsie pulmonaire à thorax ouvert SDRA persistant sous trt «empirique empirique» dès s J5 Corticoïde si Fibroprolifération ration / Fibrose Traitement anti- infectieux orienté Traitement d une d autre pathologie spécifique

45 CHU St M it M ill Dans la vraie vie Renseignements sur la technique chirurgicale : Pr P. Thomas (Service chirurgie thoracique) pa.thomas@mail.ap-hm.fr mail.ap-hm.fr Renseignements sur la technique ana-path ou prélèvement à envoyer au Dr A.M Tasei (Service d anatomo-pathologie) d anne-marie.tasei@mail.ap-hm.fr mail.ap-hm.fr

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47 Conclusions SDRA non résolutifr absence diminution LIS dès s J5-J7 TDM-LBA LBA négatifn Biopsie pulmonaire SDRA non résolutifr Synonyme De Réelle Angoisse! Suite De Raisonnements Adéquats! Trt spécifique, corticothérapie rapie Solution De Rapide Amélioration!

48 Merci Fibrose pulmonaire? Grande barrière re de corail Australie (Y. Arthus Bertrand)