Prévalence of atrial fibrillation in four natural history studies CHS = Cardiovascular Health Study ; W Australia = Western Australia (From Feinberg

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1 Prévalence of atrial fibrillation in four natural history studies CHS = Cardiovascular Health Study ; W Australia = Western Australia (From Feinberg et al - Arch.Intern. Med 1995)

2 Fibrillation auriculaire : signes cliniques Asymptomatique ou palpitations, dyspnée Complications : IVG aigue : OAP aggravation IC syncope ou lipothymie dysfonction VG : cardiopathie rythmique embolies systemiques (cérébrales : 75 %)

3 Fibrillation auriculaire : conséquences hémodynamiques débit cardiaque d autant plus marquée que cardiopathie sous-jacente liée à 3 facteurs : 1. Perte contribution atriale au remplissage 2. Réduction temps de remplissage liée à la tachycardie 60/mn --> ms systole = 250 ms T.R. = 750 ms 120/mn --> 500 ms systole = 250 ms T.R. = 250 ms --> FC x 2 --> TR divisé par 3 3. Irrégularités des cycles DC à FC identique

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5 Fibrillation auriculaire : conséquences hémodynamiques débit cardiaque d autant plus marquée que cardiopathie sous-jacente liée à 3 facteurs : 1. Perte contribution atriale au remplissage 2. Réduction temps de remplissage liée à la tachycardie 60/mn --> ms systole = 250 ms T.R. = 750 ms 120/mn --> 500 ms systole = 250 ms T.R. = 250 ms --> FC x 2 --> TR divisé par 3 3. Irrégularités des cycles DC à FC identique

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8 F.A. : RISQUE EMBOLIQUE AVC AVC+ AIT FRAMINGHAM 3.8 % AFASAK 4.9 % 5.8 % SPAF 5.7 % 7.8 % SPINAF 4.8 % AVC fatal ou invalidant = 50 % Risque de récidive = 10 % dans l année RISQUE ANNUEL AVC : - FA permanente = 5 % (1 à 20 %) - FA idiopathique < 65 ans : risque très faible < 1% FRAMINGHAM : F.A. : - mortalité x 2 - risque AVC x 5.6 si FANR x 17.6 si FAR

9 Stratification du risque embolique: SPAF I, II, III Aspirine: n= 2012 Paramètres indépendants: ATCD d AVC ou d AIT: X 2,9 HTA: X 2 PAS> 160 mm Hg X 2,3 Age >75 ans : X 1,8/décade Facteur protecteur: Consommation de boissons alcoolisées > 14 verres/ semaine: X 0,4 Hart RG STROKE 1999

10 Risque d AIC : Classement à partir des études du groupe AFI* Facteurs de risque indépendants d AVC dans la FA ATCD d AVC ou d AIT: X 2,5 Diabète: X 1,7 HTA: X 1,6 Age >65 ans: X 1,6/décade Risque faible Aucun facteur de risque 1,0-1,8%/an Risque modéré Age > 65 années 2,7-4,3%/an Risque élevé Antécédent d AVC (AIT) 5,9-10,4%/an Hypertension Diabètes * Gage et al. Validation of Clinical Classification Schemes for Predicting Stroke. JAMA 2001; 285:

11 FA: Stratification du risque embolique: AFl Investigators + SPAF Gage B JAMA 2001

12 Evaluation of thromboembolic risk for atrial fibrillation High risk : AVK Clinical - previous TE - female > 75 y - diabete, HTA - heart failure - mitral stenosis - mitral prothesis ETT - LV dysfunction - atrial dilatation ETO - thrombus LA - dense contrast - LA velocity < 20cm/s - Aortic plaques > 4 mm Low risk : Aspirin No clinical Risk variables Normal Normal

13 Transesophageal echo correlates of thromboembolism in high risk pts with AF-SPAF III Ann. Int. Med High risk : F > 75 ans or HTA > 160 mmhg or Previous TE or dysf. VG pts (71 y) : 192 pts TEE (warfarine (INR ) + Asp.) Left atrial Abnormality 7.8 %/y (thrombus, dense contrast velocity LAA <20 cm/s) Both 20.5 %/y Complex aortic plaque 12 %/y Neither 1.3 %/year (30 % pts) Event rates in subsets defining by TEE

14 Stroke with intermittent AF Hart RG - JACC 2000 SPAF I - II - III pts under low dose W or Aspirin Intermittent AF N = 460 Sustained AF N = P Age Female Isch. stroke/y High risk % 3.2 % 7.8 % % 3.3 % 8.7 % < < NS NS Independant predictor of stroke in intermittent AF Age (2.1 per decade) HTA RR = 3.4 Prior TE 4.1

15 Stroke with intermittent AF Hart RG - JACC N Observed rates of ischemic stroke according to risk category

16 F.A. : PREVENTION RISQUE EMBOLIQUE Antiagrégant plaquettaire : ASPIRINE Anticoagulant : AVK

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18 Méta-analyse aspirine vs placebo : résultats pour tout événement thrombo-embolique Sanchez P et Lechat Ph

19 Méta-analyse aspirine vs placebo : risque hémorragique (complications hémorragiques majeures) Sanchez P et Lechat Ph

20 WARFARIN FOR STROKE PREVENTION IN AF

21 mean age Hemor. Compl. Few 2.5 % 1.5 % 1.3 %

22 Résultats pour les complications hémorragiques majeures dans la méta-analyse AVK (essentiellement warfarine) vs placebo dans la FA Sanchez P et Lechat Ph

23 AVK : RISQUE HEMORRAGIQUE France : 1 % population : 5 à pts ont un TT AVK au long cours Enquête : AVK 1ère cause de iatrogénie : hosp/an Fréquence compl. Hémorragiques majeures : 1 à 5%/an Déterminants majeurs risque hémorragique : Caractéristiques du patient Durée du TT Intensité INR cible et instabilité INR TT interférents avec les AVK

24 Prospective eva l u a tion of a n in d ex f or pred ictin g th e risk of M a j or b l eed in g in O u tpa tien ts trea ted w ith W a rf a rin (A m J M ed ) X 2.7 X 2.6 X 2.5 X 2.2 8% 18 % 30 %

25 Prospective eva l u a tion of a n in d ex f or pred ictin g th e risk of M a j or b l eed in g in O u tpa tien ts trea ted w ith W a rf a rin (A m J M ed ) Validation cohort n = 264 Mean age 60 ± 16 Ind : V.T.B.E. : 47 % C. Surg. : 18 % Others : 35 %

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30 FA : SPAF II INR cible Pts < 75 ans (64) n = 715 pts >75 ans (80) n = 385 A W Réduction du A W Réduction du risque risque Acc. Isch % % Hémorragie intracranienne Hémorragie sévère Evt critique ou DC vasc % %

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33 FA: TTT AVK: rapport bénéfices/ risques 8% 30%

34 What Percentage of Pts With AF Receive Warfarin? * 44% of 140 patients with stroke risk factors and no warfarin contreindications at teaching hospital Albers - Arch. Intern. Med * 32% of elderly patients in chronic care Setting - Gurvitz- Arch. Int. Med * 41% of patients at teaching hospital 16% of patients at community hospitai - Munschauer - Stroke * 36% of patients in family practice - 4. Lip- JACC 1997 * 55 % AVK pts permanent A.F. : - GO A.S. Ann. Int. Med (U.S.A.) * 32 % AVK AF - WANDELL PE Scand. Health Care (Suède) 2001

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36 Embolies après cardioversion : sans anticoagulant = 5 % avec anticaogulant < 1%

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38 ACUTE STUDY - KLEIN AL - NEJM 2001 AF > 2 days randomisation ETO n = 619 Conventional group (n = 603) Thrombus no CV no thrombus CV Warfarin for 3 wk w for 3 wk W for 4 wk CV no thrombus DC cardioversion thrombus no DC cardioversion W for 4 wk W for 4 wk W for 4 wk Follow-up 8 wk

39 Acute study - KLEIN AL - NEJM pts AF > 2d (13d) ETO Conventionnal P Embolic events Ns Hemorragic event total Major ns Cardioversion Success of CV ns SR within 8 wk SR at 8 wk F.up ns CV mortality ns

40 ANTICOAGULATION DANS LA FA :CONCLUSIONS Complications emboliques : 5 %/an (1 à 2O%) 2/3 par AVK - FA interm. Id. FA perm. - F. de risque clinique : ATCDt T.E. ++, âge > 75 ans, HTA, diabète, I. cardiaque - Echo : dil. O.G., dysf. VG,thrombus, contraste sp., vél. A Anticoaguler pts à risque - pts jeunes < 65 ans, s.f. de risque, Aspirine 325 mg - pts à risque ou > 75 ans : AVK INR 2 à 3 - pts très âgés : rapport risque/bénéfice +++ (INR 2-2.5?)

41 FA: TTT AVK: rapport bénéfices/ risques 8% 30%