Comment faire une IRM et que rechercher dans le cadre d une coarctation aortique en pré et post opératoire.

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1 Comment faire une IRM et que rechercher dans le cadre d une coarctation aortique en pré et post opératoire. C. Leconte, C. Lesage C. Lions, S. Willoteaux, Z. Negaiwi, K. Akkari, JP. Beregi Radiologie et Imagerie Cardiaque et Vasculaire Hôpital Cardiologique, CHRU de Lille, France

2 Sommaire / Objectifs du Poster 1. Comprendre la physiopathologie de la coarctation pour réussir son IRM : quelques généralités 2. Apport de l imagerie par IRM: séquence par séquence 3. Cas cliniques

3 Comprendre la physiopathologie de la coarctation pour réussir son IRM: quelques généralités Définition: Sténose isthmique siégeant sur l isthme aortique à la jonction aorte horizontale et aorte descendante en aval de la sous clavière gauche au niveau du ligament artériel Épidémiologie: Malformation fréquente: 5 à 8 % des cardiopathies congénitales 4 fois plus fréquente chez l homme que la femme 7 à 13 % sont associées à d autres malformations: bicuspidie, communication inter auriculaire ou ventriculaire, malposition des coronaires, sténose pulmonaire, sténose aortique Chez les patients porteurs d un Turner on retrouve 10 à 35 % de coarctation aortique

4 3 sites sont classiquement décrits

5 Comprendre la physiopathologie de la coarctation pour réussir son IRM: quelques généralités Mode de révélations: Le plus souvent entre 6 mois et 10 ans: en général pas de malformation cardiaque associés et sans critères de gravités immédiat ( forme juxta ou post ductale +++) Parfois, forme à révélations très précoce chez le nouveau né ou le petit nourrisson avec insuffisance cardiaque aigue décompensées et souvent associées à d autres malformations cardiaques (forme préductale+++)

6 Comprendre la physiopathologie de la coarctation pour réussir son IRM: quelques généralités Physiopathologie - En amont: HYPERTENSION.HTA des membres supérieurs.hémorragie cérébrales, anévrismes.céphalées.épistaxis.hypertrophie ventriculaire gauche - En Aval: HYPOTENSION: -Fatigabilité des membres inférieurs..crampes à l effort.membres inférieurs grêles.abolition des pouls fémoraux.circulation collatérale à jour frisant

7 Comprendre la physiopathologie de la coarctation pour réussir son IRM: quelques généralités Traitement: Chirurgical: Mise bout à bout Plastie ou patch Prothèse, by pass Endovasculaire: Stent Dilatation Bout à bout plastie Surveillance: Irm Scanner (artefact des stent en irm) Prothèse, by pass

8 Apport de l imagerie par IRM PEU INVASIF NON IRRADIANT MORPHOLOGIQUE HEMODYNAMIQUE Ses limites sont une durée très longue et la nécessité d apnée limitant les indications chez les enfants en bas age ( ou nécessite alors une sédation), les personnes instables hémodynamiquement (échographie+++), les contre indications (certains stents).

9 INTERET MORPHOLOGIQUE En pré opératoire En post opératoire Sténose (siège, degré,étendue) Rapports avec les gros vaisseaux (ASCG) Totalité de l Aorte Malformations associées Retentissement sur les cavités gauches cardiaques Présence de collatérales Sténose résiduelle Faux anévrisme Recoarctation

10 INTERET HÉMODYNAMIQUE Flow void sur les séquences ciné Fonction ventriculaire gauche Gradient de vitesse trans sténotique

11 IRM: Protocole Séquence Black Blood spin echo T1 dans le plan de la crosse Séquence BTFE axiale Séquence 3D ARM après injection de chélates de gadolinium Ciné- IRM centré sur la crosse et le cœur : Oblique antérieur gauche Petit axe du VG +/- 4 cavités, valve aortique (parasternal G) Séquence 2D vélocimétrique par contraste de phase sur la valve aortique, l aorte ascendante, la coarctation et l aorte descendante diaphragmatique

12 Séquence Black Blood ou sang noir Technique: C est une séquence d inversion récupération de phase suivie d une séquence écho de spin Résultat: Étude de la morphologie de l arc aortique Sténose Arche gothique Arche roman Arche normal

13 Complication: dilatation pré et post sténotique Rapport avec les TSA, collatérale,vg Taille de l aorte ascendante Taille des troncs supra aortiques Taille post sténotique Dilatation des troncs supra aortiques et de l aorte ascendante en amont de la coarctation, dilatation de l aorte en aval

14 Séquence BTFE Séquence morphologique Visualisation des diamètres aortiques,des collatérales Utile pour positionnement des coupes et de la boite 3D en ARM

15 Séquence 3D après injection de gadolinium: ARM thoracique Technique: Séquence en écho de gradient rapide pondérée T1 (avec TE et TR court) synchronisée à l injection de chélates de gadolinium 3 modes de reconstruction prinicpale: MIP maximum intensity projection MPR multiplanar reconstruction VRT rendu volume

16 Séquence 3D après injection de gadolinium: ARM thoracique Morphologie de la coarctation: - Siège, longueur, rapport avec les TSA - Importance de la sténose: Absence de sténose: < 10 % Sténose non significative: < 50 % Sténose significative: 50 à 70 % = modérée > 70 % = sévère Diamètre au niveau sténose) 100 *(1 - Diamètre Ao saine

17 Séquence 3D après injection de gadolinium: ARM thoracique Vue dans l axe de la crosse d une coarctation aortique chez une jeune patiente de 20 ans 1 Coupe MPR 2 Reconstruction MIP Reconstruction VRT

18 Séquence 3D après injection de gadolinium: ARM Sévérité de la coarctation : importance des collatérales Exemple : Périscapulaire Intercostale Dorsale Mammaire interne Reconstruction MIP. Patiente de 19 ans ayant bénéficiée d une dilatation endovasculaire. Réapparition d une HTA et d un souffle systolique. Reconstruction MIP: Apparition d un réseau de collatérale à partir des sous clavières et des mammaires internes. Diagnostic retenu : recoarctation

19 Séquence 3D après injection de Post opératoire gadolinium: ARM thoracique Reconstruction MIP. Reconstruction MIP Traitement d une coarctation ancienne par une «aorte ventrale» Reconstruction VRT Traitement d une coarctation par pontage aorto aortique Patient ayant bénéficié d une cure chirurgicale de sa coarctation: apparition dans les suites d un faux anévrisme

20 Séquence Ciné IRM Technique: Séquence dans le plan de la crosse : Intérêt: oblique antérieur gauche petit axe sur le VG autres séquences: valve aortique, 4 cavités morphologique: hypertrophie ventricule gauche; valve aortique recherche de bicuspidie, _ hémodynamique: flow void= vide de signal post sténotique, fonction VG

21 Séquence Ciné IRM Le vide de signal post sténotique visible sur les séquences dynamiques est un indicateur de la sévérité de la pathologie. C est une analyse QUALITATIVE du flux transsténotique Flow void ou vide de signal

22 Séquence Ciné IRM Étude de la valve aortique si doute sur bicuspidie: TRICUSPIDIE: recherche de «Mercedes» Bicuspidie

23 Séquence 2D par contraste de Technique: phase Gradient qui code les protons selon leur vitesse et leur direction. On s intéresse à la phase du signal et non plus à son amplitude. Pour éviter de sous estimer les sténoses majeures, et pour évaluer la réelle vitesse du sang, la coupe doit être placée perpendiculairement à la zone coarctée. Le choix de la gamme de vitesse à encoder doit également être défini afin de couvrir des accélérations suffisantes du flux et éviter ainsi tout phénomène de repliement spectral (ou aliasing): chez nous 400cm/s

24 Séquence 2D par contraste de phase Résultat Permet une analyse QUANTITATIVE de la vitesse du flux transténotique On calcule un gradient de pression grâce à : 4xVmax² Equation de Bernouilly Si > 2O mm Hg = sténose significative

25 Séquence 2D par contraste de phase Vitesse max = 3.5 m/s, d où 4Vmax²= +/ - 40 mmhg Flux dans la coarctation Limites - Surestime les sténoses minimes - Sous-estime les sténoses majeures - Difficulté pour être perpendiculaire à la vitesse max

26 Séquence 2D par contraste de phase On réalise des flux dans la coarctation, en aval dans l aorte descendante diaphragmatique ainsi que dans l aorte ascendante. On réalise des flux sur la valve aortique dés qu une bicuspidie est suspectée Bicuspidie

27 Cas clinique N 1 Ciné dans le plan de la crosse Jeune patient suivi pour coarctation traité par dilatation. Evaluation de l évolution de la pathologie Clliquez sur l image afficher pour la vidéo Ciné plan de la valve aortique ARM reconstruction MIP Coarctation aortique avec flow void transsténotique sur les séquences ciné Bicuspidie aortique

28 Séquence vélocimétrique centrée sur l aorte ascendante Vitesse normale de la valve aortique Séquence vélocimétrique centrée sur la coarctation Accélération du flux transsténotique à 3.5 m/s soit un gradient de 40 mmhg

29 Cas n 2 Patiente traitée par ligature du canal artériel et cerclage a la naissance. Cure complète à l age de 1 an RECONTRUCTION MIP CIV associée traitée par patch. RECONTRUCTION MIP. Vol sous clavier par la vertébrale reprenant la vascularisation sous clavière dont la portion initiale a été utilisée pour traiter la coarctation

30 Vitesse à 1 m/s environ dans la coarctation dans l aorte ascendante et dans l aorte diaphragmatique Donc absence de coarctation significative

31 Cas clinique 3 Patient ayant présenté un épisode de Tachycardie ventriculaire nécessitant une cardioversion electrique externe. Notion de coarctation incomplète ancienne découverte à l adolescence ne nécessitent pas de traitement à l époque. Dilatation TSA Coarctation Artères dorsales dilatées Séquence Black blood T1

32 Reconstruction MIP: importante Collatéralité, dilatation des TSA CONCLUSION: Coarctation avec dilatation des troncs supra aortique et réseau de collatéralité; Mammaires internes et artères dorsales très développées

33 Cas clinique 4: ex. d aorte ventrale Séquence avec injection de gadolinium de type thrive Aorte ventrale VRT

34 références Latrabe V. L irm des coarctations aortiques: son impact au quotidien. J Radiol 2001 ;82:539 Ruiz A, Texier N, Bertrand P, Sirinelli D.Mesure des diametres aortiques dans le suivi IRM des coarctations. J radiol 2005 ;86 : Riquelme C, Laissy JP, Menegazzo D, Debray MP, Cinqualbre A, Langlois J, Schouman-claeys E. MR Imaging of coarctation of the aorta and its post opérative complications in adults: assessment with spin-echo and cine-mr imaging..mri 1999;17, Oschinski JN, Parks W, Markou C, Bergman H, Larson B, Ku D, Mukundan S, Pettigrew R Improved measurement of pressure gradients in Aortic Coarctation by magnetic resonance imaging. JACC 1996;28: Kastler B, Livolsi A, Germain P,Bernard Y, Michalakis D, Rodiere E, Louis G, Litzler JF, Vignaux O. Apport de l irm dans l exploration des anomalies cardiaques congénitales et des gros vaisseaux, J radiol 2004 ; Kastler B et al. IRM des malformations vasculaires. Editions ELSEVIER.p