Quand et Comment le mesurer?

Transcription

1 Débit cardiaque Quand et Comment le mesurer? Dr Olfa Hamzaoui et Dr Kais Ben Romdhane Service de réanimation respiratoire CHU A. Mami. Ariana

2 Devant un état de choc Quand mesurer le débit cardiaque? Comment mesurer le débit cardiaque?

3 Devant un état de choc Quand mesurer le débit cardiaque? Comment mesurer le débit cardiaque?

4 De routine? Non! 1-L utilisation d un monitorage systématique du débit cardiaque n a pas montré d amélioration du pronostic 2-La mauvaise utilisation et interprétation des données d un dun monitorage systématique du débit cardiaque peut nuire au pronostic des patients

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10 Elevation of Systemic Oxygen Delivery in the Treatment of Critically Ill Patients Michelle A. Hayes, Andrew C. Timmins, Ernest Yau, Mark Palazzo, Charles J. Aim of the study: We conducted a randomized trial to determine whether boosting oxygen delivery by infusing the inotropic agent dobutamine would improve the outcome in a diverse group of such patients. Volume 330: june 1994

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12 De routine? Non! 1-L utilisation d un monitorage systématique du débit cardiaque n a pas montré d amélioration du pronostic 2-La mauvaise utilisation et interprétation des données d un monitorage systématique du débit cardiaque peut nuire au pronostic os des patients Mais 1-La bonne utilisation et interprétation des données au sein d une équipe experte peut améliorer le pronostic

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14 De routine? Non! 1-L utilisation d un monitorage systématique du débit cardiaque n a pas montré d amélioration du pronostic 2-La mauvaise utilisation et interprétation des données d un monitorage systématique du débit cardiaque peut nuire au pronostic os des patients Mais 1-La bonne utilisation et interprétation des données au sein d une équipe experte peut améliorer le pronostic 2-L utilisation chez les patients réfractaires à une ressuscitation initiale peut améliorer le pronostic

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17 Méthode idéale de mesure du débit cardiaque fiable automatique continue affichage temps réel sans étalonnage avec une autre méthode Hélas, la méthode idéale. n existe pas non «invasive vsve» facile à apprendre facile à utiliser non opérateur-dépendante peu coûteuse

18 Méthodes de mesure du DC disponibles Thermodilution pulmonaire Intermittente (manuelle) Continue (automatique) Thermodilution transpulmonaire CAP moniteur PiCCO Techniques de «pulse contour» Méthodes Doppler moniteur PiCCO moniteur FloTrac/Vigileo Doppler œsophagien Echocardiographie Doppler conventionnelle

19 Méthodes de mesure du DC disponibles Thermodilution pulmonaire Intermittente (manuelle) CAP

20 Thermodilution pulmonaire intermittente Bolus 10 ml OD thermistance dans l AP

21 Thermodilution pulmonaire intermittente C indicateur début de recirculation Début de recirculation Temps

22 Méthodes de mesure du DC disponibles Thermodilution pulmonaire Intermittente (manuelle) Continue (automatique) CAP

23 Thermodilution pulmonaire intermittente Bolus 10 ml filament thermique thermistance dans l AP

24 reconstruction d une courbe de thermodilution

25 Crit Care Med 1995;23:944-9 Pourcentage d erreur eu = 2SD/moyenne e 20%, donc < 30% limite sup d acceptabilité té

26 Thermodilution Continue vs. Intermittente Avantages mesure «continue» pas d injection manuelle meilleure précision et reproductibilité moins affecté par l IT

27 Thermodilution Continue vs. Intermittente Avantages mesure «continue» pas d injection manuelle Inconvénients mesures moyennées moins fiable si haut débit meilleure précision et reproductibilité moins affectée par IT

28 Thermodilution Continue vs. Intermittente Avantages mesure «continue» pas d injection manuelle meilleure précision et reproductibilité Inconvénients mesures moyennées moins fiable si haut débit délai de réponse allongé moins affectée par IT

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30 Méthodes de mesure du DC disponibles Thermodilution pulmonaire Intermittente (manuelle) Continue (automatique) Thermodilution transpulmonaire moniteur PiCCO

31 Thermodilution transpulmonaire Central venous catheter Thermodilution femoral arterial catheter

32 Thermodilution transpulmonaire Accès veineux central Accès artériel fémoral injection de bolus froid détection température OD VD Volume total eau pulmonaire OG VG Temperature injection time

33 Pourcentage d erreur = 2SD/moyenne 16%, donc < 30% limite sup d acceptabilité CO thermo TP - CO CO thermo P (L/min) ) mo TP (L/min) CO therm + 2SD SD (CO thermo TP + CO hermo P ) / 2 CO thermo P (L/min)

34 Méthodes de mesure du DC disponibles Thermodilution pulmonaire Intermittente (manuelle) Continue (automatique) Thermodilution transpulmonaire Techniques de «pulse contour» moniteur PiCCO moniteur FloTrac/Vigileo

36 Surface = Cal. x Volume d éjection Cal = Facteur de «calibration» obtenu par thermodilution transpulmonaire

37 P (mmhg) t (s) PCCO = cal. HR HR. (P(t)/SVR + C(p) (P(t)/SVR + C(p). dp/dt) dt systole Facteur de calibration Déterminée lors de la Calibration initiale Surface de la courbe De la pression artérielle compliance La forme de la courbe De pression

38 Crit Care Med 2002, 30:52-58 Percentage error = 2SD/mean 46 % Percentage error = 2SD/mean 28 % (> 30 % limite sup de l acceptabilité) (< 30 % limite sup de l acceptabilité) COtd COpc old - (COpc old + COtd) / 2 CO Opc new - COtd (COpc new + COtd) / 2 PCCO = cal x FC x Surface PCCO = cal. FC. (P(t)/SVR + C(p). dp/dt) dt

39 Deux questions fréquemment posées 1) au bout de combien de temps, vaut-il mieux recalibrer? 2) faut-il recalibrer en présence de variations du tonus vasculaire?

41 totalité des mesures (n = 400) Percentage error = 2 SD/mean 35 % > 30 % Nous recommandons donc de recalibrer le système si la dernière calibration remonte à plus d une heure

43 n = 129 Percentage error 2 SD/mean = 36 % > 30 %

45 Technologie FloTrac/Vigileo Monitorage continu DC à partir du signal de PA Algorithme complexe

46 VES=K X Pulsatilité K: Compliance/Résistance Déterminé initialement en intégrant les données démographiques du patient Puis recalculé selon la forme de la courbe de PA (10mins/1min) Pulsatilité: les écarts types de la pression pulsée sur un intervalle de temps de 20s

47 Technologie FloTrac/Vigileo Monitorage continu DC à partir du signal de PA Algorithme complexe Pas de calibration requise Cathéter artériel radial possible

48 Percentage error = 2 SD/mean 43 % > 30 % limite sup de l acceptabilité DC Vi igileo - D L/mi C thermo in (DC Vigileo il + DC thermo) /2 L/min

49 Percentage error = 2 SD/mean 25 % < 30 % limite sup de l acceptabilité

50 2 ème ème génération

51 Technologie FloTrac/Vigileo Monitorage continu DC à partir du signal de PA Algorithme complexe Pas de calibration requise Cathéter artériel radial possible Validation encore nécessaire Fiabilité dans choc septique Fiabilité dans choc septique hyperkinétique?

52 Méthodes de mesure du DC disponibles Thermodilution pulmonaire Intermittente (manuelle) Continue (automatique) Thermodilution transpulmonaire Techniques de «pulse contour» Méthodes Doppler moniteur PiCCO moniteur FloTrac/Vigileo Doppler œsophagien

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54 Correlation between doppler aortic blood flow and thermodilution cardiac output JL Boulnois, T Pechoux J Clin Monitor 2000; 16: lution CO (L/min) hermodil n= 311 r= 0.89 Aortic blood flow Cardiac output : 0.73 T Doppler aortic blood dfl flow (L/min)

55 Diameter Velocity Aortic blood flow ABF = Π D²/4 x V HemoSonic 100 Arrow

56 Diameter from nomograms based on patient s age, gender and body surface Velocity Aortic blood flow ABF = Π D²/4 x V CardioQ Deltex

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58 Noninvasive cardiac output monitoring by aortic blood flow determination: evaluation of the Sometec Dynemo-3000 system. Cariou A, Monchi M, Joly LM, Bellenfant F, Claessens YE, Thebert D, Brunet F, Dhainaut JF Crit Care Med 1998; 26: w (L/min) c blood flow Dop ppler aortic r = Thermodilution cardiac output (L/min)

59 Méthodes de mesure du DC disponibles Thermodilution pulmonaire Intermittente (manuelle) Continue (automatique) Thermodilution transpulmonaire Techniques de «pulse contour» Méthodes Doppler moniteur PiCCO moniteur FloTrac/Vigileo Doppler œsophagien Echocardiographie Doppler conventionnelle

60 DC = FC x surface aortique x ITV Π D²/4

61 ITV

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63 Le choix de la méthode de mesure du DC doit se fonder sur : les caractéristiques de la mesure du DC pour chaque méthode

64 Thermo Pulm Thermo Pulm Thermo P contour P contour Doppler Echocardio intermittente continue Transpulm PiCCO Vigileo œsophagien fiable automatique continue affichage tps réel / non non non non +++ non pas d étalonnage non «invasive» +++ non non +++ facile à utiliser non op-dépendante p non non peu coûteuse non non non non non non non non non +/- +/- +/- facile à apprendre /- non

65 Le choix de la méthode de mesure du DC doit se fonder sur : les caractéristiques de la mesure du DC pour chaque méthode la situation particulière du patient exigeant ou non le recueil d informations supplémentaires pour sa prise en charge PAP, PAPO, POD, SvO 2 GEDV, EVLW, CFI, ΔPP, SVV, SvO 2 pts de Réa sepsis, SDRA,... SVV, SvO 2 FTc pts au bloc opératoire

66 Le choix de la méthode de mesure du DC doit se fonder sur : fonction cardiaque (droite et gauche, systolique et diastolique) complémentaire aux autres méthodes Merci de votre attention