Protocoles de sevrage

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Hélène Tassé
il y a 6 ans
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1 Protocoles de sevrage Rôle des paramédicaux dans la ven la on mécanique (VM) AER novembre 2012 Frédérique BAYLE Réanima on médicale Hôpital de la Croix Rousse - Lyon

2 Rationnel Conséquences d une VM prolongée Augmenta on des pneumopathies acquises sous VM (PAVM) Papazian, AJRCCM 1996 Augmenta on de la durée de séjour en réanima on et des coûts Dasta, CCM 1995 Dysfonc on diaphragma que et faiblesse des muscles respiratoires Levine, NEJM 2008 Durée du sevrage ven latoire : 40 à 50% de la durée de VM Esteban, Chest 1994 et JAMA 2002

3 Ra onnel Echec d extuba on : facteur de risque de mortalité et morbidité Epstein, Chest 1997 et AJRCCM 2000 Jugement clinique sous es me les possibilités d extuba on Près de 50% des auto- extuba ons ne sont pas réintubées Listello, Chest 1995; Betbese, CCM % des pa ents considérés «insevrables de la VM» le sont sans difficulté dans un centre spécialisé Vitacca, AJRCCM 2001

4 Approche systéma sée du sevrage Protocole de sevrage Systèmes d assistance ven latoire et de sevrage automa sé Intelligence ar ficielle Système expert NeoGanesh à Smartcare (EvitaXL ) Doja, AJRCCM 1996 et 2000; Lellouche, AJRCCM 2006 ASV (Adap ve support ven la on) Hamilton, Galileo* Equipe médicale présente et nombreuse Krishnan, AJRCCM 2004

5 Approche systéma sée du sevrage Ely, NEJM 1996 Etude prospec ve 2 centres, 300 pa ents Recherche de critères de sevrabilité Epreuve de raccord en T pendant 2 heures

6 Avantages : Diminu on de la durée de la VM Ely, NEJM 1996; Kollef, CMM 1997; Henneman, CMM 2001 Notamment chez le BPCO Diminu on de la morbidité PAVM Trachéotomies Auto-extubations Diminu on de la durée de séjour en réanima on Diminu on du coût Dries, J Trauma 2004 Vitacca, AJRCCM 2001 Myrnios, CMM 2002 Vitacca, AJRCCM 2001 Hennemann, Crit Care 2001

7 Conférence de consensus de 2001 Recommanda ons de la mise en place d une procédure de sevrage chez tous les pa ents intubés et ven lés dès le premier jour de ven la on Risque d échec de sevrage lié au protocole < risque d une intuba on prolongée

8 6 ème Conférence de consensus interna onale de 2005

9 Sevrage ven latoire : Procédure abou ssant à l interrup on de la VM pendant au moins 48 heures 1. Traitement de l IRA 2. Améliora on et réveil 3. Évaluer la possibilité de sevrage 4. Épreuve de VS 5. Extuba on 6. Réintuba on Admission Sor e Sevrage simple : Extuba on 69% des pa ents, dès le 1 er Mortalité test de ven la on = 5% spontanée (VS) Sevrage difficile : Besoin 31% des jusqu à pa ents 3 tests de VS ou jusqu à 1 semaine Sevrage prolongé : Plus Mortalité de 3 échecs = 25% de VS ou plus de 7 jours de sevrage Vallverdu, AJRCCM 1998; Esteban, AJRCCM 1999

10 En pra que Inves ssement et réflexion de toute une équipe Protocole écrit et adapté à l unité de réanima on Non complexe, reproduc ble Iden que pour tous les pa ents Applica on quo dienne par l équipe paramédicale Sevrage progressif inu le 3 phases : Recherche de pré requis Epreuve de VS Issue de l épreuve de VS : Extuba on ou non

on Respiratoires Fonc on pulmonaire adéquate FiO 2 50 % PEP 5 cmh 2 O SpO 2 88% FR 35/min.

11 Pré- requis Jugement clinique Mesures objec ves Critères de sevrabilité : REANIMATION MEDICALE CROIX- ROUSSE, LYON Neurologiques Stabilité clinique Absence de séda on Réponse aux ordres simples Oxygéna on Absence correcte d agita on Respiratoires Fonc on pulmonaire adéquate FiO 2 50 % PEP 5 cmh 2 O SpO 2 88% FR 35/min. Etat mental Absence correct de signe de détresse respiratoire Hémodynamiques Noradrénaline 1 mg/h Dobutamine 20 mg/h Boles, Eur Respir 2007

12 Epreuve de VS Pas de différence entre Aide inspiratoire (5 à 8 cmh 2 O), raccord en T et CPAP Pas de VACI à allongement de la durée de VM Esteban, NEJM 1995, Brochard AJRCCM 1994 PEP 5 cmh 2 O probablement insuffisant chez le BPCO Durée : 30 min à 120 min

Critères d échec à l épreuve de VS Jugement clinique et critères subjec fs Mesures objec ves Critères de mauvaise tolérance : REANIMATION MEDICALE CROIX- ROUSSE, LYON Agita on et anxiété Troubles de

13 Critères d échec à l épreuve de VS Jugement clinique et critères subjec fs Mesures objec ves Critères de mauvaise tolérance : REANIMATION MEDICALE CROIX- ROUSSE, LYON Agita on et anxiété Troubles de conscience Transpira on Cyanose FR > 35/min Signes de détresse respiratoire Dyspnée SpO 2 < 88% Agita on Sueurs Troubles de la conscience Signes de détresse respiratoire Varia on (en plus ou en moins) de plus de 20% de la PAS et/ou fréquence cardiaque Boles, Eur Respir 2007

14 Issue à l épreuve de VS : Décision de l extuba on est médicale Recherche de critères d extubabilité : Toux efficace Absence de trouble de déglu on Absence d obstacle pharyngo- laryngé Absence d encombrement majeur Pas d AG prévue dans les jours à venir

Epreuve de VS selon protocole kiné (%) 80 60 40 20

15 Limites : Implémenta on longue et difficile Forma on répétée Protocole simple 100 Ely, AJRCCM 1999 Epreuve de VS selon protocole kiné (%) % 73% 44% Périodes de forma on de 2 mois

16 Limites : Implémenta on longue et difficile Forma on répétée Protocole simple Observance faible à Facteur humain +++ Organisa on des soins nécessaire Personnel en nombre insuffisant ou mal informé Augmenta on de la charge de travail infirmier La ré cence à modifier les paramètres ven latoires Ely, AJRCCM 1999; Vitacca ICM 2001

17 Conclusion Pour diminuer la durée de VM : Développer une culture du sevrage de la VM Reconnaissance précoce des critères de sevrabilité Dès l instaura on de la VM Quelque soit la maladie sous jacente Rôle infirmier fondamental : Accompagnement Réhabilita on Détec on des pa ents Protocole d arrêt de séda on

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