Débit cardiaque en Anesthésie : faut-il monitorer? Benoît Tavernier Pôle d Anesthésie Réanimation CHRU de Lille

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Philippe Laroche
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1 Débit cardiaque en Anesthésie : faut-il monitorer? Benoît Tavernier Pôle d Anesthésie Réanimation CHRU de Lille

2 Monitorer le débit cardiaque? Quelques principes généraux Aucun monitorage ne peut à lui seul (en tant qu outil) modifier le devenir d un patient (mais une stratégie!) Le monitorage permet de favoriser l individualisation (pas de «recette») L intérêt du monitorage doit être mis en balance avec ses effets indésirables (intérêt du non invasif)

3 Monitorer le débit cardiaque? Quelques principes généraux Quelles sont les bases physiologiques? La mesure est-elle fiable? La mesure débouche-t-elle sur un bénéfice clinique?

4 Monitorage = Physiologie?? INOTROPISME PVC POD PAPO PRECHARGE CARDIAQUE STDVG (ETO) VTDVDt VTDGlob ΔPP POSTCHARGE PA oscill PANI cont Qc thermodil DEBIT CARDIAQUE Qc PA PiCCO PA invas Qc impéd Qc NICO Qc Vigileo Qc Ao Qc Lidco SvcO 2 PtcO TRANSPORT 2 O2 Lactates SvO 2 PgCO PtcCO 2 2 PvCO DEMANDE PslCO O2 2 2 StO 2 Hb, TnIc

5 Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE INOTROPISME POSTCHARGE DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2

7 Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE INOTROPISME POSTCHARGE DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2

8 Relation de Frank-Starling Indices d éjection du VG: Hyper-effectif Débit cardiaque Volume systolique Travail systolique Hypo-effectif Précharge (volume télédiastolique)

9 Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE INOTROPISME POSTCHARGE DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2

10 Hémodynamique : Transport de l O 2 TO 2 (S v O 2 ) VO 2 TO 2 (SO 2 ) ERO 2

11 Déterminants de l oxygénation tissulaire VO 2 = TO 2. ERO 2 VO 2 TO 2 = Q. CaO 2 TO 2 crit 4 ml/kg.min TO 2 ERO 2 CaO 2 # Hb. SaO 2. 1,39 0,60 TO 2!! La valeur de TO 2 crit est dépendante des capacités d ERO 2 et du niveau de VO 2

12 Adéquation TaO 2 /VO 2 : SvO 2 VO 2 = (CaO 2 - CvO 2 ). Q soit VO 2 # (SaO 2 - SvO 2 ). (Hb. 1,39. Q) SvO 2 # SaO 2 - VO 2 Hb. 1,39. Q ERO 2 = VO 2 /TO 2 soit VO 2 = SaO 2 - SvO 2 /SaO 2 SvO 2 = 1- ERO 2 SvO 2 = 70% ERO 2 à 30% et ERO 2 crit à 60% SvO 2 crit = 40%

13 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345: Critères de «SIRS» et PAS < 90 mmhg ou lactate > 4 mm/l Traitement standard (n = 133) PVC > 8-12 mmhg PAM > 65 mmhg DU > 0,5 ml/kg.hr ScvO 2 + EGDT > 6 hr (n = 130) PVC > 8-12 mmhg PAM > 65 mmhg DU > 0,5 ml/kg.hr ScvO 2 > 70% Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000

14 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345: Optimiser la ScvO 2 (> 70%)! SaO 2 > 93%! Hématocrite > 30%! Index cardiaque avec la dobutamine (" 20 #g/kg.min) après remplissage! Diminuer la VO 2 (VM et sédation)

15 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345: Mortalité hospitalière (%) Traitement standard EGDT Tous les patients 46,5 30,5 (p = 0,009) Sepsis sévère 30,0 14,9 (p = 0,06) Choc septique 56,8 42,3 (p = 0,04) Sepsis syndrome 45,4 35,1 (p = 0,07) Mortalité à J28 49,2 33,3 (p = 0,01) Mortalité à J60 56,9 44,3 (p = 0,03)

16 Monitorage du débit cardiaque : fiable et précis? Méthodes invasives Thermodilution : Swan-Ganz, PiCCO Pulse contour : PiCCO, Vigileo Méthodes semi-invasives : ETO, doppler œsophagien, réinhalation de CO 2 Méthodes non-invasives : (ETT), impédancemétrie

18 A critical review of the ability of continuous cardiac output monitors to measure trends in cardiac output Critchley LA, Lee A, Ho AM, Anesth Analg 2010;111:

19 post chirurgie cardiaque mesures avant et après interventions thérapeutiques

20 Impédance transthoracique vs. echo-doppler chez des volontaires sains Fellahi JL et al., Anest Analg 2009;108: PEP +10 cmh 2 O Pantalon anti-choc +30 cmh 2 O

21 PiCCO recalibré Vigileo

22 Titration du remplissage guidé par le VES (Doppler œsophagien) Cholley B, HEGP

"Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation du débit cardiaque ("côté précharge") Etude Patients Résultats Mythen, 1995 Chir cardiaque Sinclair, 1997 Fract col fémur VES

23 "Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation du débit cardiaque ("côté précharge") Etude Patients Résultats Mythen, 1995 Chir cardiaque Sinclair, 1997 Fract col fémur VES VES précharge-indépendant Venn, 2002 Fract col fémur Conway, 2002 Chir digestive Gan, 2002 VES précharge- Chir "lourde" dépendant Wakeling, 2005 Chir intest "majeure Précharge ventriculaire Noblett, 2006 Chir colorectale

24 "Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation du débit cardiaque ("côté précharge") Etude Patients Résultats Mythen, 1995 Chir cardiaque HEA! compli postop,! durée USI Sinclair, 1997 Fract col fémur HEA! durée hospi Venn, 2002 Fract col fémur GEL! durée hospi théo Conway, 2002 Chir digestive HEA! hospi USI Gan, 2002 Chir "lourde" HEA! durée hospi Wakeling, 2005 Chir intest "majeure GEL! durée hospi Noblett, 2006 Chir colorectale Colloïde! compli postop,! durée hospi

25 Optimisation peropératoire : pourquoi?

26 "Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation 1st line Headline du débit 25 cardiaque pt Arial ("côté bold précharge") VES VES précharge-indépendant VES préchargedépendant Précharge ventriculaire

27 "In this study, a PPV of > 12% is associated with a 34% false-positive rate in a population of patients hospitalized for >24hrs in whom the intensivist decided to administer fluid infusion" Crit Care Med 2009;37:2570-5

28 Assessing the Diagnostic Accuracy of Pulse Pressure Variations for the Prediction of Fluid Responsiveness: a Gray Zone Approach Cannesson M. et al., Anesthesiology (submitted) Multicenter study (Lille, Lyon, Paris, Zürich, Irvine) 414 patients studied during anesthesia Volume expansion and CO monitoring The gray zone approach: avoid the binary constraint of a black or white decision that does not fit the reality of clinical or screening practice

29 Pulse Pressure Variation (PPV) Stroke Volume Variation (SVV) Stroke Volume# SVV Flotrac/Vigileo Edwards PPV SVV = 12-9% PPV SVV < 9% PPV SVV >> 12%!P = fluid-induced increase in preload SVV PPV PiCCO plus Pulsion PPV Intellivue Philips PPV S/5 GE Preload!P"#

30 Control Intervention Critical Care 2006!

31 Critical Care 2006!

33 120 pts, chirurgie abdominale programmée SVV maintenu < 10% (HEA 3 ml/kg) vs. «standard» Dobu si IC < 2,5 l/min/m 2

34 Lactates (mmol/l)

36 Anesth Analg 2010;111:910-4

37 Anesth Analg 2010;111:910-4

38 Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie? Chez la plupart de nos patients Sans altération majeure de la contractilité myocardique Sans ALI/ARDS

39 Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie? Le monitorage de la précharge-dépendance peut être suffisant (= «monitorage hémodynamique») Dans ce cas l absence de «réserve de précharge» garantit : Un débit cardiaque optimalisé Un transport en O 2 optimalisé (Hb = OK, SaO 2 = OK) Une utilisation de l O 2 garantie (microcirculation = OK, mitochondrie = OK)

40 Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie? Il peut être réalisé par monitorage de la PPV-SVV chez le patient sédaté-intubé-ventilé En rythme sinusal Avec un Vt > 6ml/kg Thorax fermé Il peut aussi (sinon) être réalisé par monitorage de la réponse du VES au RV (Doppler oeso)

41 Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie? Chez d autres patients Avec comorbidités cardiorespiratoires sévères Avec ALI/ARDS et désordres de la perméabilité Avec désordres potentiels de l utilisation de l O 2 (sepsis) Bénéficiant d une chirurgie «à haut risque» (très longue, très hémorragique, dans un contexte de reprise ou d urgence )

42 Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie? Keep mean arterial pressure >70 mmhg Normal >75 % ScvO 2 Low <70 % Do SaO 2 Low Normal (>95%) nothing? (hypoxemia) (increased O 2 ER) Oxygen therapy, Increase PEEP High (>2.5 L/min.M") Hemoglobin CO Low (<2.5 L/min.M") Preload >8 g/dl stress, anxiety, pain (high VO 2 ) < 8 g/dl anemia! Analgesia sedation Blood transfusion

43 Goal$Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity# and Length of Hospital Stay in High$Risk Surgical Patients# Donati et al% Chest &''(;)*&:)+)(,&-# Intervention# Fluid.RBC. dobutamine# to maintain# O & ER / &(0 #!! ScvO & 1 (*0" # during surgery and the post$operative period!&-h"# Total Perop Postop )*2 patients# Elective major abdominal# surgery or abdominal# aortic surgery!asaiii; n 3 4-"#

! ScvO & 1 (*0 since ScvO &! ) $ EO & " # during surgery and the post$operative period!

44 Goal$Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity# and Length of Hospital Stay in High$Risk Surgical Patients# Donati et al% Chest &''(;)*&:)+)(,&-# Intervention# Fluid.RBC. dobutamine# to maintain# O & ER / &(0 #!! ScvO & 1 (*0 since ScvO &! ) $ EO & " # during surgery and the post$operative period!&-h"# )*2 patients# Elective major abdominal# surgery or abdominal# aortic surgery!asaiii; n 3 4-"# 44.1% g/kg/min Total Perop Postop 4.5% g/kg/min

45 Goal-Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity and Length of Hospital Stay in High-Risk Surgical Patients Donati et al. Chest 2007;132:

46 CONCLUSION Evolution d un monitorage d alarme vers un monitorage d optimisation Pas de solution «univoque» Le débit cardiaque est-il limité sur son versant précharge? Oxygénation : débit suffisant pour les besoins en O2? Monitorage du débit : surtout pour évaluer la réponse à une manœuvre thérapeutique

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