COMPTES-RENDUS DE WEB RCP

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1 COMPTES-RENDUS DE WEB RCP COORDINATEUR Dr. JM Vernejoux (Pneumologie, Bordeaux) PARTICIPANTS France - Pr. A. Taytard (Pneumologie, Bordeaux) - Dr. JL Touboul (Pneumologie, Chalon-sur-Saône) - Dr. JM Vernejoux (Pneumologie, Bordeaux) Maroc - Pr. A. Bakhatar (Pneumologie, Casablanca) - Pr. H. Jouhadi (Oncologie, Casablanca) SOMMAIRE Présentation CHU Bordeaux p. 2 Présentation CH Chalon-sur-Saône p. 6 Discussion d article p. 8 NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in advanced non small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient. Data from 16 randomized controlled trials. J Clin Oncol 2008;26: ORGANISATEUR / EDITEUR Agence GERI-Communication 4 Voie Romaine - Bât. G Canéjan PARTENAIRES France Maroc Web RCP organisée dans le cadre du site Internet Page 1 sur 8

2 PRESENTATION CHU BORDEAUX Animateur Dr. JM Vernejoux (Pneumologie). 1 ère partie du cas clinique Identification du patient TES. P., 70 ans, sexe masculin. Clinique générale - OMS (score d autonomie) : 0/4. - Poids : 63 kg, stable ; taille : 1,65 m. - Circonstances de découverte : asymptomatique. Motif de la réunion Avis diagnostique. - Statut thérapeutique : non traité antérieurement. - Traitement déjà réalisé : aucun. - Rechute : non. - Tabac : 40 années tabac ; stop depuis 15 ans. Tumeur - Siège de la tumeur : poumon - TDM 2004 : nodule de 14 mm du LID considéré comme hamartome. - TDM 2007 : nodule de 21 mm du LID. - TDM 2008 (mai) : nodule de 32 mm + adénomégalies 7 et 4D. (1) (2) (3) (4) Web RCP organisée dans le cadre du site Internet Page 2 sur 8

3 - Fibroscopie bronchique : négative. - Bilan cardio-vasculaire : cardiopathie ischémique avec stent actif. - EFR : syndrome obstructif sévère : VEMS = 0,8 (N = 2,6) ; CPT = 7,6 (N = 6,1) ; TLCO = 14 (N= 28) - PaO2 = 75 mmhg. - TEP : hypermétabolisme dans l incertitude du seuil de significativité de la lésion LID et des adénomégalies en 7 et 4D. - ctnm : ct2n2m0. Question posée : proposition diagnostique? Réponse - RCP Originelle Ponction sous scanner. Réponse - Web RCP : synthèse Plusieurs voies d abord théoriques : - ponction sous scanner de la lésion lobaire inférieure droite mais balance bénéfice/risque (pneumothorax) paraissant défavorable - ponction biopsie par écho endoscopie des ganglions médiastinaux mais peu d expérience et rentabilité incertaine - médiastinoscopie mais risque de l anesthésie générale chez un insuffisant respiratoire. Evaluation du risque Discussion avec le patient (surveillance?) car pas de curabilité. Web RCP organisée dans le cadre du site Internet Page 3 sur 8

4 2 ème partie du cas clinique Identification du patient TES. P., 70 ans, sexe masculin. Clinique générale - OMS (score d autonomie) : 0/4. - Poids : 63 kg, stable ; taille : 1,65 m. - Circonstances de découverte : asymptomatique. Motif de la réunion Avis thérapeutique. - Statut thérapeutique : non traité antérieurement. - Traitement déjà réalisé : aucun. - Rechute : non. - Tabac : 40 années tabac ; stop depuis 15 ans. Tumeur - Siège de la tumeur : poumon (1) (2) (3) (4) - Ponction sous scanner lobaire inférieure droite. - Anatomo-pathologie : adénocarcinome. - ctnm : ct2n2m0. Web RCP organisée dans le cadre du site Internet Page 4 sur 8

5 Question posée : stratégie thérapeutique? Réponse - RCP Originelle 3 réponses envisagées : 1. Ablathermie sur la lésion principale + radiothérapie médiastinale car volume du champ de radiothérapie trop important 2. Chimiothérapie pour tenter de faire diminuer la lésion car lésion > 30 mm risque d efficacité incomplète de l ablathermie ; association ablathermie + radiothérapie médiastinale non validée. 3. Surveillance car lésion lentement évolutive et patient asymptomatique. Réponse - Web RCP : synthèse Stratégie commune Pas de curabilité et évolution lente discussion de la surveillance avec le patient. Autres stratégies discutées CH Chalon-sur-Saône Chirurgie d exérèse ou résection atypique contre-indiquées pour raison fonctionnelle respiratoire. Radiothérapie thoracique contre-indiquée du fait des risques respiratoires. Pas d expérience de l ablathermie. CHU Casablanca Chirurgie d exérèse ou résection atypique contre-indiquées pour raison fonctionnelle respiratoire. Possibilité de chimiothérapie 1 ère puis éventuelle radiothérapie thoracique limitée à la lésion lobaire inférieure droite dans l hypothèse d une lésion localisée potentiellement curable car pas de preuve de la malignité des ganglions médiastinaux. Eléments de discussion CNPC potentiellement curable au N2 près : place de la nécessité d une histologie médiastinale en cas de radiothérapie. CNPC non curable asymptomatique : difficulté perçue par les médecins de justifier la surveillance (absence de traitement immédiat) auprès du patient. Mots-clés CNPC, BSC, Chimiothérapie, Radiothérapie. Web RCP organisée dans le cadre du site Internet Page 5 sur 8

6 Animateur Dr. JL Touboul (Pneumologie). Dr. N Guyen (Interne Pneumologie). PRESENTATION CH CHALON-SUR-SAONE Madame D, 69 ans. Antécédents : HTA essentielle, tabagisme actif à 31PA. Poids : 77 kg (-3kg en 1 mois). OMS : ¼. Circonstance de découverte : trachéite traînante. Bilan diagnostique Fibroscopie bronchique : lésion tumorale à la base de la bronche souche gauche. Anatomo-pathologie : carcinome endocrine à petites cellules. Biologie : NSE=258. Bilan d extension Clinique : adénopathie sus claviculaire droite. TDM : - masse ganglio-tumorale hilaire gauche, - volumineuses masses ganglionnaires médiastinales, - réaction pleurale gauche et péricardique, - pas d atteinte hépatique ni surrénalienne. En attente du scanner cérébral. Imagerie Web RCP organisée dans le cadre du site Internet Page 6 sur 8

7 Avis et propositions thérapeutiques : RCP locale Stade cancer à petites cellules forme limitée Proposition thérapeutique chimiothérapie (Cisplatyl-Vepeside) puis radiothérapie médiastino-pulmonaire et sus-claviculaire si réponse après 2 cures. Questions Présence d une ADP sus-claviculaire controlatérale Forme limitée ou diffuse? Avis thérapeutique Radiochimiothérapie concomitante? Chimiothérapie + radiothérapie adjuvante? Chimiothérapie seule? Proposition thérapeutique : Web RCP Chimiothérapie 1ère (2 cures) puis chimio-radiothérapie concomitante éventuellement précédée d une TEP (hors AMM). Eléments de discussion Intégration de l adénomégalie sus-claviculaire contro-latérale dans la définition du CPC localisé car champs d irradiation inchangé? Place de la TEP dans le CPC (recherche d une dissémination)? Web RCP organisée dans le cadre du site Internet Page 7 sur 8

8 DISCUSSION D ARTICLE Animateur Dr. JM Vernejoux (Pneumologie). NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in advanced non small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient. Data from 16 randomized controlled trials. J Clin Oncol 2008;26: Objectif Mise à jour de la méta-analyse sur données individuelles de 1995 réalisée à partir d essais randomisés contrôlés comparant une chimiothérapie (CT) de première ligne et les meilleurs soins de support (BSC) chez des patients traités pour un cancer non à petites cellules (CNPC) inopérable pour : - évaluer les nouvelles associations ; - déterminer l effet de la chimiothérapie. Méthode Critères d inclusion : étude randomisée contrôlée publiée ou non publiée comparant CT vs BSC entre janvier 1965 et septembre Critères de non-inclusion : études utilisant les agents alkylants. Sous-groupes selon le type de CT ; calcul du HR pour chaque sous-groupe et pour la population totale Résultats 16 études (32 à 447 patients par étude) incluses dans la méta-analyse soit 2714 patients augmentant de 65% les données par rapport à 1995 : hommes : 77% (44% >70 ans), EPI/ADK = 43/23%, stades IIIB-IV = 60%, PS 0-1 : 64%. Suivi médian : 1 an et 4 mois. Chimiothérapie à base de sels de platine dans 12/16 études (dont 1 avec du Carboplatine) et 4 études de monochimiothérapie. Survie meilleure dans le bras CT (HR = 0.77; IC 95% = ; p < ) correspondant à une amélioration de 9% de la survie à 1 an (20 à 29%) ou une amélioration de la survie médiane de 1,5 mois (4,5 à 6 mois). Pas de différence selon le type de chimiothérapie ou entre les études utilisant une association ou une monochimiothérapie. Evolution 1995 vs 2008 : augmentation de l âge médian (61 vs 66 ans), de la proportion de femmes (19% vs 28%) et de stade IIIA (3% vs 16%), stabilité de la proportion EPI/ADK ; pas de modification de l effet de la CT. Analyse en sous-groupes : pas de modification de l effet de la CT selon l âge, le sexe, le stade, l histologie ou le performans status. Malgré la différence de survie lié au PS, le bénéfice apporté par la CT en terme de survie par niveau de PS est de 8% pour le PS 0 et le PS 1, et de 6% pour le PS 2. Conclusion Cette méta-analyse démontre l amélioration de la survie liée à la CT chez tous les patients ayant un CNPC avancé. Par conséquent, tous les patients qui sont prêts et qui souhaitent recevoir de la chimiothérapie devraient le faire. Mots-clefs bronchique, BSC, cancer, cellules, chimiothérapie, méta-analyse, non, palliatifs, petites, soins, support, survie. NDLR (Groupe Web RCP) Mise à jour de la méta-analyse de 1995 portant sur une population limitée de stades IV (36 %) et apportant finalement peu d informations sur les nouvelles associations de chimiothérapie. Biais potentiels Forte proportion des études déjà présentes en 1995 ; études supplémentaires comportant soit de nouveaux médicaments en monothérapie (4 essais) soit des associations de médicaments plus anciennes (4 essais) Définition des meilleurs soins de support variable selon les études. Forte proportion (34 %) de stades I-IIIA et forte proportion de stades non précisés (30 %). Pas d analyse de la qualité de vie ou du coût médico-économique. Web RCP organisée dans le cadre du site Internet Page 8 sur 8