Hypothermie thérapeutique. Gérard Audibert CHU Nancy

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Julien Joly
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1 Hypothermie thérapeutique Gérard Audibert CHU Nancy

2 Neuroprotection Traitement de l hypertension intracranienne: n a d intérêt que s il modifie le devenir

3 Hypothermie thérapeutique Arrêt cardiaque Hypoxie-ischémie néonatale Neuroréanimation

4 Arrêt cardiaque Hypothermie induite précoce: Qui? Arrêt cardiaque extra-hospitalier en FV Patient comateux avec circulation spontanée Optionnel pour les autres arrêts (reco SFAR-SRLF 2007) Précoce pendant h Modérée ( C) Réchauffement spontané Bernard et al. N Engl J Med 2002 ; 346 : Holzer et Hypothermia ACA Study Group N Engl J Med 2002 ; 346 :

5 Hypoxie néonatale Effets de l hypothermie sur le décès et le handicap (3 études, 767 nouveaux-nés) Hypothermie C pendant 72 h Edwards AD, BMJ 2010

6 Neuroréanimation Traumatisme crânien grave Accident vasculaire cérébral ischémique Hémorragie sous arachnoïdienne

7 L hypothermie. Quel effet sur l hypertension intracranienne? Comment: Quelle cible? Pendant quelle durée? Quel réchauffement? Quand? Quels risques?

8 Hypothermie: mode d action Diminution de l oedème Diminution du débit Bruder N, AFAR 2009

9 Hypothermie et PaCO2 La Pa CO2 baisse avec la température, ce qui explique en partie le bénéfice de l hypothermie sur la PIC 20 patients avec TCG Vigue B, ICM 2000 et AFAR 2006

10 Hypothermie et HIC: les débuts 33 TCG avec HIC réfractaire, après barbiturique, randomisés hypothermie ou controle Durée : 48 h au moins, puis retour progressif à 36 ; si HIC, poursuite Shiozaki, 1993

11 Hypothermie: l espoir 82 patients TCG randomisés dans les 10h d admission, hypothermie (33 C pendant 24 h) ou normothermie 0-36 h 37-60h H 15,4 19,2 PIC N 19,7 17,4 P 0,01 NS Tous patients _ p=0,18 H N GCS 5-7 _ p=0,04 GOS 1-3 GOS 4-5 GOS 1-3 GOS 4-5 H N Marion D, NEJM 1997

12 Hypothermie: le coup d arrêt 392 patients TCG randomisés dans les 10h d admission, hypothermie (33 C pendant 48 h) ou normothermie Résultats: 57% de mauvaise évolution dans les 2 groupes PIC Moyenne idem dans les 2 groupes de J1 à J4, comprise entre 16 et 19 mmhg Seul groupe bénéficiaire: patients hypothermes à l admission et non réchauffés Clifton G, NEJM 2001

13 Hypothermie: adaptée au patient? Etude prospective monocentrique sur 5 ans TCG avec HIC réfractaire au traitement conventionnel (objectif: PPC 70mmHg) Barbituriques: Répondeurs: 72 Non répondeurs: 64 Hypothermie à 32 C PIC>20 mmhg pdt 24h, réchauffement lent (1 C par 12h); si HIC, refroidissement Polderman K, ICM 2002

14 Hypothermie: adaptée au patient? Résultats: Tous GCS 5-6 p<0, p<0, Mortalité GOS H Controles 0 H Controles Délai d induction de l hypothermie: -immédiat : 54 pts: 4,7 h (1,3-5,8) -retardé: 10 pts: 10,8 h (3,8-17) Polderman K, ICM 2002

15 Hypothermie: méta-analyse (s) 8 études Mortalité Henderson WR, ICM 2003

16 Hypothermie: méta-analyse (s) 8 études Mortalité et mauvaise évolution Henderson WR, ICM 2003

17 Hypothermie: méta-analyse (s) 12 études OR: 0,81 [IC95: 0,69-0,96] McIntyre L, JAMA 2003

18 Hypothermie: méta-analyse (s) 12 études McIntyre L, JAMA 2003

19 Hypothermie: les raisons d une divergence des méta-analyse (s) Hétérogénéité des études: Inclusion Objectif Niveau de température Durée et réchauffement Traitements associés: les barbituriques effacent le bénéfice (DeDeyne C, COA 2010) Poids dominant d une seule étude (négative) avec problèmes méthodologiques majeurs (Objectif PPC = 50 mmhg) Polderman K, ICM 2004

20 Au total en 2010, pour le traumatisé crânien grave Absente des recommandations officielles (BTF 2007) Incluse dans les protocoles de nombreuses équipes comme traitement de seconde ligne de l HIC

21 Etudes en cours NABIS:H IIR Induction d une hypothermie à 35 C très rapide puis d une hypothermie à 33 C (atteinte avant 4 heures) pendant 48 h chez l adulte ans avec TCG Objectif: 240 patients Eurotherm TCG avec HIC (< 65 ans), hypothermie C débutée dans les 72 h Objectif: 1800 patients

22 Accident vasculaire cérébral ischémique 3 études randomisées, 132 patients NS 5 essais randomisés en cours en Europe (

23 Hypothermie thérapeutique Polderman K, Lancet 2008

24 L hypothermie en pratique

25 Hypothermie: choix de la température cible Etude, 31 patients < 70 ans, TCG avec GCS 5 Tokutomi T, 2003

26 Hypothermie: choix de la température cible Etude avant-après, 61 patients, TCG avec GCS 5 Tokutomi T, 2009

27 Hypothermie cérébrale, oxygénation et choix de la température 30 patients avec TCG 35 C Carrés noirs: PtiO2 Carrés gris PaO2 Gupta A, BJA 2002

28 Hypothermie: choix de durée 215 TCG, ans, HIC, hypothermie C Randomisés: Courte: 48 h Longue 5j Résultats: Court p<0,05 Favorable Mauvaise Long Jiang, JCBFM 2006

29 Hypothermie: les effets secondaires Hémodynamiques: T <36 C: troubles du rythme (TV) (Frank, 1997) T <35 C: Bradycardie Hypotension artérielle avec baisse de Qc En partie adaptée En partie: Troubles de relaxation (Kuwagata 1999) Polyurie (Polderman 2004)

30 Hypothermie: effets secondaires Analyse de la variabilité intercentre de l étude multicentrique américaine de 2001 Au moins un épisode d au moins 1 heure pendant les 4 premiers jours Clifton G, JNS 2001

31 Hypothermie: complications hémorragiques Thrombopathie à partir d une température < 36 C Thrombopénie (inconstante)

32 Hypothermie: risque hémorragique Méta-analyse 14 études en période périopératoire Une hypothermie de 1 C augmente le saignement de 16 % Rajagopalan S, Anesthesiology 2008

33 Hypothermie: complications hémorragiques en neuro-réanimation Etude prospective randomisée de 36 patients avec TCG Hypothermie: C dans les 6 h de l admission Résultats: TP, TCA, compte plaquettaire: idem Saignement cérébral retardé Hypo Contrôle Resnick DK, 1994

34 Hypothermie et infection post-opératoire 200 patients, chirurgie colo-rectale: -Réchauffement actif -Refroidissement passif Résultats: - Sortie de salle de réveil: 34,7 vs 36,6 C 20 % standard normo Infections pariétales Kurz A, NEJM 1996

35 Hypothermie: complications infectieuses Dépression de l immunité cellulaire Baisse de synthèse des cytokines pro inflammatoires Augmentation de fréquence des infections nosocomiales (pneumopathies) Diagnostic difficile en l absence de fièvre Antibioprophylaxie?? (DDS?) Polderman K, CCM 2009

36 Hypothermie: complications métaboliques Polyurie Hypokaliémie: Mécanisme = transfert Compensation seulement si < 3 mmol/l Hypophosphatémie Hypomagnésémie

37 Patel, ICM 2002

38 Polderman K, CCM 2009

39 Conclusion Hypothermie diminue la pression intracrânienne Aucun bénéfice sur le devenir n est actuellement démontré Modalités encore imprécises: Plutôt tôt Plutôt modérée Plutôt prolongée Complications nombreuses Technique d équipe, protocoles Peut être employé comme traitement de recours

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