Offre Spéciale Fonds en uro

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1 Offre Spécile Fonds en uro, 37% net minimum grnti* en 2012 et 2013 Pour tout versement comprennt u minimum 25% d unités de compte Dte limite de souscription/versement : 31/10/2012 * Conditions de l'offre 3,37% 2012/2013 : Le tux de rendement de 3,37% est exprimé net des fris de gestion du contrt et brut des prélèvements sociux. Il s pplique uniquement sur le support fonds en Euros dossé ux ctifs du Fonds Générl de Spiric en dehors de tout utre fonds en euros éventuellement présent u contrt. L offre spécile 3,37 % 2012/2013 est proposée dns le cdre du contrt mes plcements Liberté du 13/09/2012 u 31/10/2012. L prise en compte de ce tux de 3,37% se fer lors de l distribution des bénéfices de l nnée 2012 puis de l nnée Si le tux de prticiption ux bénéfices est supérieur u tux de 3,37%, vous bénéficierez du tux de prticiption ux bénéfices. Cette offre s pplique dns le cdre du tux réglementire en vigueur u jour du versement et dns l limite d une enveloppe disponible. A l expirtion de cette enveloppe, l offre prend fin imméditement. Au cs où des vennts serient reçus postérieurement à l fermeture de l offre, cette dernière ne pourr ps s ppliquer u versement correspondnt. Importnt : l souscription/versement à cette offre impose de retourner l vennt complété et signé.

2 comment souscrire? Complétez et signez le bulletin de souscription N oubliez ps de signer chcune des 3 premières pges en joutnt en pges 2 et 3 l mention «lu et pprouvé». Obligtions légles : conformément ux rticles L et L du code monétire et finncier et à l 3ème directive TRACFIN, dont l un des objectifs est d pprécier l déqution d un investissement vec votre expérience, besoins, objectifs et sitution finncière. - Complétez, prphez et signez l fiche «connissnce client» N oubliez ps d indiquer votre profession (ntérieure si vous êtes retrité(e)) et votre dresse e-mil qui ser nécessire ux ctes de gestion en ligne. - Complétez et signez l fiche «présenttion du courtier / votre profil d éprgnnt» Libellez le chèque du montnt de votre souscription, tiré sur votre compte ou un compte joint, à l ordre exclusif de Spiric (ucun règlement pr chèque de tiers) Joignez une photocopie recto/verso de l pièce d identité en cours de vlidité de chque signtire (CNI ou psseport) insi qu un justifictif de domicile de moins de 3 mois (fcture EDF, Frnce Télécom, etc.) Joignez un RIB Plus, le cs échént : l vennt ssocié à une offre de tux sur le fonds en euro ou ux SCPI insi que l utoristion de prélèvement si vous vez opté pour des versements libres progrmmés dûment complété(s) et signé(s). 7 Retournez l ensemble des documents dns l enveloppe «T» ci-jointe ou dns une enveloppe dressée à : Mes-Plcements Liberté Déprtement Clients 9 Avenue Percier Pris Nous vous ccuserons réception des documents de souscription pr mil ou pr téléphone. Les conditions prticulières de votre contrt vous seront dressées directement pr courrier de Spiric sous 3 semines filile à 100% de Les codes d ccès à l consulttion et à l gestion en ligne vous seront envoyés directement pr Spiric. Une question, une hésittion ou tout simplement le besoin d être guidé, conseillé...? Nos conseillers sont des spécilistes de l gestion de ptrimoine. N hésitez ps à fire ppel à eux, ils sont à votre disposition du lundi u vendredi de 9h à 19 h et le smedi de 9h à 18h sur rendez-vous ou pr téléphone u : Comment souscrire pour un enfnt mineur >>>

3 Vos enfnts méritent mieux que le Livret A! comment souscrire pour un enfnt mineur? Libellé de l rubrique «Souscripteur / Assuré» 1 er cs : En présence des deux prents, investis solidirement de l utorité prentle: représenttion légle pure et simple: «L enfnt mineur représenté pr M et Mme Untel» PIÈCES COMPLÉMENTAIRES : Copie CNI de chcun des prents, Copie du livret de fmille des prents mriés ou copie de l extrit d cte de nissnce de l enfnt pour des prents non mriés. 2 ème cs : En présence unique d un des prents, l utre étnt prédécédé, déchu de ses droits, ou n étnt ps investi de l utorité prentle: représenttion légle sous contrôle judiciire : «L enfnt mineur représenté pr M ou Mme Untel» PIÈCES COMPLÉMENTAIRES : Copie CNI de chcun des prents, Ordonnnce du juge des Tutelles vlidnt l souscription du contrt rélisé pr le prent. Durée du contrt : Enfnt âgé de moins de 12 ns : contrt à durée déterminée obligtoirement. Enfnt âgé de plus de 12 ns : contrt à durée déterminée ou à durée vigère. Rédction de l cluse bénéficiire : En cs de vie de l ssuré u terme du contrt : l enfnt mineur En cs de décès de l ssuré, le libellé de l cluse ser impértivement: les héritiers légux de l ssuré Les signtires du contrt (3 e et dernière pge) : EN QUALITÉ DE CONTRACTANT: Celle de chcun des prents, pour une représenttion légle pure et simple. Celle du prent investi de l utorité prentle pour une représenttion légle sous contrôle judiciire. EN QUALITÉ D ASSURÉ: L enfnt mineur s il est âgé de plus de 12 ns. Découvrez nos utres sites : mes-contrtsmdelin.fr mes-perp.fr mes-fcpi.fr nos-sofic.fr mes-scpi.fr

4 Lutte contre le blnchiment de cpitux : Les réponses à vos questions 1 - Pourquoi mon bnquier ou mon ssureur me réclme-t-il des données personnelles vnt l ouverture de mon compte ou l souscription de mon contrt d ssurnce insi que pendnt son fonctionnement? - Prce que mon bnquier et mon ssureur prticipent à l prévention du blnchiment de cpitux et du finncement du terrorisme ; - L réglementtion 1 les oblige, à ce titre, à voir une connissnce ctulisée de tous leurs clients et à suivre leurs opértions. Le non-respect de ces obligtions les expose à une responsbilité disciplinire, voire pénle. 2 - Quels éléments d informtion à crctère personnel doit collecter mon bnquier ou mon ssureur, conformément à l réglementtion en mtière de lutte contre le blnchiment de cpitux et le finncement du terrorisme? - Mon bnquier ou mon ssureur doit m identifier et connître mon dresse ctuelle ; - Il doit disposer d éléments d informtion de nture économique (les revenus, l ctivité professionnelle et le ptrimoine) nécessires pour s ssurer de l cohérence de mes opértions ; ces éléments d informtion doivent être mis à jour régulièrement pour tenir compte de l évolution de m sitution personnelle ; - Il peut solliciter des explictions et des éléments d informtion supplémentires en cs d opértion prticulière ou d un montnt reltivement élevé (pr exemple, vente/cht d un bien immobilier, cte de dontion ou de cution, dépôt ou retrit importnt d espèces, versement de dividendes, etc.) 3 - Quelles sont mes obligtions dns ce cdre? - Je dois présenter un document d identité en cours de vlidité (crte ntionle d identité, psseport, permis de conduire, titres de séjour d étrnger, livret de circultion) et fournir un justifictif de domicile (quittnce de loyer, fcture d électricité ou de téléphone, etc.) ; - Je dois déclrer mon ctivité professionnelle, mes ressources et, le cs échént, mon ptrimoine ; - Je dois préciser le montnt et l nture des opértions prticulières que je sollicite, et être en mesure de justifier de l origine et/ou de l destintion des fonds ; - À défut de fournir ces éléments, je m expose u refus du professionnel d ouvrir le compte ou de conclure le contrt, voire à l fermeture de mon compte Quelles sont mes grnties? - Je dois être informé pr mon bnquier ou mon ssureur que ces informtions sont utilisées dns le seul cdre de l gestion de mon dossier, conformément à l réglementtion en vigueur ; - Ces données ne font ps l objet d un tritement à des fins de prospection commercile, suf à ce que j y i 3 donné mon ccord prélble ; - Je dispose d un droit d ccès ux données personnelles me concernnt mentionnées ci-dessus et d un droit de rectifiction ou de mise à jour des données inexctes ou obsolètes ; - En cs de doute sur le bien-fondé des demndes d informtions, je peux sisir l Commission ntionle informtique et libertés (CNIL) de toute demnde de renseignement. 1 - Articles L et L , R à R , R et R du code monétire et finncier 2 - Articles L et R du code monétire et finncier 3 - Ce principe d bsence de tritement à des fins de prospection commercile est sns préjudice du droit d opposition sns fris grnti pr l rticle 38 de l loi n du 6 jnvier 1978 reltive à l informtique, ux fichiers et ux libertés.

5 Finnce Sélection 9 v. Percier PARIS Finnce Sélection est une SAS de courtge d ssurnces u cpitl de , RCS Pris B , n ORIAS , grntie finncière et ssurnce professionnelle conforme ux rticles L et L du Code des Assurnces. λιβερτ SA u cpitl socil de Euros Entreprise régie pr le code des ssurnces n RCS Pris rue de l Procession PARIS identité du souscripteur Contrt individuel d ssurnce sur l vie de type multisupports, exprimé en euros et/ou en unités de compte Bulletin de souscription SOUSCRIPTEUR / ASSURé(e) CO-SOUSCRIPTEUR / CO-ASSURé(e) (Nu propriétire dns le cdre d une souscription en démembrement) (Usufruitier (uniquement co-souscripteur) dns le cdre d une souscription en démembrement) Mdme Monsieur Mdemoiselle Mdme Monsieur Mdemoiselle Nom : Nom : Prénoms : Prénoms : Nom de jeune fille : Nom de jeune fille : Dte de nissnce : Dte de nissnce : Adresse : Adresse : Code postl : Ville : Code postl : Ville : durée Durée vigère Durée déterminée* fixée à ns (minimum 8 ns) *obligtoire pour les mineurs de moins de 12 ns et les mjeurs sous tutelle Modlités de versement Versement initil : euros (1) (minimum 500 euros, fris d entrée de 0% compris) Pr chèque émnnt d un étblissement frnçis n de l bnque, libellé à l ordre de Spiric. (Pour un chèque de bnque ou de notire, joindre l vis d opéré ou le bordereu d ccompgnement) Le titulire du compte, est-il le souscripteur? Lien entre le titulire du compte et le souscripteur : Motif d intervention du tiers titulire du compte : Pièce d identité présentée pr le titulire du compte : Oui Non - Si vous vez répondu «Non», merci de compléter les lignes ci-dessous. CNI Psseport Permis de conduire Crte de séjour (1) Ce montnt correspond u totl des versements bruts, effectués sur le contrt les huit premières nnées (connu à l signture du bulletin de souscription). Je pourri à tout moment effectuer des versements libres complémentires selon les dispositions contrctuelles. Je souhite en outre effectuer des versements libres progrmmés d un montnt de euros (minimum 100 euros) pr : Mois Trimestre, soit un montnt nnulisé de : euros. (pour les versements progrmmés joindre obligtoirement un RIB insi que l utoristion de prélèvement ci-jointe dûment signée). réprtition de l eprgne disponible Les versements seront réprtis de l fçon suivnte (minimum 50 euros pr support pour le versement initil, les versements libres complémentires, et les versements libres progrmmés) : Support (Code ISIN et Libellé) Versement initil en % ou en montnt Versements libres progrmmés en % ou en montnt totl Conformément ux Conditions Générles vlnt Note d Informtion, pendnt le déli de renoncition, l prt de votre versement initil dossée à des unités de compte est investie sur le fonds en euros. Vous disposez de l liste des supports utorisés et de leur présenttion en Annexe Finncière des Conditions Générles vlnt Note d Informtion. Signture(s) pge 1/3 - BS /04/2012 ORIGINAL : ASSUREUR COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

6 Signture de prise de connissnce des supports Je reconnis voir reçu et pris connissnce des crctéristiques principles des supports sélectionnés (Annexe finncière des Conditions Générles vlnt Note d Informtion, prospectus et notices d informtion des supports). Pour les unités de compte, les notices d informtion ou prospectus des supports sont disponibles sur simple demnde uprès de mon Conseiller, sur le site internet des sociétés de gestion ou vi le site internet Je déclre voir été informé(e) que je prends à m chrge les vritions de cours des supports que j i souscrits. Signture du Souscripteur/Assuré(e) précédée de l mention «lu et pprouvé» Signture du Co-souscripteur/Co-ssuré(e) précédée de l mention «lu et pprouvé» Fit à le (dte de signture de l Souscription) vleur de rcht sur le support fonds en euros (uniquement en cs d investissement sur le fonds en euros) Les vleurs de rcht minimles ci-dessous prennent en compte l ensemble des fris connus et pouvnt être étblis à l souscription. Les prélèvements sociux et fiscux ne sont ps pris en compte. Année Montnt cumulé des versements bruts (1) Montnt cumulé des versements bruts sur le support Fonds en Euros (2) Vleur de rcht minimle personnlisée sur le support Fonds en Euros (3) (1) Reprendre le montnt du versement initil indiqué en pge précédente. (2) Indiquer le montnt du versement initil ffecté u support Fonds en Euros (montnt versé (1) x prt investie sur le support Fonds en Euros) (3) Indiquer le montnt net investi sur le support Fonds en Euros (montnt indiqué en (2)) Les vleurs de rcht minimles ci-dessus ne tiennent ps compte des éventuels prélèvements liés à l souscription d une grntie de prévoynce lesquels ne sont ps plfonnés en euros. Si vous vez souscrit une grntie de prévoynce optionnelle, lors il n existe ps de vleur de rcht minimle exprimée en euros. Des simultions de vleur de rcht vec prise en compte de l grntie de prévoynce optionnelle sont indiquées dns les Conditions Générles vlnt Note d Informtion dns l rticle 16 «Cumul des versements et vleur de rcht sur les huit premières nnées». options de gestion J opte pour l ou les option(s) de gestion suivntes(s) et détille les modlités de mise en plce sur l nnexe «Option de gestion» du bulletin de souscription jointe : Investissement progressif Sécuristion des plus-vlues Rééquilibrge utomtique Les conditions d ccès à ces options sont définies ux Conditions Générles Vlnt Note d Informtion. grntie de prevoynce optionnelle en cs de décès A condition que l (les)assuré(s) soi(en)t gé(s) de plus de 12 ns et de moins de 75 ns, l grntie plncher présentée en Annexe I des Conditions Générles vlnt Note d Informtion peut être retenue à l souscription. J opte pour l grntie plncher et je reconnis voir pris connissnce des crctéristiques de l grntie plncher présentée en Annexe I des Conditions Générles vlnt Note d Informtion, insi que de son mode de trifiction. dénouement Pour une souscription conjointe, à l exception du démembrement, les deux souscripteurs sont co-ssurés, le dénouement du contrt ur lieu : u premier décès (uniquement si les époux sont mriés sous le régime de l communuté). u dernier décès (uniquement pour les époux mriés sous le régime de l communuté universelle vec cluse d ttribution intégrle de l communuté u conjoint survivnt ou de cluse de préciput désignnt le contrt d ssurnce vie). désigntion des bénéficiires Bénéficiire en cs de vie de l Assuré u terme du contrt : L Assuré Bénéficiire en cs de décès de l Assuré : Le conjoint ou le prtenire de PACS de l Assuré, à défut les enfnts de l Assuré, nés ou à nître, vivnts ou représentés, pr prts égles entre eux, à défut les héritiers de l Assuré. Les enfnts de l Assuré, nés ou à nître, vivnts ou représentés, pr prts égles entre eux, à défut les héritiers de l Assuré. Selon cluse bénéficiire testmentire déposée chez Mître Notire à,code Postl, à défut les héritiers de l Assuré. Autre cluse (Vous pouvez rédiger votre cluse bénéficiire sur courrier libre dté et signé, joint à votre dossier de souscription), à défut les héritiers de l Assuré. pge 2/3 - BS /04/2012 ORIGINAL : ASSUREUR COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

7 ccès à l consulttion et à l gestion en ligne En souscrivnt u contrt mes-plcementsliberté je demnde à recevoir mon code d ccès confidentiel fin de pouvoir consulter et/ou gérer mon contrt en ligne. Ce code me ser ttribué utomtiquement sous réserve de respecter les règles de délivrnce définies pr Spiric dns l Annexe d utilistion des services internet des Conditions Générles vlnt Note d Informtion. L communiction de votre e-mil est indispensble à l délivrnce de votre code d ccès confidentiel. Signture du bulletin de souscription Je reconnis voir reçu et pris connissnce des Conditions Générles vlnt Note d Informtion du contrt mes-plcementsliberté référencées CG /04/2012 et de ses Annexes, et notmment de mon droit à renoncition. Je reconnis être prfitement informé(e) du fit que l fisclité pplicble u contrt d ssurnce mesplcementsliberté, insi que les vntges qui en résultent, sont susceptibles de vrier dns le temps. Je peux renoncer à l souscription du contrt d ssurnce vie pendnt 30 jours clendires révolus à compter de l dte de signture du bulletin de souscription, dte à lquelle j i été informé(e) de l souscription de mon contrt. Cette renoncition doit être fite pr lettre recommndée vec ccusé de réception envoyée à Spiric rue de l procession, Pris Cedex 15. Elle peut être fite selon le modèle présenté en Annexe III des Conditions Générles vlnt Note d Informtion. Signture du Souscripteur/Assuré(e) précédée de l mention «lu et pprouvé» Signture du Co-souscripteur/Co-ssuré(e) précédée de l mention «lu et pprouvé» Fit à le (dte de signture du bulletin de souscription) *En cs de co-souscription, les souscripteurs déclrent être bien informés que l ensemble des opértions (désigntion du (des) bénéficiires, rchts, rbitrges, ) liées à ce contrt est soumis à leur co-signture. Vous recevrez les conditions prticulières de votre contrt u plus trd dns un déli mximum de 30 jours à compter de l dte de signture du bulletin de souscription. Si vous ne les recevez ps dns ce déli, vous devez vertir Spiric pr lettre recommndée vec ccusé réception. Les informtions recueillies dns le cdre de votre contrt sont destinées à Spiric et/ou à ses prtenires et sont nécessires pour le tritement et l gestion de votre dossier. L loi Informtique et Libertés du 6 jnvier 1978 modifiée vous donne un droit d ccès, de rectifiction, de suppression et d opposition à toute informtion nomintive vous concernnt et qui figurerit sur tout fichier destiné à Spiric et/ou à ses prtenires. Ces droits peuvent être exercés directement uprès de Spiric à l dresse suivnte : Spiric rue de l procession, Pris Cedex 15. Le contrt mes-plcementsliberté est distribué pr des intermédiires en ssurnce, dont l ctivité est réglementée pr les rticles L et suivnts du Code des ssurnces. Les intermédiires en ssurnce doivent être immtriculés u registre des intermédiires en ssurnce, tenu pr l Orgnisme pour le Registre des Intermédiires en Assurnce (ORIAS), dont le siège socil est situé : 1, rue Jules-Lefebvre Pris. Ce registre est librement ccessible u public sur le site En ppliction des dispositions de l rticle R du Code des ssurnces, toute informtion spécifique reltive à votre intermédiire en ssurnce vous ser directement communiquée pr celui-ci. Vous pouvez vous dresser à votre intermédiire en ssurnce en cs de contesttion reltive à son ctivité d intermédition en ssurnce. Conformément à l rticle L du Code des ssurnces, l intermédiire en ssurnce est soumis, de pr s qulité, u contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP), située 61, rue Titbout Pris. Référence Conseiller Signture / Cchet CADRE RESERVE A LA SOCIETE Nom, prénom pièces jointes Chèque libellé à l ordre de Spiric Fiche de connissnce client Justifictif de domicile (obligtoire dns le cs d une vente à distnce) Copie recto verso de l pièce d identité en cours de vlidité RIB/RIP/RICE (obligtoire dns le cs d une vente à distnce et si mise en plce de versements libres progrmmés ) Autoristion de prélèvement (obligtoire si mise en plce de versements libres progrmmés) - voir pge 2 des Conditions Générles vlnt Note d Informtion Copie du contrt de mrige (obligtoire en cs de co-souscription vec dénouement u second décès) Copie du livret de fmille signée pr chcun des époux (en cs de noms différents, de co-souscription vec dénouement u premier décès, insi que pour les soucripteurs mineurs) pge 3/3 - BS /04/2012 ORIGINAL : ASSUREUR COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

8 Avennt u contrt mes-plcementsliberté / mes-plcementsliberté Cpitlistion dns le cdre de l offre spécile 3,37%-2012/2013 Je soussigné(e) (*)... souhite souscrire u contrt mes-plcementsliberté / mes-plcementsliberté Cpitlistion (ryer l mention inutile) Je soussigné(e) (*) souhite effectuer un versement complémentire de... sur mon contrt mes-plcementsliberté / mes-plcementsliberté Cpitlistion (ryer l mention inutile) n. dns le cdre de l offre spécile 3,37% /2013 qui me permet de bénéficier, u prort temporis des sommes présentes sur le support Fonds en Euros et provennt de ce versement, d un rendement équivlent à 3,37% net nnuel pour l nnée 2012 et l nnée 2013 sous réserve de respecter les conditions suivntes : - J investis u minimum 25% du montnt de mon versement sur des unités de compte, - Je n effectueri ucun rcht sur mon contrt pendnt l nnée 2012 et l nnée 2013, - Je n effectueri ucun rbitrge à prtir des unités de compte vers le support Fonds en euros pendnt l nnée 2012 et l nnée Mon versement ser réprti de l fçon suivnte : Nom du support Code ISIN Pourcentge Support Fonds en Euro Le tux de rendement de 3,37% est exprimé net des fris de gestion du contrt et brut des prélèvements sociux. Il s pplique uniquement sur le support Fonds en Euros dossé ux ctifs du Fonds Générl de Spiric en dehors de tout utre fonds en euros éventuellement présent u contrt. L offre spécile 3,37% /2013 est proposée dns le cdre des contrts mes-plcementsliberté et mes-plcementsliberté Cpitlistion à prtir du 13 septembre 2012 et jusqu u 31 octobre L prise en compte de ce tux de 3,37% se fer lors de l distribution de bénéfices de l nnée 2012 puis de l nnée Pour chcune de ces deux nnées, si le tux de prticiption ux bénéfices est supérieur u tux de 3,37%, vous bénéficierez du tux de prticiption ux bénéfices. Cette offre s pplique dns le cdre du tux réglementire en vigueur u jour du versement et dns l limite d une enveloppe disponible. A l expirtion de cette enveloppe, l offre prend fin imméditement. Au cs où des vennts serient reçus postérieurement à l fermeture de l offre, cette dernière ne pourr ps s ppliquer u versement correspondnt. Fit à..., Le... Signture(s) (*) : Conseiller: Code NOM, Prénom :... (*) En cs de co-souscription, nom, prénom et signture des deux co-souscripteurs. Spiric, SA u cpitl socil de Euros, Entreprise régie pr le code des ssurnces, n RCS Pris rue de l Procession Pris Cedex 15 SPK_Tux_337_Sept 2012_MPLMPLcpi_

9 Finnce Sélection 9 v. Percier PARIS Finnce Sélection est une SAS de courtge d ssurnces u cpitl de , RCS Pris B , n ORIAS , grntie finncière et ssurnce professionnelle conforme ux rticles L et L du Code des Assurnces. SA u cpitl socil de Euros Entreprise régie pr le code des ssurnces n RCS Pris rue de l Procession PARIS Fiche de connissnce client Cette fiche de renseignements clients est à retourner à Spiric. Elle doit être signée pr le souscripteur et remplie systémtiquement pour tout versement initil. identité du souscripteur personne physique SOUSCRIPTEUR / ssuré(e) CO-SOUSCRIPTEUR / CO-ssuré(e) Mdme Monsieur Mdemoiselle Mdme Monsieur Mdemoiselle Nom : Prénoms : Nom : Prénoms : Nom de jeune fille : Adresse : Nom de jeune fille : Adresse : Code postl : Ville : Code postl : Ville : Résidence fiscle : Ntionlité : Dte de nissnce : Lieu de nissnce/dpt : Téléphone domicile : Téléphone portble : Adresse e-mil : Sitution de fmille : Résidence fiscle : Ntionlité : Dte de nissnce : Lieu de nissnce/dpt : Téléphone domicile : Téléphone portble : Adresse e-mil : Sitution de fmille : Célibtire PACS Divorcé(e) Veuf/Veuve Célibtire PACS Divorcé(e) Veuf/Veuve Mrié(e) sous le régime de : Communuté Séprtion de biens Mrié(e) sous le régime de : Communuté Séprtion de biens Nom et prénom de l époux ou épouse : (suivi du nom de jeune fille) Nom et prénom de l époux ou épouse : (suivi du nom de jeune fille) Profession : Actif Inctif Profession : Actif Inctif (Si Inctif, préciser l profession ntérieure) Fonction exercée : Secteur d ctivité & CSP : (voir liste des CSP) Pièce d identité présentée et dte de vlidité : (Si Inctif, préciser l profession ntérieure) Fonction exercée : Secteur d ctivité & CSP : (voir liste des CSP) Pièce d identité présentée et dte de vlidité : CNI n : CNI n : Psseport n : Psseport n : Permis de conduire n : Permis de conduire n : Crte de séjour n : Crte de séjour n : Liste des ctégories socioprofessionnelles détillées Niveu 3 (Source INSEE) 11 Agriculteurs sur petite exploittion 12 Agriculteurs sur moyenne exploittion 13 Agriculteurs sur grnde exploittion 21 Artisns 22 Commerçnts et ssimilés 23 Chefs d entreprise de 10 slriés ou plus 31 Professions libérles 33 Cdres de l fonction publique 34 Professeurs, professions scientifiques 35 Professions de l informtion, des rts et des spectcles 37 Cdres dministrtifs et commerciux d entreprise 38 Ingénieurs et cdres techniques d entreprise 42 Professeurs des écoles, instituteurs et ssimilés 43 Professions intermédiires de l snté et du trvil socil 44 Clergé, religieux 45 Professions intermédiires dministrtives de l fonction publique 46 Professions intermédiires dministrtives et commerciles des entreprises 47 Techniciens 48 Contremîtres, gents de mîtrise 52 Employés civils et gents de service de l fonction publique 53 Policiers et militires 54 Employés dministrtifs d entreprise 55 Employés de commerce 56 Personnels des services directs ux prticuliers 62 Ouvriers qulifiés de type industriel 63 Ouvriers qulifiés de type rtisnl 64 Chuffeurs 65 Ouvriers qulifiés de l mnutention, du mgsinge et du trnsport 67 Ouvriers non qulifiés de type industriel 68 Ouvriers non qulifiés de type rtisnl 69 Ouvriers gricoles 71 Anciens griculteurs exploitnts 72 Anciens rtisns, commerçnts, chefs d entreprise 74 Anciens cdres 75 Anciennes professions intermédiires 77 Anciens employés 78 Anciens ouvriers 81 Chômeurs n ynt jmis trvillé 83 Militires du contingent 84 Élèves, étudints 85 Personnes diverses sns ctivité professionnelle de moins de 60 ns (suf retrités) 86 Personnes diverses sns ctivité professionnelle de 60 ns et plus (suf retrités) pge 1/2 - FCCPP - 01/04/2012 ORIGINAL : ASSUREUR COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

10 Personne politiquement exposée Exercez-vous ou vez-vous exercé depuis moins d un n une fonction politique, juridictionnelle ou dministrtive (1)? Oui Non Si oui, quelle fonction? Dns quel pys? (1) Les fonctions concernées sont les suivntes : Chef d Ett, chef de gouvernement, membre d un gouvernement ntionl ou de l Commission Européenne ; membre d une ssemblée prlementire ntionle ou du Prlement européen ; membre d une cour suprême, d une cour constitutionnelle ou d une utre hute juridiction dont les décisions ne sont ps, suf circonstnces exceptionnelles, susceptibles de recours ; membre d une cour des comptes ; dirigent ou membre de l orgne de direction d une bnque centrle ; mbssdeur, chrgé d ffires, consul générl et consul de crrière ; officier générl ou officier supérieur ssurnt le commndement d une rmée ; membre d un orgne d dministrtion, de direction ou de surveillnce d une entreprise publique ; dirigent d une Institution interntionle publique, créée pr un trité. Une personne de votre fmille ou de votre entourge (2) exerce-t-elle ou -t-elle exercé u cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou dministrtive importnte? Oui Non Si oui, quelle fonction? Dns quel pys? (2) Les personnes concernées sont les suivntes : le conjoint ou le concubin notoire ; le prtenire lié pr un pcte civil de solidrité ou pr un contrt de prtenrit enregistré en vertu d une loi étrngère ; en ligne directe, les scendnts, descendnts et lliés, u premier degré, insi que leur conjoint, leur prtenire lié pr un pcte civil de solidrité ou pr un contrt de prtenrit enregistré en vertu d une loi étrngère. informtion sur les fonds versés Objectif du versement Fire une opértion d éprgne Trnsmettre un cpitl Finncer Un projet futur Disposer de revenus complémentires immédits Disposer de revenus complémentires futurs (retrite,...) Utiliser le contrt comme un instrument de grntie (nntissement, ) Autre : Informtion sur l origine des fonds Commentire éventuel sur l opértion & l origine des fonds Nture montnt ffecté dte précision sur l origine Eprgne Revenus Héritge Cession d ctifs Gins u jeu* Autre Totl : * Un justifictif est obligtoire en cs de gins u jeu. Données finncières et ptrimoniles Revenus nnuels nets du foyer : 0 à 25Ke 25 à 50Ke 50 à 75Ke 75 à 100 Ke 100 à 150Ke 150 à 300Ke > 300Ke Evlution du ptrimoine net du foyer : signture(s) 0 à 100Ke 100 à 300Ke 300 à 500Ke 500Ke à 1Me 1 à 2Me 2 à 5 Me 5 à 10 Me > 10 Me cnil Conformément à l loi informtique et liberté du 6 jnvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d ccès et de rectifiction des données vous concernnt. Ces informtions sont nécessires u tritement de votre dossier, notmment dns le cdre de l ppliction des dispositions des rticles L561-5 et suivnts du Code monétire et finncier. A défut, votre demnde de souscription ne pourr ps être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d ccès uprès de l Commission Ntionle de l Informtique et des Libertés - 8 rue Vivienne Pris. J tteste de l exctitude des informtions ci-dessus et je reconnis voir été informé que celles-ci sont obligtoires. Pr illeurs, j utorise l intermédiire d ssurnce à communiquer à l ssureur toutes les informtions pertinentes pour l exercice de ses diligences énoncées ux rticles L561-5 et L561-6 notmment du Code monétire et finncier. Ces informtions pourront églement voir des fins sttistiques. Signture du Souscripteur/Assuré(e) précédée de l mention «lu et pprouvé» Signture du Co-souscripteur/Co-ssuré(e) précédée de l mention «lu et pprouvé» Fit à le Référence Conseiller Nom, prénom Cchet pge 2/2 - FCCPP - 01/04/2012 ORIGINAL : ASSUREUR COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

11 Fiche «Présenttion courtier / Profil d éprgnnt» DOCUMENT A JOINDRE A TOUTE OUVERTURE DE CONTRAT D'ASSURANCE VIE Nom : Prénom : Présenttion du courtier d ssurnce FINANCE SELECTION concepteur et distributeur du contrt "mes-plcements Liberté" Les informtions ci-près sont délivrées à l ttention du Client pr Finnce Sélection, conformément ux dispositions des rticles L520-1, R520-1 et R520-2 du Code des Assurnces. I Références et coordonnées : Finnce Sélection, Société pr Actions Simplifiées u cpitl de euros est immtriculée u Registre du Commerce et des Sociétés de Pris sous le n B Son siège socil est situé u 9 venue Percier Pris. Finnce Sélection est immtriculé uprès de l Orgnisme pour le Registre des Intermédiires d Assurnce (ORIAS) sous le n en tnt que courtier d ssurnce. Cette immtricultion peut être vérifiée uprès de l ORIAS, sur son site internet ou pr courrier dressé à son ttention u 1, rue Jules Lefebvre Pris CEDEX 9. II Tritement d éventuels différends : Finnce Sélection dispose d un service de tritement de toute réclmtion éventuelle dont les coordonnées sont les suivntes : Finnce Sélection - 9 venue Percier Pris. L utorité de contrôle de Finnce Sélection est l Autorité de Contrôle Prudentiel dont les coordonnées sont les suivntes : ACP - 61 rue Titbout Pris cedex 09. III Anlyse du mrché : Finnce Sélection n ucun lien finncier vec une ou plusieurs entreprises d ssurnce. Finnce Sélection n'est ps soumis à une obligtion d exclusivité vec une ou plusieurs compgnies d'ssurnce et ne prétend ps fonder son nlyse sur un nombre suffisnt de contrts offerts sur le mrché. Finnce Sélection pour principux prtenires ssureurs Spiric (filile à 100% de Crédit Agricole Assurnces) et E Cie Vie (groupe Generli) et peut communiquer u Client qui en fit l demnde l liste des utres entreprises d ssurnces vec lesquelles il trville. IV Rémunértion : en tnt que courtier d ssurnce, FINANCE SELECTION est directement rémunérée pr les compgnies d ssurnces pr une rétrocession d une prtie des fris de gestion nnuels u titre du contrt et d une prtie des fris de gestion des SICAV/FCP. V - Lien cpitlistique ou commercil significtif : L société de gestion Amirl Gestion, est ctionnire de Finnce Sélection. Les informtions et données communiquées sont destinées à des tritements informtiques et restent à l usge de votre intermédiire finncier Finnce Sélection insi qu à l orgnisme gestionnire de votre ssurnce vie. Conformément à l loi Informtique et Libertés, vous disposez d un droit d ccès à ces données, à leur modifiction et à leur opposition sur simple demnde uprès de Finnce Sélection. Prphe >>>

12 VOTRE PROFIL D'EPARGNANT L rticle L II-2 du Code des ssurnces fit obligtion ux intermédiires finnciers de recueillir uprès de leur clientèle les informtions nécessires pour pouvoir pprécier l déqution de leurs projets et ttentes vec leur sitution globle, leur expérience et leurs objectifs. Vous pouvez refuser de répondre à ces questions en cochnt l cse correspondnte en bs de pge. JE SOUHAITE DETERMINER MON PROFIL D EPARGNANT Merci de répondre ux 10 questions d version u risque ci dessous pour déterminer votre profil d investisseur Quel est votre horizon d investissement? de 0 à 5 ns (0 pt) de 5 à 10 ns (5 pts) > à 10 ns (10 pts) Sitution de fmille? célibtire sns enfnt (4 pts) mrié(e) ou concubinge sns enfnt (2 pts) vec enfnt(s) ; mrié / concubinge/célibtire (0pt) Concernnt votre hbittion principle, vous êtes : loctire (0 pt) propriétire vec des remboursements en cours (2 pts) propriétire sns remboursement en cours (3 pts) Quelle ser l prt de cet investissement dns votre ptrimoine? peu importnte (4 pts) ssez importnte (1 pt) importnte (l essentiel de mes économies) (0 pt) Quel est votre niveu d expertise concernnt les investissements finnciers? je suis débutnt (0 pt) je suis moyennement expérimenté (1 pt) je suis expérimenté (4 pts) Quelle performnce ttendez-vous de ce plcement? rendement fible / ucun risque de perte de cpitl (0pt) rendement fible / peu de risques de perte de cpitl (2pt) rendement moyen / risques de perte de cpitl (5 pts) rendement très importnt /risques de perte très élevées en cpitl (5 pts) L vleur de votre investissement bisse de 20%, votre réction? ç suffit, je désinvestis (0 pt) je n i ps vendu, je n i donc rien perdu : je ptiente (3 pts) cel v remonter, je réinvestis (8 pts) Dns quel intervlle ccepteriez-vous de voir vrier (à l husse comme à l bisse) votre cpitl? -5% +10% (0 pt) -10% +30% (2 pts) une vrition supérieure à -30% +50% (7 pts) Le critère de liquidité/disponibilité de l éprgne est-il importnt dns le cdre de ce plcement? oui, je souhite pouvoir en disposer à tout moment (0 pt) non, j i d utres économies disponibles rpidement (4 pts) Lorsque vous prtez en vcnces, souscrivez-vous à une ssurnce nnultion? oui (4 pts) non (0 pt) J i bien pris note d une prt de l pproche finncière recommndée compte tenu des informtions données ci-dessus et d utre prt que les montnts investis sur les supports en unité de compte du contrt d'ssurnce vie ne sont ps grntis mis sujets à des fluctutions à l husse ou à l bisse, en rison de l'évolution des mrchés finnciers. (cocher une seule des deux cses suivntes) : Je souhite, dns le cdre de cette dhésion, que l réprtition des primes versées entre les supports finnciers corresponde à l pproche finncière qui résulte du questionnire ci-dessus. Votre profil : Je ne souhite ps déterminer mon profil d éprgnnt et je prends l responsbilité de choisir librement m réprtition. Fit à «lu et pprouvé» Signture Le