Les difficultés chirurgicales liées aux traitements néoadjuvants

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1 Les difficultés chirurgicales liées aux traitements néoadjuvants Pr. Michel Rivoire Département de Chirurgie Centre de Lu:e Contre Cancer Léon Bérard LYON, France Nantes, SFCO, 17 octobre 2014

2 Les traitements néoadjuvants 1. Chimiothérapies ± thérapies ciblées 2. Radiothérapie 3. Radio chimiothérapie 4. Chimiothérapie puis radio chimiothérapie

3 La question Difficultés chirurgicales? - Techniques - Métaboliques - Cliniques Intérêts - Traitement précoce des micro métastases - EvaluaMon de la chimio sensibilité - AmélioraMon de la résécabilité (downsizing, downstaging) - SélecMon des paments candidats à la chirurgie - Aide organisamon des traitements post opératoires

4 Pourquoi des difficultés en rapport avec les traitements néoadjuvants? 1. Ils altèrent l individu 2. Ils altèrent l organe 3. Ils retardent et compliquent la chirurgie (inefficacité) 4. Ils rendent difficile l indicamon chirurgicale (efficacité)

5 Traitements néoadjuvants augmentent la mortalité opératoire des cancers de l œsophage #1 1997* n=143 n=139 n=98 n=96 RCT + Chir Chir p Morbidité 32,6% 26,3% 0,249 Mortalité 12,3% 3,6% 0,049 RCT + Chir Chir p Morbidité 54,1% 52,8% ns Mortalité 11,1% 3,4% 0,049 *Bosset JF et al. Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous- cell cancer of the esophagus. N E J Med 1997;337: Marie:e C et al. Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for stage I and II esophageal cancer. J Clin Oncol 2014;32:

6 Traitements néoadjuvants augmentent la mortalité opératoire des cancers de l œsophage #2 Kranzfelder M et al. Meta- analysis of neoadjuvant treatment modali`es and defini`ve non- surgical therapy for esophageal squamous cell cancer. Br J Surg 2011; 98:

7 La radio-chimiottt néoadjuvante augmente le taux de complications post-opératoires* # pts, cancer du rectum T3- T4, traités radio chimio:t néoadjuvante 2. Fistule anastomomque 28%, dont ré- interven`on 85% 3. Retard de cicatrisamon ou désunion après AAP 37%, dont ré- interven`on 35%. 4. Complica`ons chirurgicales, grade 3-5 : 25,4% *Swellengrebel HAM et al. Toxicity and complica`ons of preopera`ve chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. Br J Surg 2011; 98:

8 La radio-chimiottt néoadjuvante augmente le taux de complications post-opératoires* # pts, Kc du rectum traités par radio chimio:t + résec`on inter sphinctérienne Fistule anast. Sténose anast. Fistule R- V Sepsis pelvien ComplicaMons pariét. Hémorragie Akasu (2008) 13 / / / / / / Occlusion Bannon (1995) 0,9 0,9 0,9 0,9 1,8 0,9 0,9 Braun (1992) Chamlou (2007) Han (2009) Kolher (2000) Krand (2009) Rullier (2005) Saito (2006) 10,1 0 1,3 4,4 0 1,3 0 Schiessel (2005) / / 5,1 / / 0,8 / Weiser (2009) Yamada (2009) 4,7 8, ,7 0 8,4 Moyenne 9,1 2,7 2,2 2,4 2,7 1,4 0,9 Mar`n ST et al. Systema`c review of outcomes afer intersphincteric resec`on for low rectal cancer. Br J Surg 2012; 99:

9 La radio-chimiottt néoadjuvante augmente le taux de complications post-opératoires* #3 Cancer du rectum n = 1805 Radiothérapie + TME n = 897 TME n = 908 RT + TME TME p Complica`ons infec`euses 17% 15% ns Complica`ons générales 23% 18% <0,05 Complica`ons chirurgicales 30% 27% ns ComplicaMons totales 48% 41% <0,01 Kapiteijn E et al. Preopera`ve radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345: Marijnen CAM et al. Acute side effects and complica`ons afer short- term preopera`ve radiotherapy combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer. J Clin Oncol 2002;20:

10 La chimiothérapie seule n augmente pas les complications postopératoires 2006 estomac- cardia (25%)* 2011 estomac- cardia (75%) + n=250 n=113 n=253 n=111 CT + Chir Chir p Morbidité 45,7% 45,3% ns Mortalité 5,6% 5,9% ns RCT + Chir Chir p Morbidité 25,7% 19,1% 0,24 Mortalité 4,6% 4,5% ns *Cunningham D et al. Periopera`ve chemotherapy versus surgery alone for resectable gastro esophageal cancer. N Engl J Med 2006;355: Ychou M et al. Periopera`ve chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastro esophageal adenocarcinoma. J Clin Oncol 2011;29:

11 La chimiothérapie néoadjuvante diminue la morbi-mortalité post-opératoire En diminuant l étendue de la maladie les traitements néoadjuvants peuvent perme:re de rendre la chirurgie plus facile et donc de diminuer la morbidité. n=253 n=245 CT + Chir Chir Hémorragies 3-4 4,1% 7,4% Infec`on 1,7% 8,1% Complica`ons veineuses 0% 2,6% Mortalité 0,7% 2,5% Vergote I et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIc or IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010;363:

12 Les difficultés de la chirurgie en rapport avec les anti-angiogéniques 1. Hémorragies 2. PerforaMon digesmve 3. Retard de cicatrisamon de la plaie opératoire 4. Retard de régénéramon du foie 5. Risques thrombo- emboliques *Mullen JT et al. Results of surgical salvage afer failed chemoradia`on therapy for epidermoid carcinioma of the anal canal. Ann Surg Oncol 2007;14:

13 Les difficultés de la chirurgie en rapport avec les anti-angiogéniques Perfora`ons diges`ves en rapport avec le Bevacizumab*. Nombre études Bevacizumab PerforaMon (Pts) Control PerforaMon (Pts) Incidence (IC 95%) Risque relamf (IC 95%) Cancer colorectal 6 22 (2985) 5 (2973) 0,9 (0,6-1,3) 3,10 (1,26-7,63) Cancer sein 4 7 (884) 2 (612) 0,8 (0,4-1,7) 1,63 (0,43-6,22) Cancer du poumon 3 7 (1125) 2 (829) 0,8 (0,4-1,7) 1,55 (0,37-6,59) Cancer du pancréas 2 3 (564) 3 (544) 0,6 (0,2-1,7) 0,92 (0,19-4,37) Cancer du rein 2 6 (703) 0 (653) 1,1 (0,5-2,5) 5,67 (0,66-48,42) Total (6490) 12 (5804) 0,9 (0,7-1,2) 2,14 (1,19-3,85) Okines A. et al. Surgery with cura`ve intent in pa`ents treated with first- line chemotherapy plus bevacizumab for metasta`c colorectal cancer First BEAT and the randomized Phase II NO trial. Lancet Oncol 2009;10:

14 Les difficultés de la chirurgie en rapport avec les anti-angiogéniques Complica`ons de grade 3-4 en rapport avec le Bevacizumab. NO Xelox + placebo (n=675) NO Xelox + beva (n=694) First Beat (Beva) (n=1914) First Beat post- opératoire (n=225) Hémorragie 8 (1,2%) 13 (1,9%) 61 (3,2%) 7 (1,4%) Retard cicatrisamon PerforaMon digesmve Thrombose artérielle 2 (0,3%) 1 (0,1%) 20 (1,0%) 4 (1,8%) 2 (0,3%) 4 (0,6%) 34 (1,8%) 5 (2,2%) 7 (1,0%) 12 (1,7%) 24 (1,3%) 3 (1,3%) Délai médian Béva- Chirurgie = 64 jours (42-100) Hapani S. et al. Risk of gastrointes`nal perfora`on in pa`ents with cancer treated with bevacizumab: a meta- analysis. Lancet Oncol 2009;10:

15 Les difficultés de la chirurgie en rapport avec les anti-angiogéniques Complica`ons de grade 3-4 en rapport avec le Bevacizumab. NO Xelox + placebo (n=675) NO Xelox + beva (n=694) First Beat (Beva) (n=1914) First Beat post- opératoire (n=225) Hémorragie 8 (1,2%) 13 (1,9%) 61 (3,2%) 7 (1,4%) Retard cicatrisamon PerforaMon digesmve Thrombose artérielle 2 (0,3%) 1 (0,1%) 20 (1,0%) 4 (1,8%) 2 (0,3%) 4 (0,6%) 34 (1,8%) 5 (2,2%) 7 (1,0%) 12 (1,7%) 24 (1,3%) 3 (1,3%) Délai médian Béva- Chirurgie = 64 jours (42-100) Hapani S. et al. Risk of gastrointes`nal perfora`on in pa`ents with cancer treated with bevacizumab: a meta- analysis. Lancet Oncol 2009;10:

16 Les difficultés de la chirurgie en rapport avec les anti-angiogéniques Complica`ons de grade 3-4 en rapport avec le Bevacizumab. NO Xelox + placebo (n=675) NO Xelox + beva (n=694) First Beat (Beva) (n=1914) First Beat post- opératoire (n=225) Hémorragie 8 (1,2%) 13 (1,9%) 61 (3,2%) 7 (1,4%) Retard cicatrisamon PerforaMon digesmve Thrombose artérielle 2 (0,3%) 1 (0,1%) 20 (1,0%) 4 (1,8%) 2 (0,3%) 4 (0,6%) 34 (1,8%) 5 (2,2%) 7 (1,0%) 12 (1,7%) 24 (1,3%) 3 (1,3%) Délai médian Béva- Chirurgie = 64 jours (42-100) Hapani S. et al. Risk of gastrointes`nal perfora`on in pa`ents with cancer treated with bevacizumab: a meta- analysis. Lancet Oncol 2009;10:

17 Difficultés de la chirurgie en rapport avec la toxicité directe du traitement néoadjuvant sur l organe Morbidité opératoire* 49,4% 61,5% 13,6% 19,0% Foie «Bleu», 0 cycles (n=22) <6 cycles (n=21) 6-9 cycles (n=11) >9 cycles (n=13) Distribution irrégulière des lésions *Karoui M et al. Influence of preoperative chemo on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 2006;243:1-7.

18 Difficultés de la chirurgie en rapport avec la toxicité des chimio dans les études randomisées* Chimio periop + Chirurgie n = 159 Chirurgie n = 170 Complications 25% 16% 0.04 Infection intra-abdominales 7% 2% Insuffisance Hépatique 7% 5% Chirurgie urgence 3% 2% Décès 1% 1% p *Nordlinger B et al. Perioperative chemo with Folfox 4 and surgery ersus surgery alone for resectable liver metastases from CRC. Lancet 2008;371:

19 Toxicité des chimio préopératoires * Syndrome d Obstruction Sinusoïdale (SOS) Foie Bleu 19 à 48% patients Oxaliplatine Congestion et dilatation sinusoïdale centrifiuge Rupture de la membrane sinusoïdale Dépôt de collagène dans l espace péri sinusoïdal - Mortalité + Morbidité - Durée opératoire + Hgie - transfusion * Morris-Stiff G et al. Hepatic complications following preoperative chemo with oxaliplatin or irinotecan for hepatic colorectal metastases. Eur J Surg Oncol 2008;34:

20 Toxicité des chimio préopératoires * Syndrome d Obstruction Sinusoïdale (SOS) Foie Bleu 19 à 48% patients Oxaliplatine Stéatose et Stéatohépatite (CASH) Foie Gras Plus fréquent après Irinotécan Congestion et dilatation sinusoïdale centrifiuge Rupture de la membrane sinusoïdale Dépôt de collagène dans l espace péri sinusoïdal Stéatose macrovésiculaire Fibrose Inflammation diffuse Apoptose des hépatocytes - Mortalité + + Morbidité ++ - Durée opératoire ++ + Hgie - transfusion ++ * Morris-Stiff G et al. Hepatic complications following preoperative chemo with oxaliplatin or irinotecan for hepatic colorectal metastases. Eur J Surg Oncol 2008;34:

21 Difficultés chirurgicales en rapport avec l inefficacité des traitements néo-adjuvants La progression en cours de chimiothérapie : 131 patients, 74% MH synchrones Survie globale (%) % 92% 63% 55% 92% Réponse partielle, n = 58 Stabilité, n = 39 Progression, n = 34 37% 20 Log Rank: p< % 30% 8% ans *Adam R et al. Tumor progression while on chemotherapy : a contraindication to liver resection for multiple colorectal metastases. Ann Surg 2004;240:

22 Difficultés chirurgicales en rapport avec la trop grande efficacité des traitements néo-adjuvants Missing métastases : quelle CAT chirurgicale?

23 Difficultés chirurgicales en rapport avec la trop grande efficacité des traitements néo-adjuvants Missing Mets Stérilisées Benoist (2006) 46 24% Auer (2010) % Goere (2011) 96 66% Missing métastases Tumeur résiduelle 34-76%? Stérilisation complète 24-66%

24 Faut-il opérer les cancers épidermoïdes de l œsophage après radio chimiothérapie Taux de stérilisa`on tumorale 18 33%. La mortalité opératoire moyenne 11% n=129 n=130 RCT + Chir RCT Mortalité thérapeu`que (90 j) 9,3% 0,8% Bedenne L et al. Chemoradia`on followed by surgery compared to chemoradia`on alone in squamous cancer of the esophagus. J Clin Oncol 2007;25:

25 Faut-il continuer à faire une proctectomie totale après radio chimiothérapie? *Burbach JP et al. Impact of radiotherapy boost on pathological complete response in patients with locally advanced rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Radiother Oncol 2014; epub ahead of print

26 Wait and Watch 265 patients, cancer du rectum distal, traités par radio-chimio néoadjuvante Evaluation de la réponse à 8 semaines 71 patients (26,8%) ccr, Non opérés, surveillés Survie Globale Survie Sans Récidive 71 patients ccr, surveillés 22 patients pcr après résection 71 patients ccr, surveillés 22 patients pcr après résection Habr-Gama A et al. Operative versus non operative management for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy. Long- term results. Ann Surg 2004; 240:711-8.

27 Diminution d agressivité chirurgicale dans les cancers du rectum Patient porteur d'un adénocarcinome T2-T3 du bas rectum 8 cm de la marge anale et taille tumorale 4 cm Radiothérapie + Chimiothérapie 50 Gy + CAPOX Réponse tumorale (résidu 2 cm) Pas de réponse tumorale (résidu > 2 cm) Bras A Tumorectomie Bras B Chirurgie Proctectomie Patient non inclus TME

28 Les difficultés chirurgicales liées aux traitements néoadjuvants 1. Sont réelles en cas de chirurgie lourde 2. Sont de mieux en mieux connues et contrôlées 3. Sont intégrées dans une balance bénéfice risque favorable 4. Sont surtout le fait de la radiothérapie et de certaines thérapies ciblées 5. Peuvent être la résultante d une trop grande efficacité thérapeu`que Conduisent à reconsidérer les indicamons chirurgicales et l étendue de la résecmon

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