Fiche Médicale : visite médico-sportive

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1 Fiche Médicale : visite médic-sprtive établie à l appui de l article 1 alinéa 1 de l arrêté du 11 février 2004, paru au JORF du 18 février 2004 : «Un examen médical réalisé, seln les recmmandatins de la Sciété française de médecine du sprt et des autres Sciétés savantes cncernées, par un médecin diplômé en médecine du sprt». Identité crdnnées Nm Prénm Date Examen : Né(e) le à Adresse Tél. : Prfessin /activité Spécialité : Discipline : Médecin traitant : Kinésithérapeuthe : Autres signants : Préambule : le médecin définit à chaque étape les questins à pser au sprtif ainsi que le cntenu de l examen à réaliser, en fnctin des exigences et risques de la spécialité sprtive, de sn envirnnement et des caractéristiques du sprtif (âge, sexe ). Puis l entretien et l examen clinique snt réalisés, seln un dérulement lgique, mais laissé aussi à l appréciatin de l examinateur, dans une démarche d abrd analytique puis de synthèse, avant de cnclure et de signer le certificat de nn cntre indicatin. Le sprtif dit tujurs se présenter muni de sn carnet de santé, de sn carnet sprtif, de sn carnet de vaccinatins ainsi que de tut dssier médical avec les cmptes-rendus d examens cmplémentaires, les radigraphies et les résultats d expertise et d examens bilgiques. 1) Antécédents L entretien, l analyse des éventuels questinnaires (antécédents, trubles du cmprtement alimentaire, habitudes alimentaires, entraînement, dépistage du surentraînement) ainsi que des carnets et dssiers médicaux divent permettre de situer le sprtif par rapprt à sa pratique et à sa santé, en particulier en termes de facteurs de risque et ainsi de participer à un ciblage plus précis de l examen clinique. 1-1-Antécédents familiaux : Il s agit de rechercher tut ce qui est héréditaire u relève de cmprtements transmis et peut interférer avec le risque sprtif, en particulier : mrt subite familiale et facteurs de risques et accidents cardi-vasculaires, maladies métabliques, musculaires, neurlgiques, d rigine génétique. Un questinnaire d'antécédents familiaux peut être prpsé au sprtif, qui le remplit préalablement à l'entretien et le signe. Le médecin en prendra cnnaissance et purra le cmpléter, le cas échéant. Page 1 sur 6 Cnfrmément à la li infrmatique et libertés du 6 janvier 1978, les infrmatins nminatives vus cncernant faisant l bjet d un traitement infrmatisé, dans ce cadre, vus dispsez d un drit d accès et de rectificatin aux dnnées persnnelles vus cncernant. Les résultats d analyse fnt l bjet d un traitement infrmatisé pur leur transmissin et leur interprétatin. Tut athlète cncerné peut exercer le drit d accès auprès de la FFA.

2 1-2-Antécédents persnnels Il s agit de tut ce qui peut retentir sur la décisin d aptitude à la pratique à un haut niveau de perfrmance de la spécialité sprtive cncernée. Il ne faut retenir que ce qui est pertinent et a alrs valeur d expertise médiclégale pur la spécialité sprtive. Ici ne sernt cités que quelques exemples ; le sprtif peut remplir un questinnaire qu il signe et qui purra être cmplété par le médecin en cas de répnse psitive (traitement, hspitalisatin, séquelles, invalidité ) ; Vérificatin des vaccinatins : Cardivasculaires : par exemple : suffle, valvulpathie, crnarpathie (angr, infarctus), trubles du rythme, mycardipathie, hyper u hyptensin artérielle, malaises avec u sans perte de cnnaissance Pulmnaires et thraciques : pneumpathies (infectieuses, interstitielles ), tuberculse, pneumthrax, fracture de côte, asthme (*cmpléter avec l Annexe 1) ; Maladies infectieuses : grippe et pneumpathies fréquentes, asthénie pst-virale, mnnuclése infectieuse, SIDA, infectins urinaires, maladies vénériennes, méningite, herpès, hépatites ; Trubles endcriniens, métabliques, digestifs et nutritinnels : hyperchlestérlémie, hypertriglycéridémie, diabète I u II, surpids et bésité, thyrïde, surrénales, trubles digestifs (en particulier gastralgies, trubles du transit ), allergies alimentaires, trubles du cmprtement alimentaire (TCA) ; Maladies systémiques : Rhumatlgiques : rhumatismes inflammatires (pelvispndylite rhumatismale, plyarthrite rhumatismale), Traumatlgiques : entrses, luxatins, fractures, lésins musculaires, tendinpathies, lmbalgies drsalgies, TC avec perte de cnnaissance ; faire préciser les séquelles et taux d invalidité ; O.R.L. : sinusite, pharyngite, angine, tite, rhinite allergique, surdité ; Page 2 sur 6 Cnfrmément à la li infrmatique et libertés du 6 janvier 1978, les infrmatins nminatives vus cncernant faisant l bjet d un traitement infrmatisé, dans ce cadre, vus dispsez d un drit d accès et de rectificatin aux dnnées persnnelles vus cncernant. Les résultats d analyse fnt l bjet d un traitement infrmatisé pur leur transmissin et leur interprétatin. Tut athlète cncerné peut exercer le drit d accès auprès de la FFA.

3 Ophtalmlgiques : mypie, hypermétrpie, astygmatie, décllement de la rétine, glaucme, visin des culeurs, prt de lunettes u lentilles (type) ; Neurlgiques : migraines, trubles du smmeil, cmitialité, accident vasculaire cérébral, mal aigu des mntagnes ; Psychlgiques u psychiatriques : dépressin, tentative de suicide, anxiété ; Urlgiques : prtéinurie, hématurie, lithiase rénale, insuffisance rénale, rein unique, plykystse rénale Dermatlgiques : acné, mycse, eczéma, psriasis, verrues ; Le cas échéant pur la femme : gynéclgiques (règles [date des premières règles, durée, abndance, syndrme prémenstruel, algménrrhée], aménrrhée, dysménrrhée, grssesses, IVG, cntraceptin, salpingite) ; Habitudes de vie : hraires de smmeil, nmbre d heures TV u vidé/jur, durées transprt, demipensinnaire, tabac, alcl, drgues (cannabis), médicaments et suppléments, hygiène crprelle et buccale ; Passé sprtif : type, début, niveau et durée de pratique. Incidents et accidents ; Entraînement actuel : disciplines pratiquées, préparatin physique générale (PPG), nmbre de séances par semaine, par jur, durée et type de chaque séance à quel mment dans la saisn, adaptabilité, récupératin, fatigue, incidents ; L entretien peut se pursuivre pendant l examen clinique pur mieux cerner le sprtif dans ses habitudes et ses cmprtements. 2) Examens clinique et paraclinique L bjectif est de mettre en évidence à l aide d indicateurs de santé pertinents, adaptés et validés de santé, l anmalie u la déficience fnctinnelle évidente (clinique) u latente (préclinique) expsant à un risque accru lrs de la pratique sprtive. En l absence de dispsitins bien cdifiées, la difficulté réside dans la pertinence du chix des examens en respectant au mieux les rapprts cût/bénéfices et bénéfice/risque pur le sprtif, tut en assurant une investigatin de qualité. Ici snt cités quelques éléments, qui sernt à mduler, c est-à-dire à cmpléter u à supprimer, en fnctin des spécificités de chaque spécialité sprtive : Page 3 sur 6 Cnfrmément à la li infrmatique et libertés du 6 janvier 1978, les infrmatins nminatives vus cncernant faisant l bjet d un traitement infrmatisé, dans ce cadre, vus dispsez d un drit d accès et de rectificatin aux dnnées persnnelles vus cncernant. Les résultats d analyse fnt l bjet d un traitement infrmatisé pur leur transmissin et leur interprétatin. Tut athlète cncerné peut exercer le drit d accès auprès de la FFA.

4 Anthrpmétrie : Pids kg Taille cm IMC : kg/m² Pids de frme : kg Masse Grasse % méthde utilisée : plis cutanés : Inter scapul-vertébral : Tricipital : Bicipital : Supra-iliaque : autre : ) ; Cardivasculaire : Signes Fnctinnels : Cuché u assis : FC bpm PAS/PAD : / mm Hg puis debut : FC bpm PAS/PAD : / mm Hg Palpatin précrdiale et auscultatin (recherche de suffle, arythmie ) ; Auscultatin des grs trncs artériels et palpatin des puls périphériques, état veineux (varices) ; Pulmnaire et thracique : SF, auscultatin (recherche de sibilances ), défrrmatins,: Bucc dentaire : date dernière visite : ; (examen clinique spécialisé prévu) Oreilles, nez, yeux, cu : aspect des CAE et tympans, perméabilité tubaire, respiratin nasale, aspect des yeux, mtricité, amygdales, aires ganglinnaires) ; Dermatlgie : recherche de cicatrices, verrues, dermatse, nævus, mycse) ; Abdmen : recherche de cicatrices, palpatin : suplesse, déclenchement de duleurs, hépat-u splén-mégalie ; vir rifices heniaires. Ur-génital : chez les femmes rechercher en particulier une aménrrhée, nter la prise de pilule OP Osté-articulaire : (recherche de défrmatin, surcharge, duleur, limitatin, imptence ) : Examen allngé : recherche d inégalité de lngueur des membres inférieurs, crrectin en psitin assise, laxité anrmale d une articulatin u mbilité articulaire limitée (hanches et épaules), rétractins musculaires, palpatins tendineuses dulureuses Examen debut : Rachis : recherche de cyphse, sclise, hyperlrdse, attitude sclitique, inversin de curbure lmbaire, équilibre du bassin ; évaluatin des musculatures paravertébrale et abdminale ; mesure de la distance digts sl, Membres supérieurs : en particulier mbilité des épaules chez les lanceurs et perchistes (appréhensin au geste de lancer) Inférieurs : recherche de valgus, varus, recurvatum, flexum ; Page 4 sur 6 Cnfrmément à la li infrmatique et libertés du 6 janvier 1978, les infrmatins nminatives vus cncernant faisant l bjet d un traitement infrmatisé, dans ce cadre, vus dispsez d un drit d accès et de rectificatin aux dnnées persnnelles vus cncernant. Les résultats d analyse fnt l bjet d un traitement infrmatisé pur leur transmissin et leur interprétatin. Tut athlète cncerné peut exercer le drit d accès auprès de la FFA.

5 Pdlgie : pinture, frme des rteils, statique du pied (pdscpe), prt de semelles, usure des chaussures de sprt ; Neurlgique : s il y a lieu : vérificatin de quelques réflexes, maneuvres d équilibratin, de déterminatin de latéralités, de crdinatin segmentaire ; Dépistage d'éventuels trubles du cmprtement, addictins, tendances cmpulsives, syndrme anxi-dépressif, duleurs mrales, saturatin psychlgique, trubles dissciatifs..., réalisé par le médecin du sprt, aidé si besin par des avis spécialisés (psychiatre cmpétent recnnu dans le dmaine du sprt de haut niveau) crdnnés par le médecin seln les règles de la prfessin ; REMPLIR LE QUESTIONNAIRE DE DEPISTAGE DE TROUBLES PSYCHOLOGIQUES Bilan diététique et cnseils nutritinnels, réalisés par le médecin du REMPLIR UN DES QUESTIONNAIRES D ENQUETE ALIMENTAIRE QUESTIONNAIRE DE SURENTRAINEMENT, Un Electrcardigramme annuel lrs de la première visite annuelle : jindre le tracé Une analyse d urines par bandelettes POUR LES ATHLETES DES LISTES HAUT-NIVEAU, UN BILAN ISOCINETIQUE, UN BILAN PODOLOGIQUE DANS LE RESEAU AGREE DE LA FFA, UNE EPREUVE D EFFORT A VISEE PHYSIOLOGIQUE POURRONT ETRE PRESCRITS. En cnclusin : Au vu des antécédents, de l entretien, de l examen clinique, des examens cmplémentaires réglementaires et des éventuels examens, questinnaires et avis spécialisés, le médecin cnclut à la présence u nn de cntre-indicatins à la pratique du sprt de haut niveau en cmpétitin. Cmmentaires : Examens restant à réaliser : (Vir currier adressé à l athlète) Echcardigramme, Epreuve d effrt, Bilan clinique bucc-dentaire Je sussigné.médecin du sprt, certifie que :.. ne présente pas de cntre-indicatin cliniquement décelable à la pratique et à l entraînement du sprt de haut niveau en cmpétitin Signature du médecin : Page 5 sur 6 Cnfrmément à la li infrmatique et libertés du 6 janvier 1978, les infrmatins nminatives vus cncernant faisant l bjet d un traitement infrmatisé, dans ce cadre, vus dispsez d un drit d accès et de rectificatin aux dnnées persnnelles vus cncernant. Les résultats d analyse fnt l bjet d un traitement infrmatisé pur leur transmissin et leur interprétatin. Tut athlète cncerné peut exercer le drit d accès auprès de la FFA.

6 Annexe 1 : Questinnaire de dépistage d asthme d effrt et de gène ventilatire : 1. Avez-vus une gêne respiratire anrmale au curs de l effrt? Au maximum de l effrt? Oui Nn Facilitée par le frid (éventuellement intense) Oui Nn Après diminutin de sn intensité? Oui Nn Vtre gêne respiratire persiste-t-elle lngtemps après l effrt? Oui Nn 2. Purriez-vus décrire cette sensatin respiratire pendant u après l effrt? 3. Présentez-vus une tux après l effrt? Oui Nn 4. Sentez-vus le besin de cracher en raisn d une sensatin d encmbrement brnchique («pulmnaire», «bas situé», «dans la pitrine»?) Oui Nn 5. Percevez-vus une respiratin sifflante au curs de l effrt? Oui Nn A quel mment : échauffement, début de curse, effrt maximal, sprint final, immédiatement après l arrivée? 6. Avez-vus des symptômes respiratires en dehrs de l effrt? Une tux la jurnée? Oui Nn la nuit? Oui Nn au frid? Oui Nn au rire (fus rires)? Oui Nn Des réveils ncturnes prvqués par une gêne respiratire? Oui Nn Vus sentez-vus parfis ppressé le matin au réveil? Oui Nn Etes-vus gêné par des deurs frtes, des parfums? Oui Nn 7. Avez-vus une sensibilité particulière aux infectins des vies respiratires supérieures? (nmbre d épisdes au curs de l année en curs) Oui Nn 8. Avez-vus déjà eu un diagnstic d asthme? Oui Nn 9. Etes-vus suivi médicalement pur cet asthme? Oui Nn UNE REPONSE POSITIVE À 3 ITEMS DOIT CONDUIRE À UNE SPIROMETRIE DE CONTROLE Page 6 sur 6 Cnfrmément à la li infrmatique et libertés du 6 janvier 1978, les infrmatins nminatives vus cncernant faisant l bjet d un traitement infrmatisé, dans ce cadre, vus dispsez d un drit d accès et de rectificatin aux dnnées persnnelles vus cncernant. Les résultats d analyse fnt l bjet d un traitement infrmatisé pur leur transmissin et leur interprétatin. Tut athlète cncerné peut exercer le drit d accès auprès de la FFA.