Gestion du nodule pulmonaire solitaire

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1 Gestion du nodule pulmonaire solitaire Dr E. Pottier-Gouffran Dr J. Arfi-Rouche, Dr C. Caramella Service de Radiodiagnostic

2 Définition Opacité nodulaire 3 cm Solide et/ou en verre dépoli Micronodule < 4 mm Nodule : 4 mm à 30 mm Masse > 30 mm

3 Situation fréquente 1520 patients, > 50 ans, tabac > 45 PA Après 5 ans : 74% des patients ont au moins 1 nodule pulmonaire non calcifié 4,5% des patients ont un cancer bronchopulmonaire

4 Vaste gamme diagnostique Tumeurs Malignes: Cancer bronchique primitif Métastase pulmonaire Lymphome pulmonaire primitif Tumeur carcinoïde primitive Tumeurs Bénignes: hamartochondrome Chondrome, léiomyome, hémangiome, lipome Inflammation: Infection: Granulome, pneumonie ronde, abcès Autres: Ganglion intra-pulmonaire, PR, Wegener, PO Vasculaire: MAV, hématome Congénital: Kyste bronchogénique, séquestration

5 Eliminer un pseudonodule Affirmer qu il s agit d un vrai nodule parenchymateux Environ 20% des lésions identifiées sur les radiographies thoraciques ne sont pas parenchymateuses o Lésion pleurale, médiastinale, pariétale ou cutanée Intérêt du scanner avec MPR et du MIP

6 Caractérisation du nodule Analyse de: Taille Vitesse de croissance Densité Morphologie Contenu

7 Taille Etudes de dépistage par scanner low dose: < 5 mm : 0,1 à 1 % de cancer 5 10 mm : 1 à 30 % de cancer >10 mm : 30 à 80 % de cancer Fréquence de malignité augmente avec la taille du nodule Grenier JFR 2006

8 Vitesse de croissance Temps de doublement = augmentation de 26% du diamètre j pour cancers broncho-pulmonaires Nodules solides 189j Nodules mixtes 457j Nodules en verre dépoli 813j <20 j évoque origine infectieuse Stabilité sur 2 ans pour nodule solide bénin Hasegawa Br J Radiol 2000

9 Densité Solide Mixte Verre dépoli Le plus fréquent Densité tissulaire Efface les contours des vaisseaux Composante solide et VD Densité inférieure à celle des vaisseaux Respecte les contours des vaisseaux qui le traversent

10 Densité Caractéristiques scannographiques des nodules malins vs bénins : 59% des nodules en VD (17/29) 48% des nodules mixtes (27/56) 11% des nodules solides (15/137) Li Radiology 2004 Haute probabilité de cancer des nodules en VD et mixte 10mm Yoon, J thorac Cardiovasc Surg 2005

11 Quel est le nodule malin?

12 Morphologie/Forme Quelques caractéristiques typiquement bénignes Reconstructions MPR/MIP Reconnaître les formes typiques Impaction mucoïde

13 Morphologie/Forme Ganglion intra-pulmonaire Lésion solide Contours nets Périphérique, scissure Forme triangulaire Atélectasie par enroulement Au contact de la plèvre Epaississement pleural contiguë Déplacement arciforme des vaisseaux

14 Morphologie/Forme MAV Nodule connecté avec un ou plusieurs vaisseaux artériels et/ou veineux Reconstructions MIP +++

15 Morphologie/Contours Lisses et réguliers : 21% des nodules malins ont des contours nets: méta+++ Lobulés (= croissance irrégulière): Suggère la malignité 25% des nodules bénins Spiculés (=propagation radiaire des cellules) suggère la malignité Signe le + spécifique sf emphysème VPP 88 à 94% Gurney Radiology 1993

16 Morphologie/Contenu Bronchogramme aérique Calcification Graisse

17 Contenu/Bronchogramme aérique 30% des nodules malins ADK invasif et in situ 5% des nodules bénins Pneumonie organisée focale 9/01 3/04 Adénocarcinome invasif

18 Contenu/Calcifications Suspect Ferreti FMC 2003

19 Contenu/Calcifications Type 1 Calcification complète Granulome calcifié Attention si antécédent de sarcome

20 Contenu/Calcifications Type 2 Calcification centrale Tuberculome

21 Contenu/Calcifications Type 3 Calcification concentrique/lamelaire Histoplasmose

22 Contenu/Calcifications Type 4 Calcification en pop corn Hamartochondrome

23 Contenu/Calcifications Type 5 Calcification excentrée Suspect

24 Contenu/Calcifications Type 6 Microcalcifications Suspect 6% cancers

25 Contenu/Graisse -40 à -120 UH au scanner = BENIN Hamartochondrome +++ Plus rarement, granulome lipidique ou lipome

26 Classification du nodule Nodule typiquement bénin o Pas d examen complémentaire Nodule suspect de malignité o Solide > 20mm o Contours spiculés o Bronchogramme aérique o Calcifications d allure maligne (types 5 et 6) Biopsie/ chirurgie Nodule indéterminé o Recommandations Fleischner Society

27 Nodule indéterminé Nodule solide < 20 mm FLEISCHNER 2005 Nodule mixte Nodule en verre dépoli FLEISCHNER 2013

28 1/ Nodule solide indéterminé Probabilité clinique de malignité Faible risque = pas ou peu de tabagisme, pas de fdr Haut risque = tabagique ou fdr Fdr = ATCD familial cancer poumon au 1 er degré, expositions Ces recommandations ne concernent pas: ATCD personnel de cancer < 35 ans fièvre inexpliquée

29 Nodule solide indéterminé Antécédent de cancer ATCD familial de cancer du poumon au 1er degré ATCD personnel +++ Si ATCD de cancer du poumon, 25% de malignité d un nodule < 10mm Si ATCD de cancer d origine cellulaire épidermoïde (ORL, vessie, prostate, col utérin, œsophage): CBP>méta Si ATCD K glandes salivaires, surrénales, côlon, rein, thyroïde, thymus, utérus: CBP=méta Si ATCD mélanome, sarcome ou K testicule: CBP<méta

30 Nodule solide indéterminé Age < 35 ans: K poumon < 1% > 85 ans, nodule < 5 mm et co-morbidités pas de surveillance Expositions Tabagisme +++ Exposition professionnelle : amiante Exposition environnementale : radon, uranium

31 Taille Nodule solide indéterminé

32 Gould, Chest 2013

33 2/Nodule mixte ou verre dépoli Pas de prise en compte des FdR cliniques Risque élevé de lésion pré-invasive (hyperplasie atypique, ADK in situ) ou d ADK invasif contrôle à 3 mois si > 5 mm car +/- 50% de chance de bénignité

34 Corrélation radio-anapath Nodule en VD < 5 mm = Hyperplasie adénomateuse atypique Résection ADK in situ et mini invasif: Proche 100% de survie à 5 ans Composante solide importante = + de malignité - Bon pronostic

35 Fleischner 2013

36 Fleischner 2013 Nodule VD ou mixte Partie solide > 10 mm TEP TDM Nodule VD Nodule mixte <10 mm < 5 mm > 5 mm solide < 5 mm solide > 5 mm HAA Pas de suivi Modif = CHIR CT à 3 mois Persistance (HAA, AIS, MIA) = CT/an (min 3 ans) CT à 3 mois Persistance (AIS, MIA) = CT/an (min 3 ans) Modif = CHIR CT à 3 mois si persistance (ADK inv) BIOPSIE

37 Explorations complémentaires Nodules solides ou mixtes uniquement - Rehaussement TDM (si nodule > 8 mm) - Tomographie par émission de positons (TEP) (si nodule > 8 mm) - Biopsie

38 Rehaussement TDM Principe : flux sanguin d un nodule malin qualitativement et quantitativement > nodule bénin Acquisitions avant puis à 1, 2, 3 et 4 min après injection Seuil de +15 UH Excellente sensibilité Spécificité modérée (hamartochondrome et infections vascularisés ++) Bonne VPN Swensen, Radiol 2000

39 Rehaussement TDM Iconographie Dr Corhut

40 TEP FDG Principe : cartographie fonctionnelle in vivo de la fixation du FDG

41 TEP FDG Attention aux formes à faible métabolisme : Adénocarcinome de bas grade et tumeurs carcinoïdes

42 TEP FDG

43 TEP FDG Forte VPN : Pour un nodule > 8 mm avec une TEP négative, l abstention chirurgicale peut être proposée au profit d une surveillance radiologique carcinoïde Permet de coupler la caractérisation tumorale avec le bilan d extension

44 TEP FDG - TEP inutile si nodule < 8 mm (résolution spatiale) - TEP inutile si nodule en verre dépoli (Se=10 à 20 %) - Chiu et al, Clin imaging 2012: différenciation impossible entre lésions bénignes et malignes en VD par la TEP TDM au FDG

45 Biopsie du nodule Sous TDM ou Thoracotomie

46 Discussion Reproductibilité intra et inter observateur Revel, Radiol 2004 Diamètre initial Diamètre correspondant à un doublement tumoral 1 1,26 5 6, , ,2 Intérêt de la volumétrie et logiciels de segmentation?

47 Dépistage vs Irradiation

48 Cancers radiodiagnostique-induits Dans les pays industrialisés Risque cumulatif de cancer majoré de 0,6 % Apparition tardive de K du colon et vessie Berrington, Lancet 2004

49 Cancers radio-induits Estimation d un risque de cancer dans 5% des cas après une irradiation de 1 Sv. 10 msv en moyenne par examen 70 millions de scanners par an aux USA Estimation de 2900 cancers induits par les scanners réalisés en 2007 aux USA Soit 2% des 1,4 M de K diagnostiqués en 2007 De 1990 à 2007, le taux de K radio induit serait passé de 0,5 à 2% du fait des SCANNERS Berrington, Arch Inter Med 2007

50 Conclusion Reconnaitre les lésions bénignes pour éviter des surveillances inutiles Connaître les recommandations de la Fleischner Society Scanner low dose IV- Récupérer les examens antérieurs +++

51 Pulmonary nodule Fleischner Fleischner 2005 Fleischner

52 Bibliographie Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society, Heber MacMahon et al, Radiology 2005 Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society,Naidich DP, Radiology 2013 Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. The National Lung Screening Trial Research Team N Engl J Med 2011 Malignant versus benign nodules at CT screening for lung cancer: comparison of thin-section CT findings. Li F, Radiology 2004 CT Screening for Lung Cancer: Five-year Prospective Experience Stephen J. Swensen, Radiology 2005 Un petit nodule pulmonaire de découverte fortuite : comment appréhender sa prise en charge? Grenier et al, JFR 2006 Pulmonary nodules 10 mm or less in diameter with ground-glass opacity component detected by high-resolution computed tomography have a high possibility of malignancy. Yoon H-E, et al. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Clinical significance of a solitary gournd-glass opacity (GGO) lesion of the lung detected by chest CT. Oh J-Y, et al. Lung Cancer.2007

53 Bibliographie Lung cancer risk following detection of pulmonary scarring by chest radiography in the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial. Yu Y-Y. et al. Arch Intern Med Solitary Pulmonary Nodules in Patients with Extrapulmonary Neoplasms. Leslie Eisenbud Quint, Radiology 2000 Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screeninghenschke Cl, Lancet 1999 Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.gould MK, Chest 2013 New Pathologic Classification of Lung Cancer: Relevance for Clinical Practice and Clinical Trials. Travis W, JCO 2013 Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Swensen S, Radiology 2000 Metaanalysis of the Efficacy of Positron Emission Tomography with F-18-fluorodeoxyglucose (FDG- PET) in Lung Tumors as a Base for Discussion of the German Consensus Conference on PET in Oncology Hellwig, Pneumologie 2001 Risk of cancer from diagnostic X-rays: estimates for the UK and 14 other countries.berrington de Gonzalez A, Lancet 2004