Traitement des cancers du bas rectum

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1 Traitement des cancers du bas rectum Christophe Laurent, Eric Rullier Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Saint-André, 1 rue Jean Burguet, Bordeaux <eric.rullier@chu-bordeaux.fr> La définition des cancers du bas rectum doit être de plus en plus précise pour affiner les choix thérapeutiques. La marge de sécurité circonférentielle, évaluée par l imagerie par résonance magnétique, est aussi, voire plus, importante que la marge distale pour choisir le type de chirurgie. La technique de résection intersphinctérienne permet d éviter l amputation abdominopérinéale chez la majorité des patients porteurs d un cancer du bas rectum. La chirurgie conservatrice sphinctérienne des cancers du bas rectum ne compromet pas le pronostic local ni la survie, préserve mieux la sexualité mais expose à des troubles fonctionnels digestifs dont l impact sur la qualité de vie est dépendant du patient. Les traitements néoadjuvants améliorent le contrôle local et sont utilisés pour sélectionner les patients pour une épargne sphinctérienne et même une épargne rectale. La spécialité chirurgicale joue un rôle prépondérant dans la stratégie et les résultats du traitement des cancers du bas rectum. Mots clés : cancer du bas rectum, conservation sphinctérienne, traitement néoadjuvant L e traitement des cancers du rectum a connu des progrès considérables ces dix dernières années grâce à la standardisation de la technique d exérèse du mésorectum [1] et à la codification des traitements néoadjuvants [2]. Les cancers du bas rectum posent des problèmes spécifiques où l objectif fonctionnel prédomine parfois sur la guérison [3]. Leur pronostic en général plus mauvais est dû à des facteurs anatomiques et non pas biologiques, la tumeur très proche des organes génitaux et de l appareil sphinctérien va très vite envahir ces organes et rendre la chirurgie plus difficile. L apparition de nouvelles techniques chirurgicales, une meilleure connaissance de l histoire naturelle de la maladie et de l impact des traitements néoadjuvants sur ces tumeurs nécessitaient une mise au point sur ce sujet en constante évolution. doi: /hpg Définition des cancers du bas rectum Le rectum est défini en deux parties, ampoule rectale et canal anal, selon les anatomistes, et en trois parties : tiers supérieur (10 à 15 cm de la marge anale), tiers moyen (5 à 10 cm) et tiers inférieur (0 à 5 cm) par les chirurgiens et les thérapeutes. Cette définition en trois tiers, adoptée en Europe [1], est justifiée par les différentes stratégies pour chaque tiers. Par 45

2 Type 1 Type 2 Anneau sphinctérien Sphincter externe Marge anale Sphincter interne Type 3 Type 4 Figure 1. Définitions des cancers du bas rectum. Type I = tumeur sus-anale (marge distale < 1-2 cm) ; traitement par anastomose coloanale. Type II : tumeur juxta-anale (marge distale 0 cm) ; traitement par résection intersphinctérienne partielle. Type III : tumeur intra-anale superficielle (infiltrant le sphincter interne) ; traitement par résection intersphinctérienne totale. Type IV : tumeur intra-anale profonde (infiltrant le sphincter externe) ; traitement par amputation abdominopérinéale. exemple, une chirurgie conservatrice sphinctérienne est recommandée pour les tiers supérieur et moyen et un traitement néoadjuvant pour les tiers moyen et inférieur. La définition des cancers du tiers inférieur du rectum nécessite cependant plus de précisions en raison de la longueur variable du canal anal selon les individus et leur sexe, 3 cm en moyenne, 2 cm chez la femme et 4 cm chez l homme [4]. Les recommandations de pratique clinique du traitement des cancers du rectum [5] rappellent l importance de mesurer la distance de la tumeur par rapport à la marge anale et au bord supérieur du sphincter. En pratique, il faut effectuer un toucher rectal avant traitement en décubitus latéral gauche (plus confortable pour le patient et permettant de palper les tumeurs du moyen rectum) pour évaluer dans un premier temps la distance entre le bord inférieur de la tumeur (ancrage pariétal) et la marge anale (toucher rectal statique) et, dans un deuxième temps, la distance entre la tumeur et le bord supérieur du canal anal (anneau sphinctérien) en demandant au patient de contracter son sphincter (toucher rectal dynamique). C est cette dernière distance qui permettra au chirurgien de décider de la technique opératoire. L apparition de nouvelles techniques chirurgicales nécessite de définir les cancers du bas rectum en quatre types selon la situation de la tumeur par rapport au sphincter anal interne et externe (figure 1). Pour le type I (sus-anal), la conservation sphinctérienne peut être envisagée ; pour les types II (juxta-anal) et III (intra-anal superficiel ou infiltrant le sphincter interne), elle peut encore se discuter si on utilise des techniques 46

3 chirurgicales spécialisées ; pour le type IV (intra-anal profond, c est-à-dire avec sphincter externe envahi), l amputation reste la règle. Le toucher rectal par un spécialiste, l échographie endorectale et plus récemment l imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent d évaluer avec précision les rapports entre la tumeur et le plancher pelvien et d affiner la décision chirurgicale [6]. Nouveaux concepts carcinologiques La marge de sécurité distale a toujours guidé le choix de la technique chirurgicale des cancers du rectum. Les raisons sont un risque d infiltration carcinomateuse de la paroi rectale en dessous de la tumeur dans 20 % des cas. Les recommandations de pratique chirurgicale, issues de données anatomopathologiques et de confrontations cliniques, ont évolué avec le temps et grâce à une meilleure connaissance de l histoire naturelle de l adénocarcinome rectal. Initialement, 5 cm de marge distale étaient nécessaires pour autoriser une chirurgie conservatrice sphinctérienne [7]. A partir des années 1980, 2 cm étaient jugés suffisants [8]. En 2005, 1 cm de marge distale semble compatible avec une conservation sphinctérienne, sous réserve d une technique d exérèse de qualité du mésorectum et d un éventuel avis spécialisé pour confirmer le choix thérapeutique [5]. L acceptation d une marge de résection distale de plus en plus réduite est en partie liée à l importance prépondérante de la marge de résection circonférentielle dans le contrôle local de la maladie. Une marge circonférentielle < 1mmexpose à un risque de 40 % de récidive locale contre 10 % en cas de marge > 1mm [9]. Le véritable risque du traitement chirurgical conservateur des cancers du bas rectum est donc une marge circonférentielle trop étroite plus qu une marge distale insuffisante, ce d autant qu une marge distale saine peut toujours être obtenue en élargissant l exérèse au sphincter interne. Ce nouveau concept de marge circonférentielle va progressivement modifier les principes de la chirurgie conservatrice sphinctérienne. Le critère de choix entre amputation abdominopérinéale (AAP) et conservation sphinctérienne ne sera plus la distance de la tumeur par rapport à la marge anale ou au sphincter mais l infiltration circonférentielle de la tumeur au sphincter externe, suspectée cliniquement et confirmée par échographie endoanale ou IRM [10]. Traitement chirurgical standard : résultats et limites L AAP est encore le traitement standard des cancers du bas rectum pour la majorité des chirurgiens pour des raisons conventionnelles et historiques. En effet, une chirurgie large enlevant le sphincter est théoriquement plus carcinologique qu une chirurgie passant à quelques millimètres du sphincter anal ou du rectum. Par ailleurs, l AAP étant la première opération proposée pour traiter les cancers du rectum dès 1910 [11], elle demeure aujourd hui encore l opération de référence à laquelle toute nouvelle technique doit se confronter. Les résultats de l AAP pour cancer du bas rectum montrent 70 à 95 % de contrôle local selon la qualité de l exérèse du mésorectum et si une radiothérapie a été associée [2, 12, 13]. De façon assez surprenante et inattendue, les limites oncologiques de l AAP viennent d être rapportées. L essai hollandais a analysé de façon exhaustive les pièces opératoires d exérèse rectale et a mis en évidence 14 % de perforation rectale après AAP contre 2,5 % après conservation sphinctérienne [14]. Le risque de marge de résection circonférentielle envahie était également plus élevé après AAP qu après conservation sphinctérienne : 29 versus 12 %. Ces observations viennent également d être notées en Norvège [12] et en Angleterre [15]. C est surtout la présence d un taux non négligeable de perforation rectale et de marge envahie dans les stades précoces T1 et T2 après AAP et leur quasi-absence après conservation sphinctérienne qui ont permis d incriminer la technique opératoire [14]. L AAP apparaît comme une technique non anatomique et non standardisée. Les temps de dissection abdominale et périnéale ont tendance à amincir l exérèse dès qu on se rapproche du canal anal, à l origine de perforation tumorale ou rectale qui altère le pronostic local et la survie. Le taux de récidive locale est deux à trois fois plus élevé en cas de perforation rectale ou de marge circonférentielle envahie [12, 14-16]. L AAP a un autre inconvénient par rapport à la chirurgie conservatrice sphinctérienne. Cette technique mutilante détruit la barrière anatomique du plancher pelvien en sectionnant les muscles releveurs de l anus. Ceci entraîne des plaies pelvipérinéales dont la cicatrisation, parfois longue après traitement néoadjuvant, favorise des processus inflammatoires ou infectieux locaux, ce qui facilite la récidive locale voire métastatique par l intermédiaire des facteurs de croissance cellulaire comme les cytokines [17]. Il a ainsi été observé un taux de 33 % (10/30) de récidive locale après sepsis postopératoire contre 8 % (5/60) sans sepsis chez des patients traités par AAP pour cancer du bas rectum [18]. Pour cette raison, l AAP est considérée par Heald, chirurgien promoteur de la technique d exérèse du mésorectum, comme une intervention potentiellement dangereuse [19]. En résumé, bien qu étant considérée comme le traitement chirurgical standard des cancers du bas rectum, l AAP a des limites. L association de l ouverture du 47

4 Tableau 1. Comparaison entre RA et AAP pour cancer du bas rectum. RA AAP n RL Survie n RL Survie Gamagami 1999 [22] % 78 % % 74 % Lavery 1997 [23] % 70 % % 62 % Topal 1998 [24] % 62 % % 58 % Luna-Perez 2001 [25] % 75 % Enker 1997 [26] % 60 % Nissan 2001 [27] % 58 % Dehni 2003 [28] % 76 % Mc Anema 1990 [29] 56 4 % - Marks 1993 [30] % 85 % Léo 1994 [31] % - Mohiuddin 1998 [32] % 82 % Rullier 2001 [33] 43 2 % 85 % RA : résection antérieure ; AAP : amputation abdominopérinéale ; RL : récidive locale. plancher pelvien et des tissus périnéaux, d une inflammation locale et d un risque de perforation rectale peut expliquer le plus mauvais pronostic des amputations, avec une perte de chance de survie estimée à 30 % [12]. Les solutions sont une meilleure formation chirurgicale à la technique d amputation [16] et plus de chirurgie conservatrice sphinctérienne [20]. Avantages et inconvénients des techniques conservatrices sphinctériennes Pour des raisons éthiques, aucun essai randomisé n a comparé l AAP à la chirurgie conservatrice sphinctérienne. Cette dernière s est imposée successivement pour les tumeurs du haut puis du moyen rectum exclusivement à partir de séries historiques comparatives [21]. En 2006, les données de séries comparatives et non comparatives pour cancer du bas rectum montrent que le contrôle local est identique entre chirurgie conservatrice sphinctérienne et AAP (tableau 1). Dans la plupart des séries, le taux de récidive locale varie de 5 à 15 % et la survie de 60 à 80 % pour les deux techniques chirurgicales. La technique de résection intersphinctérienne (RIS) est l ultime technique chirurgicale avant l amputation [34, 35]. Le but est d enlever une partie (RIS partielle) ou la totalité (RIS totale) du sphincter anal interne pour obtenir une marge distale saine et préserver la fonction naturelle de défécation (figure 2). Les indications sont les tumeurs juxta-anales et les tumeurs intra-anales superficielles, c est-à-dire respectant le sphincter externe (figure 1). Grossièrement, ce sont les tumeurs peu évoluées, T2 ou petit T3 à moins de 1 cm du bord supérieur du canal anal, c est-à-dire à moins de 4 cm de la marge anale. Les tumeurs volumineuses, infiltrant le sphincter externe, les releveurs de l anus ou fixées à la partie basse du pelvis restent du domaine de l AAP. Les résultats des RIS montrent que l on peut obtenir une marge distale saine dans tous les cas, y compris chez les obèses, en cas de pelvis étroit et lorsqu il existe un envahissement du sphincter interne [36-38]. Le taux de marge saine, dans notre expérience, était de 98 % chez 92 patients traités par RIS pour des tumeurs A Figure 2. Résection partielle (A) et totale (B) du sphincter interne pour cancer du très bas rectum. B 48

5 Tableau 2. Résultats oncologiques de la résection intersphinctérienne pour cancer du très bas rectum. n Hauteur tumorale* Stade Récidive locale Survie Schiessel 1994 [34] T % - Köhler 2000** [39] T % 79 % Braun 1992** [40] T % 62 % Tiret 2003** [37] T1-3 3 % - Saito 2004 [36] T1-3 3 % - Vorobiev 2004 [41] T2-3 0 % - Rullier 2005 [38] T2-4 2 % 81 % Schiessel 2005 [42] T1-3 5 % - *Cm de la marge anale ; **RIS partielle par voie abdominale pure. situées à 3 cm (extrêmes 1,5 à 4,5) de la marge anale dont 20 % de tumeurs intracanalaires [38]. Les résultats oncologiques des RIS montrent un taux de récidive locale entre 2 et 13 % et une survie entre 60 et 80 % (tableau 2). On peut donc conclure que la chirurgie conservatrice sphinctérienne des cancers du bas rectum, qu elle soit conventionnelle pour les tumeurs susanales ou associée à un sacrifice du sphincter interne pour les tumeurs juxta- ou intra-anales, ne compromet pas le contrôle local ni la survie (tableaux 1, 2). Il existe même un avantage carcinologique en faveur de la chirurgie conservatrice sphinctérienne, compte tenu des insuffisances de l AAP conventionnelle. La chirurgie conservatrice sphinctérienne est en train de devenir un standard pour la majorité des cancers du bas rectum [43]. Un autre avantage de la conservation sphinctérienne est la préservation de la fonction sexuelle. La possibilité de poursuivre une activité sexuelle existe chez 75 % des hommes et 90 % des femmes après exérèse rectale avec conservation sphinctérienne, contre 63 % et 72 % respectivement après AAP [44]. Ceci est dû au plus faible risque de traumatisme des branches distales du plexus pelvien autonome qui sont exposées pendant le temps périnéal de l amputation. Préserver la fonction sexuelle est d autant plus important que le sujet est jeune [45]. Les inconvénients de la chirurgie conservatrice sphinctérienne sont le résultat fonctionnel aléatoire des anastomoses basses. En effet, à long terme, un patient sur deux a des séquelles digestives qui associent une fréquence accrue de selles, un fractionnement des selles, une impériosité et dans certains cas une incontinence fécale, symptôme considéré comme le plus invalidant [46]. L incontinence fécale significative (au moins une fois par semaine) est présente chez 20 % des patients après exérèse totale du mésorectum [47]. Elle est plus fréquente après exérèse du sphincter interne [48] et après radiothérapie préopératoire [47]. Les troubles digestifs des exérèses rectales ont un impact direct sur l activité domestique, professionnelle et sociale chez 20 à 50 % des opérés [47, 49]. Cependant, l impact des séquelles digestives sur la qualité de vie en général reste discutable. Une revue récente de la Cochrane Database concluait à l absence de différence de qualité de vie entre AAP et conservation sphinctérienne [50]. L AAP a des avantages en termes de gêne fonctionnelle digestive (moins de constipation et de diarrhée), alors que la chirurgie conservatrice sphinctérienne préserve mieux la sexualité et l image corporelle [51]. En fait, l acceptation d un handicap dépend des caractéristiques sociodémographiques et culturelles du patient. Le port d une colostomie abdominale a un impact négatif dans les populations d Europe du Sud et dans les pays musulmans, alors que ce n est pas le cas en Europe du Nord [52, 53]. En résumé, la discussion entre conservation sphinctérienne et AAP demeure en apparence complexe. En réalité, le choix est simple. En l absence d infiltration de l appareil sphinctérien par la tumeur, une chirurgie conservatrice sphinctérienne doit toujours être proposée au patient en l informant des avantages et inconvénients de chaque technique, sans oublier les possibilités thérapeutiques d éventuelles séquelles digestives (rééducation périnéale, myorraphie, sphincter anal artificiel ou retour à la colostomie) [54]. Place des traitements néoadjuvants dans le traitement des cancers du bas rectum La radiothérapie préopératoire fait partie du traitement des cancers du rectum car, même si elle a peu d impact sur la survie, elle diminue de moitié les récidives locales [55], y compris en cas d exérèse totale du mésorectum [2]. Elle est d autant plus indiquée pour les cancers du bas rectum que le pronostic de ces lésions est plus mauvais [2, 56]. Un traitement néoadjuvant est recommandé pour les tumeurs localement avancées, c est-àdire les stades II et III de l UICC ou T3 T4 ou N+ de la classification TNM [5]. Elle pourrait se discuter, bien 49

6 Tableau 3. Risque de métastase ganglionnaire mésorectale chez les bons répondeurs ypt0-1. n ypt0-1 ypn+ Read 2004 [72] % Schell 2002 [73] % Hiotis 2002 [74] * 4 15 % Onaitis 2001 [75] * 4 13 % Bosset 2005 [71] * 6 9 % Rouanet 2005 [76] ,5 % Laurent 2005 [77] % Total % *pt0. que non validée, pour les stades T2 du bas rectum, notamment en cas de conservation sphinctérienne [57, 58]. Le deuxième objectif du traitement néoadjuvant pour les cancers du bas rectum est la conservation sphinctérienne [59]. Les essais randomisés sur le cancer du rectum n ont pas permis de mettre en évidence d impact du traitement néoadjuvant sur la technique opératoire. Les raisons sont l absence de réponse tumorale en cas de chirurgie immédiate après une radiothérapie courte [2, 60, 61] et la prudence des chirurgiens qui ne modifient pas leur décision malgré une régression tumorale après radiothérapie longue. Les trois essais FFCD, EORTC et Polish Trial [62-64] ont montré une augmentation de 11 à 13 % de stérilisation tumorale en ajoutant de la chimiothérapie à la radiothérapie préopératoire, sans pour autant modifier le taux de conservation sphinctérienne. A l exception d un essai utilisant une escalade de dose d irradiation [65], seules des études rétrospectives monocentriques de chirurgiens spécialisés ont suggéré la possibilité d augmenter la conservation sphinctérienne à l aide d un traitement néoadjuvant [33, 58, 66, 67]. Ceci montre que la chirurgie conservatrice sphinctérienne pour les cancers du bas rectum est une décision complexe qui dépend probablement autant de la volonté du chirurgien et de sa technicité que du traitement néoadjuvant. La possibilité de modifier le choix d une technique chirurgicale après traitement néoadjuvant viendra de l amélioration des techniques d imagerie médicale permettant de mieux évaluer la réponse au traitement. Après l épargne sphinctérienne, l épargne rectale Le risque de mortalité opératoire (3 à 4 %) et surtout la morbidité postopératoire élevée (40 à 50 %) des exérèses rectales [68, 69] justifient des alternatives thérapeutiques [70]. Une réponse tumorale complète (ypt0) et subcomplète (ypt1) a été observée dans respectivement 14 % et 10 % du bras radiochimiothérapie de l essai EORTC de Bosset et al. [71], soit au total 24 % de bons répondeurs après traitement néoadjuvant. Chez ces patients, le risque de métastases ganglionnaires dans le mésorectum (évalué à partir de plus de 2000 patients) est de 6 % (tableau 3). Il existe en effet une corrélation entre la réponse tumorale et la réponse ganglionnaire [72], la radiothérapie étant capable de stériliser la plupart des ganglions < 7 mm[59]. C est ce très faible taux de métastases ganglionnaires résiduelles après traitement néoadjuvant qui a incité plusieurs équipes à épargner le rectum et proposer une simple tumorectomie chez les bons répondeurs. Le traitement néoadjuvant permet donc de sélectionner les patients pour un traitement conservateur par simple exérèse locale. Cinq études de phase II ont montré un très faible taux de récidive locale et métastatique (< 5 %) après tumorectomie chez des bons répondeurs initialement T2 T3 du bas rectum avec près de 5 ans de recul (tableau 4). Les avantages de la technique d exérèse locale sont l absence de mortalité opératoire, une faible morbidité (rectorragie et incontinence anale temporaires) et l absence de séquelles digestives ou génitales donc une qualité de vie préservée [81]. Un autre avantage de la tumorectomie première est la possibilité d exérèse rectale complémentaire immédiate en cas de mauvaise réponse anatomopathologique (pt2-3 ou marge envahie), ce qui laisse le patient en sécurité oncologique optimale. Certains ont proposé une simple surveillance sans tumorectomie en cas de bonne réponse [80] mais les limites de cette stratégie sont les difficultés pour définir une bonne réponse tumorale, compte tenu de l insuffisance actuelle de l imagerie [82]. Nous avons évalué à l hôpital Saint-André la faisabilité technique de la tumorectomie chez 10 patients après traitement néoadjuvant pour cancer T2 T3 du bas rectum. Aucun patient n est décédé, la morbidité était faible (une rétention d urine et une rectorragie), un 50

7 Tableau 4. Etudes de phase II de tumorectomie après radiochimiothérapie pour cancer T2T3 du bas rectum. n Stade Récidive locale Récidive métastatique Suivi (en mois) Schell 2002 [73] 11 T Kim 2001 [78] 26 T2T Bonnen 2004 [79] 23 T Habr-Gama 2004 [80] 71 T2T Lezoche 2005 [81] 100 T2T Total 231 T2T3 8 (4 %) 8 (4 %) patient a présenté une récidive locale traitée par exérèse rectale de rattrapage, tous les patients sont actuellement vivants sans évolutivité de la maladie après un recul allant de 2 à 31 mois. Un projet national intitulé GRECCAR 2 (deuxième essai du Groupe de REcherche Chirurgical sur le CAncer du Rectum) a pour but de comparer la tumorectomie à l exérèse rectale chez les bons répondeurs après radiochimiothérapie (50 Gy avec éloxatine et capécitabine) pour cancer T2 T3 du bas rectum. Les bons répondeurs dans cette étude sont définis par une cicatrice non végétante, non infiltrante et de petite taille < 2 cm après traitement, associé à une bonne réponse histologique après tumorectomie. Cette nouvelle stratégie pourrait permettre d éviter l exérèse du rectum chez 30 % des cancers du bas rectum. Conclusion L évolution récente du traitement des cancers du bas rectum est due à une meilleure évaluation de nos pratiques (examen systématique des pièces opératoires remettant en question des dogmes), aux progrès constants de la technologie (IRM permettant de prévoir une radiothérapie en cas de marge chirurgicale étroite) et surtout à la spécialisation chirurgicale. L impact d un chirurgien spécialisé sur le contrôle local est plus important que celui d un traitement néoadjuvant associé à une chirurgie standard [83]. Un chirurgien spécialisé (> 12 exérèses rectales par an) a un taux d amputations plus faible (19 versus 30 %) et un taux de récidive locale plus bas (4 versus 10 %) qu un chirurgien non spécialisé [84]. Cette évolution de la prise en charge thérapeutique modifie le concept de chirurgie «large» (AAP) comme standard des cancers du bas rectum pour laisser la place à une chirurgie plus anatomique et standardisée (chirurgie conservatrice sphinctérienne). Enfin, l émergence de nouvelles stratégies d épargne rectale vient de la nécessité de diminuer la morbidité thérapeutique afin de préserver la qualité de vie des patients dont le pronostic s est considérablement amélioré. Références 1. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993 ; 341 : Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal I, et al. for the Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001 ; 345 : Rullier E, Sebag-Montefiore D. Sphincter saving is the primary objective for local treatment of cancer of the lower rectum. Lancet Oncol 2006 ; 7 : Nivatvongs S, Stern HS, Fryd DS. The length of the anal canal. Dis Colon Rectum 1982 ; 24 : Therapeutic choices for rectal cancer. Gastroenterol Clin Biol 2006 ; 30 : Salerno G, Daniels I, Heald RJ, Brown G, Moran BJ. Management and imaging of low rectal carcinoma. Surg Oncol 2004 ; 13 : Goligher JC. Dukes Ce, Bussey Hjr. Local recurrence after sphincter saving excision for carcinoma of the rectum and rectosigmoid. Br J Surg 1951 ; 39 : Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum : a study of distal intramural spread and of patients survival. Br J Surg 1983 ; 70 : Wibe A, Rendedal PR, Svensson E, Norstein J, Eide TJ, Myrvold HE, et al. Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer. B J Surg 2002 ; 89 : Holzer B, Urban M, Holbling N, Feil W, Novi G, Hruby W, et al. Magnetic resonance imaging predicts sphincter invasion of low rectal cancer and influences selection of operation. Surgery 2003 ; 133 : Miles WE. A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908;2: Wibe A, Syse A, Andersen E, Tretli S, Myrvold HE, Soreide O. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for cancer of the lower rectum : anterior versus. abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum 2004 ; 47 : Swedish Rectal Cancer Trial. long lasting benefits from radiotherapy on survival on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005 ; 23 : Nagtegaal ID, van de Velde C, Marijnen CAM, van Krieken J, Quirke P. Low rectal cancer : a call for a change of approach in abdominoperineal resection. J Clin Oncol 2005 ; 23 : Tekkis PP, Heriot AG, Smith J, Thompson MR, Finan P, Stamatakis JD. Comparison of circumferential margin involvement between restorative and nonrestorative resections for rectal cancer. Colorectal Dis 2005;7: Marr R, Birbeck K, Garvican J, Macklin CP, Tiffin NJ, Parsons WJ, et al. The modern abdominoperineal excision : the next challenge after total mesorectal excision. Ann Surg 2005 ; 242 :

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