Evaluation à l effort avec mesure des échanges gazeux. chez l adulte porteur d une cardiopathie congénitale

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1 Evaluation à l effort avec mesure des échanges gazeux chez l adulte porteur d une cardiopathie congénitale CPET for functional evaluation Sonia Corone Centre Médical de Bligny dans l Essonne

2 5 Situations 1. Evaluer le patient qui ne se plaint pas mais chez qui on se pose des questions. Evaluate exercise tolerance for patient who don t complain but surgical treatment is considered 2. Evaluer le patient qui se plaint. Evaluate patient who complain 3. Déterminer la part du poumon, du coeur et du muscle dans la limitation à l'effort. Assess the mechanism of exercise limitation : respiratory, cardiac or muscular 4. Evaluer les bénéfices après traitement. Evaluate the treatment response 5. Obtenir des élements pronostic. Obtain pronostic informations

3 Situation 1

4 Jean Christophe, 39 ans, médecin, 174 cm et 77kg Tétralogie de Fallot. Blalock à 18 mois en 1974 puis cure complète à 6 ans. Ne se plaint de rien, 1 crise de tachycardie à 200/mn régulière en 2009, spontanément résolutive apres 30sec. Pas de traitement ECG : BBD large : QRS 180ms Echo : excellent VG. Pas de fuite aortique. Fuite pulmonaire franche. FR de surface du VD basse à 35%. Onde S anneau tric 10 ( <15) IRM : VD dilaté à 150ml et FE 45% Faut-il valver sa voie pulmonaire?

5 Jean Christophe, G. 39 ans, TOF Test d'effort d'excellent niveau 240W sans arythmie avec un profil PA normal Fc max 185 bpm soit 100% FMT

6 PicVO2 à 36 ml/mn/kg 95% de la théorique

7 VO2 max 80 ml/mn/kg VO2 max 14 ml/mn/kg

8 VO2 max = aptitude à l effort = fitness Mesure très globale : Ventilation Pompe cardiaque Hémoglobine Masse musculaire Qualité du muscle Volonté Will

9 VO2 ou capacité aérobie VO2 = Qc X DAV Cœur droit Qc Cœur gauche VO2 = CO X AVD DAV muscle

10 Normes de Wasserman, hommes américains.. Hommes allemands, inscrits sur listes électorales Koch. Eur respir j 2009;33: Normes? >64ans

11 Quelle est sa capacité d endurance? Niveau du 1 er seuil ventilatoire : SV1 niveau d effort en dessous duquel il est en aisance respiratoire

12 L adaptation cardio respiratoire normale VO2 VC02 1,5-1,0-0,5 - Seuil : SV1 VE ventilation l /mn temps

13 Faut-il valver sa voie pulmonaire? Seuil : 8 min 47, 165W, 151bpm et 8 METS

14 Situation 2

15 Sandra, 28 ans, assistante commerciale Switch et cure de CIV pour malposition. Reprise de la voie pulmonaire à 17 ans Surpoids discret : 65kg pour 1,57m Rythme Sinusal, BBD 120ms; FE VG normale : 70%, PVD 55mmHg au repos (stable). Fuite aortique grade 1 Se plaint de fatigue à l'effort pour monter les escaliers et de malaise malaises? fatiguée pour quel effort?

16 Sandra, 28 ans, Switch, assistante commerciale Pic de VO2 à 23 ml/mn kg

17 Normes de Wasserman, femmes américaines.. Femmes allemandes, inscrites sur listes électorales Koch. Eur respir j 2009;33: Vo2 pic ml/mn/ kg Normes? >64ans

18 Seuil 2min et 60w et 4,5 METS

19 Sandra, 28 ans, assistante commerciale fatigue à l'effort? OUI SV1 très précoce Compatible avec un travail de bureau.sans plus Niveau Activités domestiques Activités d'activité et de loisir professionnelles TRES LEGER se laver travail assis < 3 METS se raser travail de bureau s'habiller dactylographie écrire réparation électronique, mécanique de faire la vaisselle précision 50 watts passer l'aspirateur ou balayer travail en position debout (vendeur, portier) lentement conduite de tracteur, camion conduite automobile (en tenant compte de la législation) jardinage léger : taille des rosiers, tonte de gazon sur tracteur, s les petit bricolage (modélisme ) loisirs : pêche, billard, croquet

20 Cédric, 30 ans, imprimeur VDDI type CIV avec obstacle sous aortique. Tunnelisation par patch VG-aorte à l'âge de 6ans. Puis à 16ans, voie sous aortique entièrement remodelée. FEVG 65%. CIV résiduelle petite. FR surface VD 40%. Fuite aortique modérée 2/4 marié, vient d'avoir un bébé se plaint d'être essoufflé et d'avoir du mal à assumer son travail..il est actuellement en arrêt de travail pour lombalgie Est-il est vraiment très gêné? Real discomfort?

21 Test Cédric d'effort C., 30 mené ans, jusqu'à VDDI 105W. Adaptation imprimeur en PA satisfaisante charge max 105 w profil PA satisfaisant

22 Pic VO2 18 ml mn kg soit 45% théorique

23 SV1 1min 34 et 60W

24 Cedric C., 30 ans, imprimeur Est-il est vraiment gêné? OUI Il est à l aise jusqu à seulement 60W Pourquoi? Poumon Cœur Muscle

25 3- Quelle est la part du poumon, du coeur et du muscle dans cette gêne à l'effort?

26 L adaptation ventilatoire normale Fréquence et débit ventilatoire 45 - FR = Fréquence respiratoire VE 85 l/mn l/mn VE débit ventilatoire temps

27 Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur F R 34/mn normale VE 58l/mn il n est pas tachypnéique...il ne s est pas poussé not maximum.

28 Monia, 22 ans, hypovd..7 interventions dont 3 thoracotomies, dérivation cavo pulm totale avec tube fenestré. Etudiante en marketing Effort max : 100Watts Tachypnée FR 56/mn Sat 86%

29 Les équivalents respiratoires = efficacité ventilatoire 40 - Bonne efficacité si VE/VCO2 < 29 au SV Eq O2 = VE/Vo2 Temps

30 Jean Christophe, 39 ans, Fallot, médecin VE/VCO2 = 28. ventilation efficace

31 Monia, 22 ans,..7 interventions, 3 thoracotomies, tube fenestré VCI-AP. Etudiante en marketing VE/VCO2 39 > non efficace, gaspillage

32 Reserve ventilatoire?

33 La réserve ventilatoire normale 100% 2,5 - Reserve ventilatoire = V max mn - VE Vmax mn 2-1,5 - V max minute théorique = 35 x VEMS 1-0,5 - Reserve ventilatoire = 20% Temps

34 Monia, 22 ans,..7 interventions, 3 thoracotomies, tube fenestré VCI-AP. Etudiante en marketing Reserve épuisée

35 Cédric, 30 ans, VDDI, imprimeur Reserve 54%, le poumon n'est pas limitant

36 Adaptation cardiaque?

37 le pouls en Oxygène : reflet indirect de l évolution du VES StrokeVolume 15 - Pression Arterielle Pouls en Oxygène = VO2/ FC = VES x Fc X DAV Fc SV X HR X AVD HR temps

38 Jean Christophe, 39 ans, Fallot, médecin VO2/Fc normal.. X5 15 3

39 Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur VO2/Fc anormal, stagnant 8,9 5 Il ne s est pas poussé et sa ventilation est inefficace Mais, en plus, le cœur est un élément limitant > FE IRM? Heart is the limitation

40 Muscle?

41 Sandra, 28 ans, Switch, assistante commerciale VO2/fc normal triple Charge max 135W Profil PA satisfaisant 9,5ml/mn..c est pas le cœur

42 Sandra L., 28 ans, Switch, assistante commerciale Reserve non épuisée en fin d effort ce n est pas le poumon reste le muscle... le manque d'entraînement lack of physical training

43 4- Bénéfice après traitement après entraînement physique after physical training

44 Chris, 42 ans, APSO, opéré à 35ans. Informaticien Apres 15 séances d entraînement physique Charge max : + 40 watts Pic VO2 18 ml/mn/kg Pic VO2 21 ml/mn/kg

45 Impact of Cardiac Rehabilitation on the Exercise Function of ChildrenWith Serious Congenital Heart Disease Jonathan Rhodes, Pediatrics 2005;116; congenital Heart disease : 11 Fontan pts, 5 other Pic de VO2 : + 4,3 ml Age 8 to 17 Rehab programm : 12 wks 93Watts > 106watt 26,4ml/mn/kg 30,7ml/mn/kg

46 Impact of Cardiac Rehabilitation on the Exercise Function of ChildrenWith Serious Congenital Heart Disease Jonathan Rhodes, Pediatrics 2005;116;1339. VO2/Fc Pic de Pouls en O2 : +2,1 > Improvement in stroke volume and/or oxygen extraction

47 Chris, 42 ans, APSO. Informaticien Pouls en Oxygène au max de l effort augmente de 8 à 9,5

48 5- Pronostic

49 Indices pronostic Inuzuka. Circulation 2012 Circulation 2012; 125: adults with congenital heart disease follow-up : 4,8 years

50 Excellent indice pronostic : Pic Vo2 en pourcentage de la théorique de Wassermann

51 VE/VCO2 Slope Au dessus de 39 = mauvais pronostic cardiopathies non cyanogènes

52 Jean Christophe, 39 ans, Fallot, médecin VE/VC02 slope : 29

53 Monia, 22 ans,..7 interventions, 3 thoracotomies, tube fenestré VCI-AP VE/VCO2 slope : 45

54 Conclusion Indispensable chez tous les adultes avec cardiopathie congénitale Pour comprendre la limitation à l effort et adapter le traitement.champ de recherche énorme. Une fois éliminé le poumon et le coeur, beaucoup de patients sont gênés par l amyotrophie, les séquelles des thoracotomie et par l apréhension un entraînement physique leur apporte un grand bénéfice en terme de qualité de vie et pronostic.