La préhabilitation : comment l organiser et pour quels résultats?

Transcription

1 La préhabilitation : comment l organiser et pour quels résultats? Marc Fischler Service d Anesthésie, Hôpital Foch, Suresnes, France Conflit d intérêt : Aucun F. Carli Mc Gill, Montréal

2 Présentation en 4 points L état physique conditionne le risque post-opératoire La préhabilitation est une nouvelle modalité de prise en charge préopératoire (préthérapeutique) qu il faut organiser La préhabilitation améliore la capacité fonctionnelle La préhabilitation permet de réduire les complications postopératoires

3 L état physique conditionne le risque post-opératoire

4

5 Performance fonctionnelle préopératoire et risque postopératoire en chirurgie viscérale Accroissement du risque de décès (RR 6,8 (95% CI: 1,6 29,5) lorsque la VO2 au seuil lactique est < 11 ml kg -1 min -1 en préopératoire AT : seuil anaérobie

6 Performance fonctionnelle préopératoire et risque postopératoire en chirurgie viscérale MET VO2 Monter un étage sans s'arrêter, Vélo <16 km/h 4 14 AT : seuil anaérobie VO2 max 16

7 L état physique conditionne le risque post-opératoire Older 1991 Surgery Major abdominal > 60 years Postop Outcome Conclusion Mortality Higher mortality (18% vs 0.8%) if AT < 11 ml kg-1 min-1 McColloug 2006 Snowden 2010 Lap RGB Morbidity comp. for VO 2max < 16 ml kg-1 min-1 Major abdominal (colorectal excluded) Morbidity AT <10.1 predicted postoperative complications Wilson 2010 Elective colorectal, nephrectomy or cystectomy Mortality AT < 10.9 ml kg -1 min -1 RR 6.8 for 90- day mortality

8 L état physique conditionne le risque post-opératoire Poor functional walking capacity identifies patients at high risk for cardiopulmonary complications after colorectal resection n=296 Optimal cut-off for 6MWT = 406 meters Sensitivity 85% Specificity 72% low 6MWT distance independent risk for cardiorespiratory complications, and length of stay Lee et al. Msc Thesis, 2013

9 Des nombres clés VO2 au seuil lactique : 11 ml kg-1 min-1 VO2 max : 16 ml kg-1 min-1 Monter moins d un étage sans s arrêter 400 mètres en 6 minutes

10 Performance fonctionnelle préopératoire et risque postopératoire en chirurgie thoracique

11 Performance fonctionnelle préopératoire et risque postopératoire en chirurgie thoracique

12 La préhabilitation est une nouvelle modalité de prise en charge qu il faut organiser Quelques semaines à se morfondre

13 La préhabilitation est une nouvelle modalité de prise en charge qu il faut organiser

14 La préhabilitation est une nouvelle modalité de prise en charge qu il faut organiser

15 Organisation : Bilan initial 4 patients / 4 intervenants Evaluation médicale Evaluation gériatrique Evaluation fonctionnelle HdJ Evaluation psychologique Evaluation nutritionnelle

16 Évaluation médicale ou gériatrique

17 Fragilité Fried Fatigue > 3 jours/semaine Vitesse de marche sur 5 mètres Dépense énergétique < 300 kcal/semaine Amaigrissement -5kg ou -5% poids/an Force musculaire «grip test» (selon âge/sexe) 3+ Fragile 1-2 Pré- Fragile 0 Robuste Fried et al Gerontol A Biol Sci Med 2001

18 Vitesse de marche patients de plus de 65 ans population générale mesure de la vitesse de marche initiale et suivi 6 à 21 ans Studenski et al. JAMA 2011

19 201 patients 65+ Chirurgies digestive et cardiaque 7 items pré op: Marche : TUG > 15 Chutes > 0 Autonomie: ADL< 6 Cognition: Mini cog < 4 Comorbidité : Charls > 2 Anémie : Hte <35% Nutrition : Alb <34g 0-1: Robustes (52%) 2-3: Pré-fragiles (20%) 4-7: Fragiles (28%) Complications: % Durées de séjour : jours Réadmission J30: %

20 Évaluation fonctionnelle Test de marche de six minutes Force du quadriceps mesurée par un dynamomètre (ou Grip test) Épreuve d effort sur bicyclette ergométrique EFR

21 Évaluation psychologique Échelles HAD ( Hospital Anxiety and Depression scale), Promis short (santé physique, mentale et sociale), SF36 Entretien clinique (capacité de coping, motivation) Apprentissage d exercices de relaxation (visualisation) et/ ou de respiration ventrale Approche adaptée dans les situations marquées par une anxiété importante ou des troubles du sommeil

22 Évaluation nutritionnelle Evolution du poids, rapport masse grasse / masse maigre, périmètre abdominal Enquête nutritionnelle : ingesta et symptomatologie Définition d un objectif

23 Organisation : Bilan initial 4 patients / 4 intervenants Compte-rendu Prescription adaptée à chaque patient - d exercices - aérobiques d intensité modérée au moins 3 jours par semaine (marche, jogging, natation, cyclisme, ) - en résistance de 20 min ciblant les principaux groupes musculaires - de conseils diététiques (apport protéique de 1,2 gr/kg/j) - de techniques de coping («faire face à une situation»)

24 Suivi durant la période préopératoire Fourniture d un livret rédigé dans un langage facilement compréhensible décrivant tous les éléments du programme dans le détail. Cette brochure contient également un journal où les patients sont invités à documenter toutes les activités liées au programme Contacts téléphoniques hebdomadaires pour encourager et mesurer l adhésion

25 Suivi durant la période préopératoire Fourniture d un livret rédigé dans un langage facilement compréhensible décrivant tous les éléments du programme dans le détail. Cette brochure contient également un journal où les patients sont invités à documenter toutes les activités liées au programme Contacts téléphoniques hebdomadaires pour encourager et mesurer l adhésion Modification à venir : possibilité d un entrainement à l hôpital pour les patients qui le souhaitent de bénéficier suivi à distance des exercices

26

27 Organisation : Bilan préopératoire 4 patients / 4 intervenants Evaluation médicale Evaluation gériatrique Evaluation fonctionnelle HdJ Evaluation psychologique Evaluation nutritionnelle

28 La préhabilitation améliore la capacité fonctionnelle

29 La préhabilitation améliore la capacité fonctionnelle 10 %

30

31 La préhabilitation améliore la capacité fonctionnelle

32 La préhabilitation améliore la capacité fonctionnelle RCTNA Prehabilitation Surgery

33 Nos résultats 6 %

34 Nos résultats Avant préhabilitation Après préhabilitation p FC de repos (batt/min) FC à 40W (batt/min) Puissance maximale (watts) 80 [69,8-91,5] 77 [67,8-83,5] 0,03 100[94-127] 95[84-108] < 0, [60-100] 80 [60-110] <0,001

35 Nos résultats Dynamométrie Avant préhabilitation Après p N/m préhabilitation Côté dominant 307 [ ] Côté non dominant 286 [ ] 303 [ ] 322 [ ] 0,005 0,05

36 La préhabilitation permet de réduire le risque de complication post-opératoire

37 2011 Les patients qui avaient amélioré leur test de marche (33% de la population) ont eu une réduction significative de la morbidité postopératoire (> grade IIIa) (2% vs 18%) et une meilleure récupération fonctionnelle postopératoire

38 5 studies including 353 patients were identified. They were small, containing an average of 77 patients and were of moderate methodological quality. Compliance rates of the prehabilitation program varied from 16 to 97%. None of the studies could identify a significant reduction of postoperative complications or length of hospital stay. Four studies showed physical improvement (walking distance, respiratory endurance) in the prehabilitation group. Clinical heterogeneity precluded a meta-analysis.

39 Moran et al, Surgery, 2016

40

41

42 Préhabilitation + Réhabilitation

43

44 Conclusion Ne pas considérer que la préhabilitation = chirurgie Considérer que la préhabilitation est le début de l accompagnement d une maladie chronique («sport santé») Comment et quelle durée? Quelle structure? Pour tous ou uniquement ceux qui font moins que 400 mètres en 6 minutes? ont une VO2 au seuil lactique < 11 ml min -1 kg -1? ne montent pas un étage sans s arrêter les «fragiles» ou «préfragiles» Et pour quelle efficacité?

45