Demande de logement social

Transcription

1 ""'" Libl'Tti Ésalil! Frarernll~ REpUBLIQUE FRANÇAISE Ministère chargé du lgement ;;~~,Çadre lré"se~~'ï~ujse~~i"qè' ""...,. ~ ", ~b;, emande de lgement scial Article R du cde de la cnstructin et de l'habitatin,~":.,'," :,: 1\ '.. ~,. ~ " ",' j ~" ",_ ~ Numér de dssier: C N 14069*01 Avez-vus déjà dépsé une Si ui, numér Nn demande de lgement lcatif scial? d'enregistrement attribué: ~-4'-".$"~ ~r 'l'-'" HL:.eidemandeur '~~"':Ii y~, 1 Nm: Nm de jeune fille: Mnsieur Madame Mademiselle : ate de naissance : Situatin familiale: Célibataire Marié(e) TéL: micile MéL" : Natinalité: Française Unin eurpéenne Hrs Unin eurpéenne ivrcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Cncubin(e) Veuf(ve) Travail ARESSE OÙ LE COURRIER OIT VOUS ÊTRE ENVOYÉ Batîment: Escalier: Étage: Appartement: Numér: Vie: Cde pstal: Lcalité: Si vus êtes hébergé(e), persnne u structure hébergeante : ARESSE U LOGEMENT OU VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST IFFÉRENTE) Batîment: Escalier: Étage: Appartement: Numér: Vie: Cde pstal: Lcalité: Si vus êtes hébergé(e), persnne u structure hébergeante : Mnsieur Madame Mademiselle Nm: Nm de jeune fille: : ate de naissance: Situatin familiale: Célibataire Marié(e) TéL: micile Lien avec le demandeur: Cnjint Pacsé(e) Cncubin(e) C-lcataire (s'il y a d'autres futurs c-titulaires du bail, dnnez les infrmatins sur une feuille cmplémentaire) Natinalité: Française Unin eurpéenne Hrs Unin eurpéénne ivrcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Cncubin(e) Veuf(ve) Prtable Travail Nm ate de naissance Lien de parenté parent enfant autre 2 Nm 3 Nm 4 Nm (1) " facultatif

2 ate de naissance Lien de parenté parent enfant autre 5 Nm Nm 6 7 Nm 8 Nm (s'il y a plus de 8 persnnes à charge, dnnez les infrmatins sur une feuille cmplémentaire) Si naissance attendue, nmbre d'enfants à naître? ate de naissance prévue: Si vus avez des enfants en garde alternée u en drit de visite: 1er enfant 2ème enfant ate de naissance Garde alternée rit de visite 3ème enfant 4ème enfant ate de naissance Garde alternée rit de visite LE EMANEUR Prfessin : COI (u fnctinnaire) 0 CO, stage, intérim Chômage 0 Apprenti 0 Étudiant 0 Retraité Artisan, cmmerçant, prfessin libérale 0 Autre 0 Avez-vus plusieurs emplyeurs? 0 Nn Nm de vtre emplyeur (si vus en avez plusieurs, emplyeur principal) Cmmune du lieu de travail: Cde pstal: Si vtre emplyeur ctise à un (u des) rganisme(s) cllecteur(s) du 1% lgement (Actin lgement), indiquez sn nm: LE CONJOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE U BAIL Prfessin: COI (u fnctinnaire) Chômage Apprenti 0 A-t'il plusieurs emplyeurs? CO, stage, intérim Étudiant 0 Retraité Nn Nm de l'emplyeur (s'il en a plusieurs, emplyeur principal) Artisan, cmmerçant, prfessin libérale Autre 0 Cmmune du lieu de travail: Cde pstal: Si l'emplyeur ctise à un (u des) rganisme(s) cllecteur(s) du 1% lgement (Actin lgement), indiquez sn nm: Sur les revenus de l'année 2 0 (année en curs mins 2) Sur les revenus de l'année 2 0 (année en curs mins 1) (si vus avez reçu ravis d'impsitin u de nn impsitin N-1)

3 Ressurces 'mensuelles du demandeur, du cnjint u du futur c-titulaire du bail et des persnnes ~~fiscalement.à:charge,qui vivrntdanslleijg~ment,, ' -:: Mntant net en eurs par mis (sans les centimes) emandeur Cnjint u futur Ttal des persnne(s) c-titulaire du bail fiscalement à charge Salaire u revenu d'activité..,...,.,..,.,.,. Retraite. Allcatin chômage!indemnités. Pensin alimentaire reçue.,...,...,.,.,.,..,..,., Pensin d'invalidité. Allcatins familiales.,.,. Allcatin d'adulte handicapé (AAH).,..,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,...,.,. Allcatin d'éducatin d'enfant handicapé (AEEH).,.,.,.,...,. Allcatin jurnalière de présence parentale (AJPP).,.,..,.,.., Revenu de slidarité active (RSA).,.,.,...,.,.,.,.,.,.,.,.,.,...,., Allcatin Jeune enfant (PAJE).,..,.,.,., Allcatin de Minimum Vieillesse...,...,.,.,...,.,.,.,.,.,.,..,., Burse étudiant.i.....,...,..,.,.,....,..,..,.,.,.,.,.,....,..,:....,.. Autres (hrs APL u AL).,.,.,...,.,...,.,.,.,.,.,.,.,.,...,.,.,.,.,., Pensin alimentaire versée :-.. Lcataire HLM Nm de l'rganisme bailleur: Lcataire parc privé Résidence sciale u fyer (FJT,FTM, FPA, FPH) u pensin de famille (maisn relais, résidence d'accueil) epuis le (2) Résidence hôtelière à vcatin sciale (RHVS) epuis le (2i Résidence étudiant Si vus payez un lyer u une redevance, mntant mensuel (avec charges) : Cmbien de persnnes habitent dans le lgement actuel? Catégrie: Appartement Maisn Type de lgement: Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6etPlus 1 Surface: Êtes-vus (u vtre cnjint u le futur c-titulaire du bail) prpriétaire d'un lgement autre que celui que vus habitez? Nn Si ui: Cmmune Cde pstal Type de lgement: Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus 2 a renseigner SI vus le savez

4 Mtif de vtre demande Numértez par rdre d'imprtance (1,2,3) vs 3 principaux mtifs Sans lgement u hébergé u en lgement tempraire Lgement trp cher Mutatin prfessinnelle émlitin Lgement trp grand Rapprchement du lieu de travail Lgement nn décent, insalubre u dangereux u lcal imprpre à l'habitatin (cave, sus-sl, garage, cmbles, cabane... ) ivrce, séparatin Rapprchement et services des équipements Rapprchement de la famille échabitatin Lgement repris u mis en vente par sn prpriétaire Lgement trp petit En prcédure d'expulsin Accédant à la prpriété en difficulté Futur mariage, cncubinage, PACS Si jugement d'expulsin, date du jugement: Regrupement Autre mtif particulier (précisez) : familial Vilences familiales Handicap Assistant(e) u familiale Raisns de santé Prblèmes d'envirnnement u de visinage Type de lgement: Acceptez-vus: Chambre T1 T2 un lgement en rez-de-chaussée? maternel(le) T3 T4 Ncin T5 Acceptez-vus: T6etplus un lgement sans ascenseur? Nn, Nn Mntant maximum de la dépense de lgement (lyer + charges) que vus êtes prêt(e) à supprter: LOCALISATION SOUHAITÉE Cmmune Quartier u arrndissement suhaitée suhaité") Chix 1 Chix 2 Chix 3 Chix 4 Chix 5 Acceptez-vus que vtre demande sit élargie aux autres cmmunes (cmmunauté urbaine u d'agglmératin u de cmmunes)? Si vus-même u l'une des persnnes à lger est handicapé(e) handicap, cchez la case Suhaitez-vus et remplissez le cmplément effectuer le renuvellement de l'agglmératin et si le lgement que vus recherchez dit être adapté à la demande prévu à cet effet. de vtre demande par vie électrnique? Si ui, vus recevrez le frmulaire de renuvellement à ce Nn à l'adresse électrnique que vus avez indiquée à la page 1 En dépsant vtre demande, vus attestez l'exactitude des infrmatins mentinnées ci-dessus et vus vus enga- gez à signaler tut changement de situatin puvant mdifier les renseignements furnis, Le (1) : facultatif Les infrmatins figurant sur cet imprimé fernt l'bjet d'un traitement infrmatisé. Cnfrmément à l'article 40 de la li n'78-17 du 6 janvier 1978 mdifiée relative à l'infrmatique, aux fichiers et aux libertés, vus puvez accéder à tut mment aux infrmatins vus cncernant et les rectifier auprès du service qui a enregistré vtre demande. Ces infrmatins sernt accessibles aux bailleurs sciaux, services, cllectivités territriales et autres réservataires de lgements mentinnès à l'article R du cde de la cnstructin et de l'habitatin.

5 ~ Liberté Ég(JJjlé Fratrndié RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Ministère chargé du lgement Cmplément à la demande de lgement scial Lgements adaptés au(x) handicap(s) ~rft\ ~}J Un questinnaire dit être renseigné pur chacune des persnnes (demandeur, cnjint u c-titulaire du bail, persnnes fiscalement à charge) dnt le handicap nécessite un lgement adapté à leur situatin.. ~ '.- -~ ~.. -'... ~;~':.-.. \ : ;l!e demandeur.dejgement:scial.. :_ '. ' "'.::,.. _ tl--..' Nm: : r" '~:t'l, _. - Numér de dssier:.,\-::"fi-~"':"'''''"~>'"'-;''.-"..,../.~... :f... P " ~"'_- ~.."'~' 1-"'-"'?.,... "'.,~"..:F<'\,.l ' _, v-. ~ : ~Lapersnneïhandicapéè rh'"... :;\"",,,."7{"'I!~"-'"'~''' "..,V.. "-',- '.. " '.' ~"';','.",.. " ". ',:: Vtre date de naissance: Vtre handicap est-il recnnu par la Maisn départementale des persnnes handicapées? Nn Si vus êtes en cntact régulier avec un référent de la Maisn départementale des persnnes handicapées u un travailleur scial u une assciatin (d'aide aux persnnes handicapées u d'aide à dmicile), merci d'indiquer sn nm et ses crdnnées prfessinnelles: Nm: Adresse: Téléphne: Mail: S'il s'agit d'un rganisme, avez-vus élu dmicile auprès de lui? Nature du handicap Vtre handicap est-il? Besins en aides techniques Capacité à mnter des marches Tierce persnne Mteur Autre Aucune Membre(s) supérieur(s) Membre(s) inférieur(s) Stabilisé Merci de préciser: Canne, Béquille éambulateur Impssible 1 à 3 marches Sensriel éficience auditive éficience visuelle Evlutif Fauteuil rulant manuel Fauteuil rulant électrique Autres aides techniques (merci de préciser) : - Lève persnne -Lit médicalisé 1 étage Plus d'un étage Présence d'une tierce persnne (aide à dmicile, aide saignante. veille de nuit) Baignire adaptée WC avec espace de transfert uche sans seuil Ascenseur Chambre avec une tierce persnne (aide à dmicile,aide signante. veille de nuit). Place de statinnement accessible et de largueur adaptée (3m30) Avez-vus des besins particuliers quant à la lcalisatin du lgement et à sn envirnnement (besins de services de santé de prximité)? Autres besins, précisez: (1 plus le nmbre d'équipements impératifs sera irnrtant. plus il sera difficile de truve' un lgement adate a vire demande Il e+ nnn.- I,.,...,yv'\rl':)n+ l"iiic \lr"lile e6i,...tu,,\nni07 Ini""'!lrnQnt "'OlIV 1"1, Il UI"'IIIC cnnt Inl"'llcnnc0:::3hIQ::'