Dyspnée Aiguë Au SAU. Echographie Cardio Thoracique

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1 Dyspnée Aiguë Au SAU Echographie Cardio Thoracique Dr Jean-Philippe REDONNET Pôle Anesthésie Urgences Réanimation CH LOURDES

2 INTRODUCTION Motif de recours aux urgences fréquent Diagnostic étiologique difficile Nombreuses comorbidités (cœur et poumon) Faiblesse des examens complémentaires de première ligne Ray et al. Crit Care % d erreurs diagnostiques, 30% de mauvais traitements, mortalité (à 1 mois) : *2 Besoin de Nouveaux Outils Diagnostiques

3 Approche Echographique Auteur Echographie Paramètres Se Sp VPP VPN Exact itude Nguen et al. Am Heart J.2008 Lichtenstein et al. Chest.2008 Nazerian et al. AEM Wang et al. AJEM.2010 Manson et al WJEM.2011 Ünlüer et al. EMJ.2011 Prosen et al. CCM Kajimoto et al. Card US Silva et al. Chest Cardiaque Pulmonaire Cardiaque Cardiaque E/A, TDE E/é Profil A,B,C PLAPS Profil restrictif FE VTDVG FE NC NC NC NC NC NC Pulmonaire Lignes B NC Cardiaque E/é NC Pulmonaire Cœur/Poumon Cœur/ Poumon Profil A,B,C PLAPS Régurgitation Mit Lignes B PRVG Profil A,B,C NC NC NC NC NC NC 0.79

4 Matériel et Méthode (1) Schéma d étude: Critères d inclusion: Etude de cohorte prospective, monocentrique SAU du CH de Lourdes dyspnée aigue non traumatique plus de 18 ans médecin urgentiste «échographiste» disponible Critères de non inclusion: Traitement pré-hospitalier Traitement ou réanimation médicale urgent Critères d exclusion à postériori: diagnostic de fin d hospitalisation imprécis durée d hospitalisation < 24h Motif principal d admission autre que dyspnée

5 Matériel et Méthode (2) Recueil des données cliniques par urgentiste en charge du patient diagnostic clinique à l issue de l examen: - Dyspnée d origine cardiaque - Dyspnée d origine non cardiaque - Ne sait pas Réalisation systématique du dosage du NT-proBNP - négatif si < 300 pg/ml - positif si > 1800 pg/ml (> 75 ans) > 900 pg/ml (50 75 ans) > 450 pg/ml (< 50 ans) Réalisation systématique d une radiographie thoracique

6 Matériel et Méthode (3) Réalisation d une échographie cardio-pulmonaire par l urgentiste Formation théorique et pratique selon les recommendations de l ACEP Echographie cardiaque : Evaluation des PRVG (En cas de FA: PRVG élevées si TDE < 150 ms ou E/e > 11 avec FEVG < 45%)

7 Matériel et Méthode (4) Echographie pulmonaire: recherche des differents profils Profil A Profil B Profil C PLAPS Profil A Asthme, décompensation de BPCO Profil B Insuffisance cardiaque gauche Profil A + PLAPS, profil A/B, Profil C Broncho pneumopathie Perte du glissement Pneumothorax

8 Matériel et Méthode (5) Diagnostic de référence - 2 médecins indépendants - Classement des patients en 2 groupes en fonction du diagnostic de fin d hospitalisation Insuffisance cardiaque gauche aiguë «ICGa» Pas d insuffisance cardiaque gauche aiguë «Pas d ICGa» Analyse statistique - Evaluation des performances des différents outils diagnostiques Clinique, NT-proBNP, Radiographie pulmonaire Echographie cardiaque, Echographie pulmonaire, Couplage des 2 échographies Autre diagnostic - USMR / Laboratoire d épidémiologie du CHU de Toulouse (Se, Sp, VPP, VPN, Youden, Exactitude, RVP, RVN)

9 Résultats (1) Age: 80,8 +/- 10,5 ans Sexe H: 54,3% PaO2 (mmhg) : 60 [50;72] SpO2 (%) : 93% [90,96] Débit d O2 (l) : 3 [2;6]

10 Résultats (2) Echo. cardio-pulmonaire n = 130 (100%) Sensibilité [IC 95%] Spécificité [IC 95%] VPP [IC 95%] VPN [IC 95%] Exactitude [IC 95%] 93% [85;97] 86% [73;94] 91% [83;96] 88% [75;95] 90% [84;95] p = 0.04 Clinique + NT-proBNP + Radio. thoracique n= 102 (78%) 87% [77;94] 70% [51;84] 86% [75;93] 72% [53;86] 81% [72;88] Echo. cardiaque n = 72 (55%) 80% [65;90] 93% [76;99] 95% [82;99] 74% [56;87] 85% [74;92] p = Echo. pulmonaire n = 130 (100%) 89% [80;95] 88% [75;95] 92% [84;97] 83% [70;92] 88% [82;93] Clinique n=120(92%) 71% [60;81] 58% [42;73] 77% [65;86] 53% [38;68] 67% [57;75] NT-proBNP n= 86 (66%) 97% [90;100] 47% [24;71] 87% [77;93] 82% [48;98] 86% [77;93] Radio. thoracique n= 119 (92%) 56% [44;68] 78% [64;89] 80% [67;90] 53% [40;65] 65% [55;73] IC 95% = Intervalle de confiance à 95 % n (%) : nombre de patient chez qui le diagnostic était possible (pourcentage par rapport à l effectif total) VPP = Valeur prédictive positive, VPN = Valeur prédictive négative

11 Résultats (3) Trois urgentistes sur neuf répondaient aux exigences de formation

12 Résultats (4) Patients inclus n = 147 Patients analysés n = 130 Patients exclus (n=17) : n = 9 (pas de diagnostic final précis) n = 4 (durée d hospitalisation < 24h) n = 4 (la dyspnée n est pas le principal motif d admission aux urgences) Etape 1 Echographie cardiaque : PRVG? Normales n = 34 Non évaluables n = 58 n = 49 (zone «grise» dont 36 FA) n = 1 (Echec mesure onde A) n = 5 (Echec mesure onde e ) n = 3 (Mauvaise fenêtre) Augmentées n = 38 Etape 2 Echographie pulmonaire : B-profile? Etape 3 non (n = 48) Echographie pulmonaire : Autres profils? oui (n = 44) En 12 min Normale-profile n = 12 - PLAPS-profile - ou AB-profile - ou C-profile n = 33 Atypique-profile n = 3 n = 82 ICGa (n=81) : PNP (n=21) : D. BPCO + PNP (n=6) : 5 1 Pleurésie (n=2) : 2 D. BPCO sans PNP (n=10): Asthme (n=4) : 4 EP (n=4) : Autres (n=2) : 1 1 Exactitude : 95% 86% 90% ICGa = Insuffisance Cardiaque Gauche aiguë; PNP = Pneumopathie; D. de BPCO = Décompensation de Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive; EP = Embolie pulmonaire

13 Discussion (1) Echographie cardio-pulmonaire dès l admission par l urgentiste étiologie cardiaque ou pulmonaire clairement identifiée pour 90% des patients 2 études comparables dans la littérature: Une réalisée aux urgences mais par un cardiologue, l autre par des MAR pour les patients les plus graves Echographie cardiaque Algorithme simplifié pour l évaluation des PRVG élevées: VPP excellente écho. pulmonaire non nécessaire PRVG non élevées: VPN médiocre écho. pulmonaire indispensable non évaluables: situation fréquente écho. pulmonaire devient le seul outil Echographie pulmonaire Faisabilité de 100% VPN meilleure que celle de l échographie cardiaque, VPP moins bonne Intérêt dans le diagnostic différentiel de l insuffisance cardiaque

14 Discussion (2) Clinique, NT-proBNP, Radiographie thoracique Performances diagnostiques inférieures à l échographie cardio-pulmonaire NT-proBNP: - 31% de «zone grise» - Excellente sensibilité mais spécificité très faible Délai de réalisation du NT-proBNP et de la radiographie non négligeable Population de l étude Sujets âgés, nombreuses comorbidités Constantes vitales conservés Résultats non transposables aux patients les plus graves Malades non exclus Diagnostic final de référence discutable

15 Conclusion (1) Echographie cardio-pulmonaire Réalisée en 12 minutes Par un urgentiste Après une formation rapide Chez un patient dyspnéique aux urgences Diagnostic d une insuffisance cardiaque gauche aiguë avec Ex = 90% broncho pneumopathie infectieuse avec Ex = 86% broncho pneumopathie non infectieuse avec Ex = 95% Performance supérieure aux examens complémentaires habituels Complément en première intention de l examen clinique

16 Conclusion (2)