Session DOSSIER DE CANDIDATURE. ! BPJEPS Activités Sports Collectifs, mention foot! En apprentissage! Formation continue

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE! BPJEPS Activités Sprts Cllectifs, mentin ft! En apprentissage! Frmatin cntinue! Brevet de Mniteur de Ftball En apprentissage! BMF + BPJEPS Sessin Date limite d inscriptin : 26 aût 2016

2 DOSSIER DE CANDIDATURE A L ENTREE EN FORMATION / ETAT CIVIL Madame! Mnsieur! Nm : Prénm :.. Pht Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse :. Cde Pstal :... Ville :... N sécurité sciale : Licencié OUI! NON! Si ui, quel club :... Téléphne : SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE 1. Précisez vtre situatin actuelle :! J exerce une activité prfessinnelle! Je suis demandeur d empli Inscrit à pôle empli : Agence de :. Depuis le :! Je suis étudiant(e)! Je bénéficie d un cntrat d insertin en alternance! Je n ai aucun statut particulier! Autre (précisez) : 2. Quel est vtre type de cntrat? : (Si vus êtes salarié, répndre sinn passez directement aux diplômes sclaires)! CDD (durée du cntrat) :.! CDI 3. Emplis aidés :! CIVIS! Plan sprt empli! CAE! Empli d avenir! Cntrat de prfessinnalisatin 4. Durée de travail hebdmadaire! Plein temps! Temps partiel (nmbre d heures hebdmadaires) :..

3 3. DIPLOMES SCOLAIRE (du plus récent au plus ancien) !!!! Diplômes sprtifs fédéraux u prfessinnels (hrs ftball) : Lieu : Lieu : Lieu : Lieu : 2. Diplômes sprtifs fédéraux (activité ftball) : I1 : OUI! NON! CFF1 : OUI! NON! I2 : OUI! NON! CFF2 : OUI! NON! AS : OUI! NON! CFF3 : OUI! NON! CFF4 : OUI! NON! Attestatin fédérale de frmatin à l arbitrage délivrée par la FFF : OUI! NON! 3. PSC1 : OUI! NON! u autre diplôme de premiers securs : 4. PRATIQUE SPORTIVE PERSONNELLE Parcurs de jueur(se) : Saisn (s) Niveau Club u Structure

4 Est u a été sprtif (ve) de haut niveau de ftball inscrit(e) sur la liste ministérielle mentinnée à l article L du cde du sprt : OUI! NON! Est u a été jueur de niveau natinal en Ligue 1 u Ligue 2 u Natinal u CFA u CFA2 pendant 100 matches en senirs : OUI! NON! Est u a été jueuse au niveau natinal en D1 u D2 féminine pendant 100 matches en senirs : OUI! NON! 5. PARCOURS D EDUCATEUR Saisn (s) Catégrie Niveau Fnctin Club 6. MOTIVATION ET ATTENTES VIS-A-VIS DE LA FORMATION

5 7. PROJET PROFESSIONNEL 8. FORMATION EN ENTREPRISE (STRUCTURE EMPLOYEUSE) Vus avez une structure d accueil : Oui! Nn! Présentatin de la structure d alternance Dénminatin :... Statut juridique :... Adresse :... Cde pstal : Cmmune :... Téléphne :.. Mail :... Nature des activités physiques et sprtives et publics accueillis par la structure :

6 Le respnsable : Nm / Prénm :... Téléphne :.. Mail :... Le maître d apprentissage : Nm / Prénm :... Diplôme / Qualificatin du maître d apprentissage :... Téléphne :.. Mail :... Le tuteur : Nm / Prénm :... Diplôme / Qualificatin du tuteur :... Téléphne :.. Mail : MODALITES DE FINANCEMENT! Aide FPI! Burse individuelle du cnseil réginal! Emplyeur et u Organisme Paritaire Cllecteur Agréé (OPCA, Unifrmatin.)! Financement individuel 10. ATTESTATION DU CLUB EMPLOYEUR Je sussigné. Président du club de atteste que Mr / Mme / Mlle. sera recruté(e) en cntrat d apprentissage à cmpter du /. /.., pur suivre la frmatin au Brevet de Mniteur de Ftball, rganisé par le Centre de Frmatin d Apprentis Nrmandie en partenariat avec le Stade Malherbe Caen et la Ligue de Ftball de Basse-Nrmandie Signature du président Tampn du club

7 DECLARATION D ENGAGEMENT Je sussigné(e) :... Recnnais avir pris cnnaissance et accepte les mdalités de sélectin pur l accès à la frmatin, les principes de dérulement de l ensemble des sessins et les prcédures d évaluatin des candidats. Déclare me présenter à l intégralité des sessins de frmatin rganisée(s) par l Organisme de frmatin en cas de réussite aux tests de sélectin. M engage à respecter les prescriptins et directives de l Organisme de frmatin pendant tute la durée de la frmatin en entreprise et à me cnfrmer au Règlement Intérieur et aux cnditins générales de vente en vigueur. Déclare dégager l Organisme de frmatin de tute respnsabilité en cas de dmmages matériels u vl subis par les apprentis (détériratin, destructin u disparitin d un bien). Fait à : Le :.. Signature :

8 CONSTITUTION DU DOSSIER 1. Le frmulaire «dssier de candidature» cmplet 2. Un curriculum Vitae 3. La cpie de vtre licence FFF de la saisn en curs 4. 1 phtcpie d une pièce d identité valide (passeprt u carte d identité, rect/vers) 5. 1 phtgraphie d identité (nm et prénm au vers) 6. La cpie des diplômes d éducateurs et attestins 7. La cpie des diplômes sclaires 8. La cpie de l attestatin de recensement u du certificat individuel de participatin à l appel de préparatin à la défense 9. La cpie du PSC certificat médical de nn cntre-indicatin à la pratique du sprt datant de mins de 3 mis au jur du dépôt de ce dssier de candidature à l entrée en frmatin DOSSIER COMPLET A RETOURNER POUR LE 26 AOUT 2016 à l adresse suivante : CENTRE DE FORMATION STADE MALHERBE CAEN 23 bulevard Gerges Pmpidu, Caen Cntact : Tristan Blanchard tblanchard@smcaen.fr DATE DES TESTS D EXIGENCES PREALABLES : LE 30 JUIN u 06 SEPTEMBRE 2016 DATE DU TEST DE SELECTION : LE 07 SEPTEMBRE 2016 DATE DU POSITIONNEMENT : LE 08 et 09 SEPTEMBRE 2016 DATES DE LA FORMATION : DU 06 SEPTEMBRE 2016 au 07 SEPTEMBRE 2017