Cancer du rectum : Evaluation de la réponse au traitement néoadjuvant Eléments clés du compte rendu

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Gabin Étienne François
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1 Cancer du rectum : Evaluation de la réponse au traitement néoadjuvant Eléments clés du compte rendu Magaly Zappa, Caroline Bertin, Yves Panis, Valérie Vilgrain Service de Radiologie, service de Chirurgie Colo-rectale, Hôpital Beaujon, Clichy, France. Journée SIAD 2016

2 Indications du traitement néoadjuvant Pour les tumeurs du bas et du moyen rectum T3, T4, et/ou N+ en écho-endoscopie: Discuté pour T3 a et b avec marge Pour les tumeurs du haut rectum T4 Pour les tumeurs du bas rectum Discuté pour T2N0 antérieurs Écho endoscopie rectale T1-T2 N0 T3-T4 et/ou N+ Chirurgie IRM IRM pour tous les patients dans la plupart des centres experts Radio-chimiothérapie

3 Technique IRM Au moins 6 à 8 semaines après la fin de la RCT Disposer de l IRM pré thérapeutique lors de l interprétation Les séquences : T2 sans suppression de graisse ++ dans les trois plans: Indispensable Diffusion (recommandée en post RCT) T1 avec gadolinium avec suppression de graisse : non recommandé Remplissage rectum avec gel d écho : non recommandé mais très utile!

4 Quel est l intérêt de refaire une IRM après la RCT? Qu attend le chirurgien de cette IRM? Tumeur persistante Le patient est-il répondeur? T4 : est-elle devenue résécable Bas rectum : peut-on conserver le sphincter? La marge circonférentielle est-elle saine? Rullier, J Chir 2007 O Neill, Lancet Oncol 2007

5 Quel est l intérêt de refaire une IRM après la RCT? Qu attend le chirurgien de cette IRM? Réponse complète (15 à 25%) Peut-on se permettre de ne pas faire une exérèse totale du mésorectum? - résection transanale endoscopique par microchirurgie (TEM) - simple surveillance (très controversé) Habr-Gama 2006 Rullier, J Chir 2007 O Neill, Lancet Oncol 2007

6 Eléments clés du compte rendu en comparaison à l IRM pré thérapeutique sinon difficile! Réponse ou non : Le T (downstaging?) Le grade mrtrg le volume : diminution? Le N Les emboles vasculaires EMVI : disparition? La marge circonférentielle? Bas rectum : respect du sphincter externe? Réponse complète?

7 Quels critères pour évaluer la réponse? Critères qualitatifs = morphologiques Disparition de la tumeur Hyposignal T2 de la fibrose mrtrg Critères quantitatifs = volumétriques Critères fonctionnels = diffusion, perfusion

8 Disparition de la tumeur Evaluation du yt Critères morphologiques Remplacement par du tissu hyposignal en T2 (cicatrice fibreuse) Difficile de distinguer réaction inflammatoire et fibrose de la tumeur résiduelle => Résultats médiocres après RCT, beaucoup d overstaging (50%) Problème principal : Persistance dans la fibrose d îlots de cellules tumorales de taille inférieure aux possibilités de détection de l IRM Sensibilité T2 + Diffusion supérieure à T2 seul (mais non significatif ) Vliegen, Radiology 2008 Barbaro, Radiology 2009 Kim, J Magn Res Imag 2009 WU, Int J colorectal Diseases 2013

9 Reconnaître les yt0-t2 67 patients classés T3 ou T4 sur la 1 IRM Morphologie + volumétrie - disparition complète de la tumeur avec paroi normale - tumeur résiduelle murale entourée par une ligne noire pariétale externe intacte - volume initial de la tumeur 50 cm3 - diminution du volume 75% Combinaison des critères morphologiques et des deux critères volumétriques : VPP de 100% pour ypt0-t2 Dresen, Radiology 2009

10 Classification des ymrt3 T3 : tumeur envahissant le mésorectum T3a : < 1mm T3b : 1 à 5 mm T3c : 5 à 15 mm T3d : > 15 mm T3b Important car impact pronostic : survie à 5 ans 54 % si > à 5 mm 85 % si < à 5 mm Spiculations hypodenses : difficile de faire la différence entre fibrose et résidu tumoral Mais pas de réel impact à distinguer T2 de T3a Merkel, Int J Colorectal Diseases 2001 Patel AJR 2012

11 Critères morphologiques : mrtrg mrtrg1 avant mrtrg1 : pas de tumeur résiduelle mrtrg2 : fibrose marquée, minime tumeur résiduelle mrtrg3 : 50% fibrose, 50% tumeur résiduelle après mrtrg4 : minime fibrose, importante tumeur résiduelle mrtrg5 : pas de changement Patel, JCO 2011 Patel, Ann Surg Oncol 2012 Battersby, Expert Rev Gastroent Hepatol 2014

12 Critères morphologiques : mrtrg mrtrg3 mrtrg1 : pas de tumeur résiduelle avant mrtrg2 : fibrose marquée, minime tumeur résiduelle mrtrg3 : 50% fibrose, 50% tumeur résiduelle après mrtrg4 : minime fibrose, importante tumeur résiduelle mrtrg5 : pas de changement Patel, JCO 2011 Patel, Ann Surg Oncol 2012 Battersby, Expert Rev Gastroent Hepatol 2014

13 Critères de volumétrie Volumétrie semi automatique sur la séquence T2 axial sur la séquence de diffusion La mesure d un diamètre ou même des trois diamètres n est pas utile Prédiction répondeur au-delà de 70 % Meilleur pour prédiction réponse complète Barbaro, Radiology 2009 Nougaret, Radiology 2012 Martens, Int J of Radiation Oncology 2015

14 Cas particulier Réponse colloïde Reconnue par le collège américain d anatomo-pathologie qui recommande de considérer la production de mucine comme une réponse, le remplacement complet de la tumeur par de la mucine comme une réponse complète Aspect très hypersignal en T2 = Problèmes pour la diffusion Pas de diminution en taille = problème pour la volumétrie

15 Imagerie fonctionnelle Diffusion Comparaison répondeurs-non répondeurs : ADC corrélé au degré de réponse tumorale Pas de donnée significative dans la littérature qui prouve que la diffusion améliore significativement l évaluation de la réponse Sun, Radiology 2010 Lambregts, Eur Radiol 2011

16 Distinguer les yn0 des N+ Meilleure performance après RCT Bonne corrélation entre la réponse tumorale et ganglionnaire = 6 à 7% de N+ si ypt0-t1 Diminution significative en IRM du nombre et de la taille des ganglions du mésorectum Barbaro, Radiographics 2010 Suppiah, Colorectal Dis 2009 Koh, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008

17 Distinguer les yn0 des N+ En faveur de la bénignité Diminution de taille Taille < 5 mm Signal homogène Hypointensité en T2 Contours bien définis => précision variable de 68 à 87% (overstaging plus fréquent)? faut-il dire N+ par précaution pour tout ganglion visible? Barbaro, Radiographics 2010 Sun, Radiology 2009 Lambregts, Eur Radiol 2011 Beets-tan, Eur Radiol 2013 Hanly, Annals of Surgery 2014

18 T3N1 ypt1n0

19 Distinguer les yn0 des N+ Imagerie fonctionnelle L ADC des ganglions malins est plus haut que celui des ganglions bénins pas d amélioration significative de la précision si on ajoute la diffusion aux séquences T2 classiques IRM dynamique avec gadolinium : Rehaussement complet à la phase artérielle = bon prédicteur de bénignité Rehaussement hétérogène incomplet à la phase artérielle = bon prédicteur de malignité Lambregts, Eur Radiol 2011 Alberta, Int J Colorectal 2012

20 Réévaluer les EMVI Invasion vasculaire extra murale (IVEM) Facteur de mauvaise réponse et de diminution de la survie Etude sur 62 patients avec classification de la réponse selon un score vtrg : - 56% des patients avec plus de 50% de fibrose des EMVI (vtrg 1-3) ont une survie plus longue et moins de récidive Chand, British J Cancer 2014

21 Réévaluation de la marge circonférentielle Moins bonne après RCT, précision entre 66 et 84%, avec spécificité médiocre 64 patients, stratification en 4 groupes morphologiques Type A : marge de graisse mésorectale d au moins 2 mm entre la tumeur résiduelle et le fascia recti Type B : persistance de spiculations dans le mésorectum venant au contact du fascia recti Type C : apparition d une infiltration diffuse hypo-intense du mésorectum en lieu et place de la tumeur Type D : persistance d une infiltration du mésorectum iso ou hyperintense Pierredon, J Radiol 2014 Vliegen, Radiology 2008

22 Réévaluation de la marge circonférentielle Type A : marge de graisse mésorectale d au moins 2 mm entre la tumeur résiduelle et le fascia recti Type B : persistance de spiculations dans le mésorectum venant au contact du fascia recti Type C : apparition d une infiltration diffuse hypo-intense du mésorectum en lieu et place de la tumeur Type D : persistance d une infiltration du mésorectum iso ou hyperintense Vliegen, Radiology 2008

23 Réévaluation de la marge circonférentielle Cut off entre A+B / C+D : - pas de sous estimation => bien sur le plan carcinologique - surestimation => mal sur le plan fonctionnel et morbidité Vliegen, Radiology 2008

24 Réévaluation de l envahissement du sphincter externe 1- réévaluer la distance de la tumeur par rapport aux releveurs 2- réévaluer l envahissement des releveurs par la tumeur avant T4 après T3

25 Réévaluation de l envahissement du sphincter externe avant après TME + RIS avec ACA au lieu d une amputation abdominopelvienne

26 Reconnaître les ypt0 (CR) Critères morphologiques Patients non opérés et suivis Quatre aspects possibles Restitution ad integrum de la paroi sans tumeur résiduelle Minime hyposignal résiduel Remplacement de la tumeur par un hyposignal (fibrose), de toute la paroi ou plus rarement irrégulier Lambregts, Dis of colon rectum 2011

27 T3 ypt0

28 T3 ypt0

29 T3N1 ypt1n0

30 Reconnaître les ypt0 (CR) Diffusion = Comparaison ypcr vs noncr Un hypersignal résiduel est un critère en faveur d un résidu tumoral Absence de signal résiduel : en faveur d une réponse complète (11 sur 14) Mais l hypersignal résiduel peut être présent chez les CR La diffusion ajoutée aux séquences T2 améliore la précision diagnostique L ADC post RCT est significativement plus haut pour les ypcr Cut off : 1.20 à 1.30 x 10-3 Lambregts, Ann Surg Oncol 2011 Kim, Eur Radiol 2011 Jang, Br J Radiol 2012 Curvo-Semedo, Radiology 2011 Birlik, Magnetic Resonance Imaging 2015

31 Reconnaître les ypt0 (CR) Associer la volumétrie et la diffusion : meilleure précision pour la volumétrie sur les séquences de diffusion AUC Curvo-Semedo, Radiology 2011 Lambregts, Annals of Surgery 2015 Ha, Eur Radiology 2013

32 Eléments clés du compte rendu en comparaison à l IRM pré thérapeutique sinon difficile! Réponse ou non : Le T (downstaging?) Le grade mrtrg le volume : diminution? Le N Les emboles vasculaires EMVI : disparition? La marge circonférentielle Bas rectum : respect du sphincter externe? Réponse complète? A corréler à l examen clinique +/- endoscopie car overstaging ++

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