«UN TOIT GRILLE D EVALUATION ET D ORIENTATION»

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1 Service Prescripteur «UN TOIT GRILLE D EVALUATION ET D ORIENTATION» Organisme : Nm du prfessinnel en charge du suivi : Fnctin : Adresse : N de téléphne : Mail : Versin 4 avril 2016 Objet de la grille Ce dcument est le résultat de la réflexin d un grupe de travail qui réunit des prfessinnels de l hébergement et du lgement scial mis en œuvre dans le cadre du Plan Départemental d Actin pur le Lgement et l Hébergement des Persnnes Défavrisées de Mselle ( ). Il permet d établir un diagnstic partagé de la situatin d un ménage afin de déterminer sn rientatin vers le dispsitif d hébergement d insertin u de lgement accmpagné le mieux adapté. Il dit être impérativement instruit par un travailleur scial. Sa durée de validité est de 2 mis ; l issue de cette échéance, le référent scial devra prcéder sn actualisatin. En l absence d actualisatin, la demande sera clôturée. S il suhaite s exprimer, le ménage dispse d un encadré (en page 7) afin de cmpléter l expsé du travailleur scial. En signant le présent dssier, le ménage s engage sur l exactitude des renseignements furnis. Une fis cmplété, le dssier est returner l adresse mail suivante : [email protected] Cntacts et infrmatins Pur tut cntact cmplémentaire relatif ce dcument, vus puvez cntacter le SIAO 57 : par tél : par mail : [email protected] Retruvez tutes les infrmatins et les utils relatifs au 7 ème Plan Départemental d Actin pur le Lgement et l Hébergement des Persnnes Défavrisées (PDALHPD) sur le site internet de l ADIL 57 MOTIFS DE LA DEMANDE (plusieurs mtifs pssibles) Sans dmicile Fin d incarcératin Arrivé(e) en France Fin de bail Fin d hspitalisatin Vilences familiales Lgement insalubre / nn-décent Nn renuvellement du titre d ccupatin Handicap Expulsin (réalisée u en curs) Insuffisance de ressurces Regrupement familial Séparatin / Rupture familiale Fin de prise en charge d un dispsitif Rapprchement lieu de travail Autre situatin - précisez : «Un tit : grille d évaluatin et d rientatin» - SIAO et PDALHPD 57 avril-2016 Page 1

2 IDENTITE DU (DES) DEMANDEUR(S) Le demandeur Le cnjint NOM : Prénm : NOM : Prénm : Sexe : Masculin Féminin Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse u dmiciliatin : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse u dmiciliatin : Téléphne : Natinalité : Française U.E. Hrs U.E. Téléphne : Natinalité : Française U.E. Hrs U.E. Situatin familiale Persnne islée Cuple sans enfant Cuple avec enfant(s) Famille mnparentale Nmbre d enfant(s) : Les enfants u autre(s) persnne(s) charge Nm et Prénm Sexe (M / F) Date et lieu de naissance Situatin (prfessinnelle, sclarité ) Lien de parenté avec le demandeur Situatin familiale ( charge, garde alternée, drit de visite, placement ) SITUATION PROFESSIONNELLE Le demandeur CDI CDD Intérim Retraité Demandeur d empli - Indemnisé : Indemnisé jusqu au Sans activité Autre (stage, apprentissage, frmatin ) - précisez : Autres infrmatins : Le cnjint CDI CDD Intérim Retraité Demandeur d empli - Indemnisé : Indemnisé jusqu au Sans activité Autre (stage, apprentissage, frmatin ) - précisez : Autres infrmatins : «Un tit : grille d évaluatin et d rientatin» - SIAO et PDALHPD 57 avril-2016 Page 2

3 SITUATION ADMINISTRATIVE Le demandeur Pièce d identité CNI Passeprt Titre de séjur Nature du titre de séjur : Autre - précisez : Autrisatin de travail : Santé N de Sécurité Sciale : La persnne dispse-t-elle d une cuverture sciale? Si ui, précisez (CMU, CMU-C ) : La persnne dispse-t-elle d une cmplémentaire santé? Si ui, précisez (nm et n mutuelle) : Vtre état de santé nécessite-t-il des exigences particulières par rapprt au lgement (Précisez lesquelles dans l évaluatin) Allcataire Caf / Msa Précisez n allcataire : Lgement scial / DALO Une demande de lgement scial a-t-elle été réalisée? Si ui, précisez numér unique (n SNE) : Date de dépôt de la demande : Un dssier de DALO a-t-il été dépsé? Le dssier est-il passé en cmmissin? Si ui quelle est la décisin prise par la cmmissin? Le cnjint Pièce d identité CNI Passeprt Titre de séjur Nature du titre de séjur : Autre - précisez : Autrisatin de travail : Santé N de Sécurité Sciale : La persnne dispse-t-elle d une cuverture sciale? Si ui, précisez (CMU, CMU-C ) : La persnne dispse-t-elle d une cmplémentaire santé? Si ui, précisez (nm et n mutuelle) : Vtre état de santé nécessite-t-il des exigences particulières par rapprt au lgement (Précisez lesquelles dans l évaluatin) Allcataire Caf / Msa Précisez n allcataire : Lgement scial / DALO Une demande de lgement scial a-t-elle été réalisée? Si ui, précisez numér unique (n SNE) : Date de dépôt de la demande : Un dssier de DALO a-t-il été dépsé? Le dssier est-il passé en cmmissin? Si ui quelle est la décisin prise par la cmmissin? Situatin au regard des mesures de prtectin juridique (le demandeur u un membre du ménage est-il sus curatelle, tutelle, MAJ ) «Un tit : grille d évaluatin et d rientatin» - SIAO et PDALHPD 57 avril-2016 Page 3

4 SITUATION FINANCIERE - RESSOURCES ET CHARGES Les ressurces mensuelles Salaire Chômage : ARE ASS Date de fin de drit : RSA Retraite Indemnités Jurnalières Mntant Les dépenses mensuelles Mntant Demandeur Cnjint Autre Demandeur Cnjint Autre Lyer Charges lcatives Electricité Gaz Eau Assurance Téléphne Date de fin de drit : Pensin d invalidité Pensin alimentaire Impôts Autres dépenses AAH Allcatin Lgement Prestatins familiales Pensin alimentaire Autres ressurces Sus-TOTAL Crédits mensuels (exemple plan d apurement, prêt Caf, FSL, prêt la cnsmmatin ) Prêt 1 Ttal de la dette : Date de fin : Prêt 2 Ttal de la dette : Date de fin : Prêt 3 Sus-TOTAL Ttal de la dette : Date de fin : Sus-TOTAL TOTAL TOTAL Dettes éventuelles Le demandeur est-il endetté : Si ui, précisez : Dettes lcatives : Mntant : Dettes la cnsmmatin : Mntant : Autres dettes : Mntant : Dssier de surendettement Banque de France : En curs de cnstitutin Si ui, date de dépôt du dssier : La décisin de la Banque de France est-elle cnnue : Si ui, précisez : Mratire jusqu au Plan de Redressement Persnnel (PRP) Mntant : «Un tit : grille d évaluatin et d rientatin» - SIAO et PDALHPD 57 avril-2016 Page 4

5 SITUATION ACTUELLE AU REGARD DE L HEBERGEMENT / LOGEMENT Sans abri / sans dmicile Hébergement dans la famille / chez un tiers Centre d hébergement urgence u insertin Hôtel Hébergement précaire (squat / caravane / garage) Lgement tempraire (résidence sciale, ALT) Pensin de famille Structure médic-sciale Structure judiciaire Lgement parc privé Lgement parc public Cmpléments d infrmatins par rapprt la situatin actuelle : PRECONISATION DU TRAVAILLEUR SOCIAL Chaque dispsitif est spécifique, afin de garantir une rientatin adaptée la situatin de la persnne, merci de vus référer leur définitin (cf site internet de l ADIL rubrique «PDALHPD» - Accmpagnement scial). Une SEULE répnse pssible CHRS Résidence Sciale Sus-lcatin sans bail glissant (parc privé) Fyer de Travailleur Migrant Fyer de Jeune Travailleur Pensin de Famille Sus-lcatin avec bail glissant (parc HLM) Lgement accmpagné spécifique (dispsitif « lgements accmpagnés» ; AGAD ) SECTEUR(S) GEOGRAPHIQUE(S) SOUHAITE(S) Bassin de Metz Bassin de Thinville Bassin de Frbach Bassin de Sarreguemines Bassin de Sarreburg Il est pssible de sélectinner plusieurs bassins. Si le demandeur suhaite cibler spécifiquement des cmmunes, merci de l indiquer dans l encart suhaits et prjets du demandeur page 7. Pièces administratives nécessaires : Hrmis pur les demandes d hébergement d insertin en CHRS, les pièces administratives suivantes sernt transmettre la structure en cas d acceptatin : Pièces d identité (carte d identité, passeprt, titre de séjur, etc ) Justificatif de ressurces (bulletin de salaire, attestatin Caf, attestatin Pôle Empli, etc.) des tris derniers mis Dernier avis d impsitin u déclaratin de revenu Quittance de lyer, attestatin d hébergement Attestatin de dmiciliatin pstale RIB u RIP «Un tit : grille d évaluatin et d rientatin» - SIAO et PDALHPD 57 avril-2016 Page 5

6 EXPOSE DE SITUATION : cadre réservé au travailleur scial qui suit le demandeur (Synthèse de la situatin de la persnne, précnisatin en termes d accmpagnement scial, évaluatin de sa capacité intégrer un hébergement en cllectif, évaluatin de sn autnmie et de sa capacité gérer un lgement adapté, etc ) Vus puvez également préciser d autres infrmatins nécessaires pur favriser la meilleure rientatin du ménage (infrmatins lgement, sur sa santé, démarches administratives en curs ) «Un tit : grille d évaluatin et d rientatin» - SIAO et PDALHPD 57 avril-2016 Page 6

7 SOUHAITS ET PROJETS DU DEMANDEUR (Emplacement réservé la persnne qui fait la demande si elle suhaite s exprimer plus lnguement sur sn parcurs et ses mtivatins intégrer un dispsitif d hébergement u de lgement accmpagné) Fait, le Signature du référent scial Signature du ménage «Un tit : grille d évaluatin et d rientatin» - SIAO et PDALHPD 57 avril-2016 Page 7