Dépistage du cancer du poumon: Evolution attendue? Marie-Pierre REVEL, Hôpital Cochin

Transcription

1 Dépistage du cancer du poumon: Evolution attendue? Marie-Pierre REVEL, Hôpital Cochin

2 OBJECTIFS Résultats des deux larges études randomisées (NSLT et Nelson) - scanner faible dose Modalités d acquisition & de lecture Critères de positivité et fréquence des faux positifs Questions non résolues

3 Historique du dépistage Mayo Lung project ELCAP NLST

4 1) Années 70 Mayo Lung Project (MLP) Etude financée par le National Cancer Institute, de 1971 à 1983 Radiographie et cytologie de l expectoration vs usual care Groupe dépisté: Survie à 5 ans supérieure Plus de stades précoces Plus de cancers opérables Plus de cancers (206 versus 160) MAIS Mortalité spécifique 4.4 deaths per 1000 person-years in the intervention group 3.9 deaths per 1000 person-years in the control group

5 2) Années 2000 Scanner faible dose C Henscke, Lancet 1999;354: Early Lung Cancer Action Project Etude de cohorte non randomisée 1000 patients volontaires à risque ( 60 ans et 10 PA) Scanner faible dose Prévalence de cancer: 2,7% 81% de stade I et 96% de stades opérables Prévalence de nodules: 23% Pas de validation du dépistage CAR étude non randomisée, avec plusieurs biais

6 Biais de latence (lead-time bias) Dépistage Début Décès Biais de latence Symptômes Survie plus longue quand la tumeur est dépistée

7 Biais de durée (length-time bias) Le dépistage recrute un excès de formes peu évolutives

8 Sur-diagnostic(overdiagnosis) Concept de pseudo maladie McFarlane MJ, Feinstein AR, Wells CK. Necropsy evidence of detection bias in the diagnosis of lung cancer. Arch Intern Med 1986;146: Black WC. Overdiagnosis: An Underrecognized Cause of Confusion and Harm in Cancer Screening ; J Natl Cancer Inst, 2000; 92(16): Diagnostic de cancer

9 3) 2011 Etude NLST (National Lung Cancer Screening Trial) patients ( 30PA, 55 à 74 ans) randomisés en deux bras RT RT RT CT CT CT Débutée le 18/09/2002, fin des randomisations avril 2004, suivi jusqu en dec 2009 et analyse le 20/10/2010- PUBLICATION : NEJM % de réduction de la mortalité spécifique par cancer bronchique dans le bras CT (354 VS 442)

10

11 4) Etude Nelson 15,822 participants randomisés pour dépistage par scanner faible dose (N=7,915) ou bras contrôle (N=7,907) Résultats quant à la réduction de mortalité spécifique non encore connus Stratégie fondée sur la volumétrie des nodules <50mm 3 (4.6mm) Entre les deux >500 mm 3 (9.8mm) Contrôle à 1 an Volumétrie à 3 mois <25% ou >25% Pneumologue

12 MODALITES DU DEPISTAGE Qui dépister? Modalités d acquisition Epaisseur de coupe & dose Modalités de lecture Quels radiologues? Simple ou double lecture? Rôle du CAD? Annals Oncology 2013

13 MODALITES DU DEPISTAGE Qui dépister? Les patients répondant aux critères d inclusion dans NLST 55 à 74 ans 30 PA Fumeur actif ou sevré depuis moins de 15 ans Sans insuffisance respiratoire ou comorbidités contre indiquant un geste chirurgical ET (critères du groupe de travail français) Indemne d infection respiratoire au cours des 3 derniers mois Acceptant une AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE Acceptant la répétition annuelle du scanner et les examens qui découleraient d un test positif

14 MODALITES DU DEPISTAGE Modalités d acquisition Epaisseur de coupe NLST: Appareils multibarrettes (4, 16, 64) Volume thoracique acquis en une apnée Epaisseur de coupes 1.0 à 3.2 mm I-ELCAP (1/07/2011): 1.25 mm ou moins Groupe français: 1,25 mm avec 30% d overlap Dose Pas de définition consensuelle du low dose NLST: 20 à 40 mas, dose moyenne estimée: 1,5 msv (PDL mgy.cm) I-ELCAP: 120 kv, 40 mas ou moins Nelson: adaptation des kv au poids <50, 50 80, ou >80 kg: 80 90, 120, et140 kvp CTDI vol : 0.8, 1.6, et 3.2 mgy Possibilité d aller en deçà grâce aux reconstructions itératives

15 Modalités de lecture Quels radiologues? NLST: «radiologists approved to read for the NLST» I-ELCAP: conditions d admissibilité (engagement sur le suivi) Position française: Radiologues spécialisés/ ayant reçu une formation dédiée Qui ont accès à un logiciel de volumétrie Simple ou double lecture? Double lecture dans toutes les études sauf NLST Rôle du CAD CAD détection: utilisé ni dans NLST ni dans l étude Nelson

16 Peri fissural opacities: PFO: benign (Ahn, Radiology 2011)

17

18 Intérêt du MIP

19 Mais le MIP suffit-il?

20 Comparaison CAD et double lecture

21

22 CRITÈRES DE DÉPISTAGE POSITIF Pour les nodules solides

23 S Couraud et al. Annals Oncology 2013

24 Volumétrie à 3 mois DEPISTAGE POSITIF SELON NELSON

25 DEPISTAGE POSITIF SELON NELSON Nodule de 13 mm chez une patiente de 78 ans, 80 PA Nodules solides résolutifs: Fréquents chez les patients BPCO Hypermétaboliques en TEP (lésions inflammatoires/infectieuses) TOUJOURS RAISONNER SUR DEUX IMAGERIES+++

26 CRITÈRES DE DÉPISTAGE POSITIF Pour les nodules non solides

27 Pour les nodules non solides

28 Beaucoup sont transitoires, résolutifs sur le contrôle à 3 mois Pourquoi 3 mois? Utilité de l antibiothérapie?

29 Dans l étude NELSON, on considère qu il s agit d un dépistage positif Uniquement si la composante solide a un TDD < 400 jours

30

31 Recul 6 ans

32

33 2005: chirurgie: T1, N0, M0

34 Problèmes non résolus Les résultats de NLST sont- ils généralisables? Confirmation de la réduction de mortalité spécifique par l étude Nelson? En France qui rembourse et qui fait?

35 CONCLUSION Comment? Coupes fines, DLP <100 mgy-cm Lecture native +MIP par des radiologues formés Avec CAD en réglant la sensibilité (> 5mm) Disposant d un logiciel de volumétrie Qu est ce qu un positif? Nodule solide >500mm 3 non régressif ou <500 mm 3 mais avec un temps de doublement<400 j Un nodule non solide persistant de plus de 10mm ou avec zone solide: c est un cancer, mais quelle est la prise en charge raisonnable? = critères NELSON

36 Le cancer du poumon est une maladie évitable.. Le dépistage réduit la mortalité spécifique..mais ne l annule pas 354 morts versus 442, = différence de 88.