Trithérapie ou Biothérapie dans la Polyarthrite Rhumatoïde

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1 Trithérapie ou Biothérapie dans la Polyarthrite Rhumatoïde Docteur Elisabeth Palazzo Docteur Marine Forien Service de rhumatologie du Pr Ph. Dieudé Hôpital Bichat, Paris IntroducFon Large consensus pour une monothérapie par Methotrexate en première ligne En cas d échec, il est habituellement proposé l adjoncfon d une biothérapie ce qui a transformé le visage de la PR au cours des 10 dernières années En raison du coût des biothérapies et de leur toxicité potenfelle, l uflisafon d une combinaison de traitement synthéfque ( Methotrexate, Salazopyrine, Hydroxychloroquine) a été étudiée 1

2 Comment répondre à ceue quesfon? analyser en détail des études sélecfonnées Se fier à une méta- analyse Médico- économique Acceptabilité des traitements SWEFOT Inclusion: - PR depuis 6 mois - AcFve DAS 28 3,2 - naïfs de DMARDs - <10mg prednisone /jour Etude suédoise, randomisée ouverte entre 2002 et 2006 DAS28<3,2 487 pafents MTX 20mg/sem 3 mois DAS28 3,2 Groupe A: MTX, SZ, OHC N=130 Groupe B: MTX, Infliximab N=128 1 an Réponse EULAR Van Vollenhoven RF. Lancet 2012;379:1712 2

3 IMPROVED Inclusion: - PR ou polyarthrites indifférenciées depuis 20 semaines 610 pafents MTX 25mg/ sem + CTC 60mg puis 7,5mg 4 mois DAS<1,6 Etude néerlandaise, randomisée simple aveugle, entre 2007 et 2010 DAS 1,6 Groupe 1 MTX, SZ, OHC, CTC N=83 4 mois Groupe 2 MTX, Adalimumab N=78 DAS<1,6: arrêt progressif DAS 1,6: switch ADA, MTX DAS<1,6: arrêt progressif DAS 1,6: ADA 40mg/sem,MTX 1 an Taux de rémission DAS <1,6 Heimans L. Ann Rheum Dis 2014;73:1356 TEAR Etude nord- américaine, randomisée double aveugle, entre 2004 et 2007 Inclusion: - PR ACR 1987 depuis 3,5 mois - Ac8ve: 4 ar8cula8ons douloureuses ou gonflées + - FR + ou an8ccp + - ou 2 érosions - <10mg/ jour CTC - <10mg prednisone /jour DAS28<3,2 MTX 20 mg 325 pafents 24 semaines DAS28 3,2 Groupe A MTX, SZ, OHC N=71 Groupe B MTX, Etanercept N= semaines DAS 28 à 48 semaines et à 2 ans Moreland LW. ArthriFs Rheumatol 2013;65:1985 3

4 TACIT Inclusion: - PR ACR 1987 depuis 5 ans - AcFve: DAS 28 >5,1 avec au moins 2 DMARDs dont le MTX - <10mg prednisone /jour 205 pafents Groupe 1: Combinaison de «traitements convenfonnels» (MTX + LEFLUNOMIDE: 60%) N= semaines Groupe 2: «biothérapie» (ADA: 54%) N=101 Etude anglaise, de non infériorité, randomisée ouverte, entre 2007 et 2010 Baisse DAS28>1,2: poursuite traitement Baisse DAS28<1,2: switch pour anf TNFα 24 semaines Baisse DAS28>1,2: poursuite traitement Baisse DAS28<1,2: changement d anf TNFα 1 an HAQ ScoI DL. BMJ 2015; 350:1 RACAT Inclusion: - PR ACR 1987 depuis 5 ans - AcFve: DAS 28 >4,4 avec au moins 12 semaines de MTX (d=20mg) Etude nord américaine, de non infériorité, randomisée double aveugle, entre 2007 et 2010 Baisse DAS28>1,2: poursuite traitement 353 pafents Groupe 1: MTX, SP, OHC N= semaines Groupe 2: MTX, ETN N=175 Baisse DAS28<1,2: MTX ETN 24 semaines Baisse DAS28>1,2: poursuite traitement Baisse DAS28<1,2: MTX, SP, OHC 1 an O Dell JR. N Engl Med 2013;369:307 DAS 28 4

5 Efficacité plus rapide de la biothérapie TACIT RACAT SignificaFf à 3 mois Rémission plus souvent obtenue RACAT IMPROVED 5

6 Au terme des études (1 à 2 ans) Pas de différence entre biothérapie et trithérapie SWEFOT TACIT RACAT RecommandaFons SFR Gaujoux- Viala C et al Rev Rhum 2014;81:303 6

7 SWEFOT Progression radiographique Seuil significatif : 5 Seuil significatif clinique : 22 RACAT RACAT Effets indésirables SWEFOT TACIT 7

8 Comment répondre à ceue quesfon? analyser en détail des études sélecfonnées Se fier à une méta- analyse Médico- économique Acceptabilité des traitements Methotrexate monotherapy and methotrexate combinafon therapy with tradifonal and biologic disease modifying anfrheumafc drugs for rheumatoid arthrifs: abridged Cochrane systemafc review and network meta- analysis Critère d efficacité : ACR études n : dont MTX r 45 études n : N importe quelle combinaison fait mieux que le MTX en cas de MTX r sauf MTX/SZ Pas de différence significafve entre trithérapie et MTX +biothérapie Pas de différence significafve sur la progression radiologique Hazlewood S. BMJ 2016;353:i1777 8

9 Comment répondre à ceue quesfon? analyser en détail des études sélecfonnées Se fier à une méta- analyse Médico- économique Acceptabilité des traitements Difficultés d observance de la trithérapie Etude de la vraie vie de 4364 US veterans sur 1an 42,5% 29,2% p<0,001 Sauer B et al. ArthriFs Rheumatol 2015; 67:2102 Adhésion (>80%) 24,2% versus 17,3% p<0,001 9

10 Acceptabilité de la Trithérapie Données rétrospecfves de l assurance maladie entre 2009 et 2013 US N= 4542 pafents MTX/ETN = 3724 Trithérapie= 818 A 1an : Persistance 28% ETN/MTX 18% Trithérapie p<0,0001 Adhésion 29% MTX/ETN 23% Trithérapie p<0,001 Bonafede M, et al. ArthriFs Care Research 2015;67:1656 EvoluFon des prescripfons Malgré les recommandafons US PrescripFons de la trithérapie restent stables Données assurance de santé entre 2009 et 2014 En cas d intensificafon du traitement le choix se porte vers la trithérapie dans 0,7% des cas (181/24576) Biothérapie dans 11,1% des cas (2739/24576) Sparks J. Arthritis Rheumatol 2016;feb11.doi:

11 Y- a- t il une place pour d autres combinaisons de traitement? Trop d effets secondaires MTX+Ciclosporine MTX+Leflunomide MTX+OHC : uflisé en cas de nodule, possible MTX+SZ : pas safsfaisante Etude comparafve à 16 semaines MTX +Etanercept vs combinaisons Fleischmann R. Rheumatology 2014;53:

12 Comment répondre à ceue quesfon? analyser en détail des études sélecfonnées Se fier à une méta- analyse Médico- économique Acceptabilité des traitements Bénéfices EvaluaFon médico-économiques médico- économique RACAT de la trithérapie (3) DéterminaFon du rapport coût/efficacité incrémenfel (ICER) Coûts : consultafon, biologie, imagerie, hospitalisafons, médicaments, journées de travail perdues - Efficacité : exprimée en uflités (Quality- Adjusted Life Years [QALY]) 1 unité = 1 année de vie x qualité de vie allant de 0 (mort) à 1 (santé parfaite) Coûts ETN Coûts trithérapie ICER = UFlités ETN UFlités trithérapie (Seuil usuel d acceptabilité : $/QALY) $ $ = = $/QALY 0,743-0,726 12

13 E(5) ICER ETN vs TT è Probabilité nulle que l ICER soit < $/QALY (seuil d acceptabilité) Pour un économiste de la santé, la prescripfon d une trithérapie chez les pafents en échec du MTX doit être systémafquement envisagée avant de passer éventuellement à un biothérapie Médico- économique Nous ne sommes pas des économistes de la santé Traiter au mieux l ensemble des PR : diminuer les coûts Baisse des prix Désescalade thérapeufque si objecff aueint Bio- similaires 13

14 Conclusion Selon les recommandafons des sociétés savantes (SFR, EULAR, ACR) En cas d échec du MTX, la trithérapie peut être proposée en l absence de facteur de mauvais pronosfc Risque de progression radiographique à retarder de 6 à 12 mois l introducfon d une biothérapie pdt la «fenêtre d opportunité» des PR récentes On ne peut pas être sourd à la maîtrise des coûts de santé 14