DOSSIER D ADMISSION ACCUEIL DE JOUR

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1 DOSSIER D ADMISSION ACCUEIL DE JOUR Date :. PERSONNE ACCUEILLIE Nm :.. Prénm(s) : Sexe :... Cnsentement : ui nn indécise nn-infrmée AIDANT PRINCIPAL Nm :.. Prénm :.. Lien avec l Accueilli(e) : Adresse :..... Téléphne :. Prtable :. MEDECIN TRAITANT Nm :. Adresse :. Téléphne :.... SOINS À DOMICILE Nm :.. Fréquence :. Hraires :.. Type de transprt : Famille Taxi Ambulance Jurs d accueil suhaités : L M M J V Heures d accueil suhaitées :. 1

2 HISTOIRE DE VIE Date de naissance :... Lieu de naissance :... Situatin familiale : Marié(e) Veuf(ve) Divrcé(e) Cncubinage Célibataire Nmbre d enfants : Nm et prénm :. Nm et prénm :. Nm et prénm :. Nm et prénm :. Frères, sœurs, neveux, etc. (nm, prénm, lieu de résidence) : Prfessin ancienne : Religin :.. Anciens lisirs : Activités sprtives et de plein air :.. Activités ludiques : Activités manuelles et artistiques :. Activités culturelles : Activités sciales : Animal de cmpagnie :. Evènements marquants (psitifs et négatifs, date) :... 2

3 HABITUDES ALIMENTAIRES Nécessité d aide à l alimentatin : Oui Nn Bissns : thé avec sucre sans sucre café avec sucre sans sucre chclat café au lait tisane eau gazeuse jus de fruits vin autres :.. Type de bissn bue dans la jurnée :. Aliments : Aliments particulièrement appréciés.. Aliments particulièrement nn appréciés. Cllatin : ui nn Heure :.. Quantité : beaucup en adéquatin peu Cnsistance : nrmale cupé cupé fin haché mixé semi-liquide Régime particulier : aucun anti-diarrhéique crème HP sans alcl diabétique hépatique pruneaux sans ferment hypcalrique sans fibre sans résidu sans sel Manie(s) alimentaire(s) :. Divers : Aide au repas ui nn Si ui quel type :.. Allergies alimentaires ui nn Si ui lesquelles. Intlérances alimentaires ui nn Si ui lesquelles. Cmplément : ui nn Si ui lesquelles. 3

4 CAPACITES SENSO-MOTRICES Visin : en adéquatin mauvaise nn-vyant lunettes Auditin : en adéquatin mauvaise assez bnne surdité appareillage : drit gauche des deux côtés Mbilité : Myen de lcmtin : aucun avec 2 cannes avec 2 tiers avec un déambulateur avec 1 canne avec 1 tiers en fauteuil rulant en fauteuil cquille Lieu de déplacement : à l intérieur à l extérieur en ville au supermarché seul accmpagné Prthèse : ui nn Aide à la tilette : ui nn Prt d un dentier : ui nn haut bas Eliminatin : aucun truble ballnnements cliques cnstipatin diarrhée hémrrïdes autre : Prt de prtectins : ui nn Si ui, quel type. Fréquence des changes : Accmpagnement aux WC : ui nn 4

5 HUMEUR / COMPORTEMENT Cmmunicatin : Expressin : en adéquatin difficulté d élcutin mutisme Chérence : en adéquatin épisdique mauvaise Orientatin temprelle : bnne épisdique mauvaise Orientatin spatiale : bnne épisdique mauvaise Cmprtement : désinhibitin verbale désinhibitin cmprtementale agressivité verbale agressivité physique persévératin idéique indifférence affective phbie agitatin instabilité mtrice hallucinatin repli cris délire sundwning hyperphagie anrexie fugue Attitude à éviter :.. Attitude à adpter (rassurante, récnfrtante) :. Humeur : anxiété dépressin euphrie apathie irritabilité idées suicidaires mélanclie tristesse euphrie labilité émtinnelle Niveau de sciabilité : bn myen repli sur si Vie en grupe : appréciée vie slitaire difficile cntacts superficiels cntacts apprfndi Besin de sllicitatin : ui nn parfis 5

6 ACTIVITES ET LOISIRS Activités/centres d intérêts : Lecture Cinéma Théâtre Expsitins Musique Briclage Marche Jardinage Arts plastiques Piscine Mts crisés Cuisine Brderie Cuture Trict Jeux de sciété : Sprt :. Autres : Sieste : ui nn Hraires : Emissin particulière à la télévisin : nn ui Laquelle?.. Prmenade : Tus les jurs De temps en temps Parfis Jamais 6