Protocole de prise en charge de l insuffisance cardiaque chronique au sein du réseau CardioRance

Transcription

1 Prtcle de prise en charge de l insuffisance cardiaque chrnique au sein du réseau CardiRance Références : - Recmmandatins de la Sciété Française de Cardilgie - Recmmandatin de la Sciétés Eurpéenne de Cardilgie - AHA guidelines - Recmmandatins cnjintes des Sciétés Françaises de Cardilgie et de Gériatrie. - Recmmandatins de l ANAES pur l éducatin thérapeutique - Etudes des expériences menées ailleurs : Ecle du Cœur de Pntise, réseau KalnIC de Lrient. Méthdlgie : - Mise en place avril 2004 d un grupe de travail dirigé par Mme le Dr Blandine Ouattara, respnsable dans le service de cardilgie de St Mal de l Echcardigraphie et de la prise en charge des mycardipathies dilatées. - Ce grupe est cmpsé des persnnes suivantes, représentant la diversité du réseau : Dr Majid Dib, cardilgue service de cardilgie Dinard Dr Jean Maigné, cardilgue libéral, Dinan Dr Angeline Chenn, médecin généraliste, Cancale Dr Chantal Ruault, médecin gériatre, Plancët. Mme Marie France Agaesse, IDE CardiRance Mme Marie France Aubry, IDE CH St Mal Mme Christiane Cadieu, IDE CH St Mal Mme Snia Cindre, IDE libérale Mme Laurence Jaffres, IDE libérale Mme Laurence Lissandre, IDE Service de cardilgie Dinard Mme Armelle Richard, IDE Cardirance Mme Vérnique Auguste diététicienne, CardiRance Mme Christine Bernard, diététicienne CH St Mal Mme Geneviève Lemarchand, diététicienne CH Dinan. Mlle Jennifer Maillard, prfesseur d éducatin physique CardiRance - 7 réunins des membres du grupe nt eu lieu le13/05, 24/06, 29/07, 02/09, 09/09, 21/10, et 19/12. Le cmpte rendu de ces réunins est dispnible sur le site Internet CardiRance en pages prfessinnelles. - Par ailleurs des mini grupes nt été cnstitués chargés d étudier tel u tel aspect du prtcle. - Enfin dans le but d accumuler les références et expériences certains membres du grupe (MF Aubry, C Cadieu, B Ouattara.) nt bénéficié d une frmatin au CH de Pntise service du Dr Funck (22 et 23 mars 2004) et nt participé au cngrès de la SFC sur l insuffisance cardiaque en septembre à la Baule (22 au 24 septembre 2004 : Jurnées Françaises de l Insuffisance Cardiaque). 1

2 - Une sirée discussin- frmatin avec le Dr Funck a été rganisée dans le cadre du réseau CardiRance en juin 2004 Ainsi a été élabré-le Prtcle de prise en charge De l insuffisance cardiaque chrnique du réseau CardiRance Patients cncernés : Diagnstic : Inclusin : Patients présentant une quelcnque des frmes d insuffisance cardiaque SYSTOLIQUES u DIASTOLIQUES. Seules les insuffisances cardiaques chrniques étant cncernées, un recul est évidemment nécessaire pur les insuffisances cardiaques restrictives. Par cntre l altératin de la fnctin systlique du VG sera une indicatin à la prise en charge plus précce. Le diagnstic sera établi par un CARDIOLOGUE seln des critères cliniques (essufflement, edèmes ) radilgiques (œdème interstitiel), échcardigraphiques (fractin d éjectin et de raccurcissement), Bilgiques (BNP> ) Le diagnstic établi, l inclusin dans le prtcle sera prpsé aux patients après une brève évaluatin de l aptitude à suivre l attitude précnisée et la mtivatin persnnelle du patient Elle ne dépend pas du stade de la maladie sauf en ce qui cncerne le réentrainement physique. Elle ne dépend pas du traitement antérieur. L inclusin se fera u dans les services hspitaliers, u en ville au cabinet de cardilgie, u au cabinet du médecin généraliste pur les patients dnt le diagnstic est déjà cnnu et parfis déjà traité. L inclusin sera matérialisée par la signature d un dcument explicatif (annexe1) Le Prtcle se dérule en 4 phases PHASE 1 ( phase «hspitalière») Cette phase est purement hspitalière et s adresse aux patients hspitalisés pur décmpensatin u bilan de MCNO. Les patients au stade IV de la NYHA devrnt être ramenés au stade III avant de débuter la phase 1. 2

3 La phase 1 cnstitue le début de l éducatin thérapeutique. Cette éducatin thérapeutique est faite par les infirmières et diététiciennes des services. Celles-ci nt été (pur certaines) et sernt frmées à cette missin par un cycle de frmatin qui débutera au secnd semestre Le cntenu résumé de cette frmatin est en annexe 2. Cette frmatin permet à l infirmière d effectuer l évaluatin initiale. L évaluatin initiale dnt la trame cnstitue l annexe 3, permet d accepter u de refuser la phase 2 du prtcle. Une partie des dcuments est remise au patient, l autre est adressée au centre Educeur (Mdule de frmatin médicale). Quelque sit la décisin prise pur le passage en phase 2, les patients reçivent un cahier de prise en charge diététique dnt le cntenu a été accepté par le grupe de travail et est désrmais unifié au sein du réseau : annexe 4. PHASE 2 La phase 2 décrite ci dessus n est pas l idéal mais représente la seule pssibilité tant que CardiRance ccupera les lcaux actuels. Elle demande un minimum de myens supplémentaires et cnstitue déjà une réelle avancée dans la prise en charge de ns patients. Lrsque CardiRance purra dispser de lcaux plus grands, la prise en charge rééducative des patients se fera sur un mde équivalent à celui des crnariens et les myens supplémentaires devrnt être adaptés. Elle débute sit après la phase 1 et le délai à respecter après l hspitalisatin est de 3 semaines à 1 mis, sit directement pur des patients adressés par les cardilgues libéraux u les médecins généralistes. Cette phase est cnstituée par un séjur en externe au centre Educœur du réseau CardiRance à Dinard. Cette prise en charge se fait par grupe de 10 patients qui peuvent être accmpagné(e) s par le cnjint(e). 2 grupes par mis sit 2 mdules par mis. Le prgramme au centre Educeur se dérule en 3 mdules d une demi-jurnée chacun : Mdule de frmatin médicale : effectué par un médecin aidé d une infirmière du centre. De 9h à 10h le médecin accueille les patients nn cnnus et effectue l évaluatin initiale des patients n ayant pas été hspitalisés préalablement. De 10h à 12h, frmatin prprement dite centrée sur la cnnaissance de la maladie et sn suivi. Mdule d éducatin diététique : Autant que pssible ce mdule s effectuera en cuple. Le cntenu de ce mdule est furni en annexe 5. Durée du mdule 3 heures. Mdule d entraînement physique : individuel puis de grupe, l éducatin physique sera segmentaire. Il ne s agira pas de 3

4 réadaptatin sus cuverture médicale mais de simple gymnastique. Néanmins les patients les plus jeunes u les plus mtivés purrnt rejindre les cycles de réadaptatin plus cmplet seln le mdèle des crnariens. Dans ce cas le suivi par la mesure de la VO2 sera utilisée. A l issue de ces 3 mdules un «staff» réunissant les frmateurs aura lieu pur une évaluatin finale des patients. Le classeur de Phase 3 sera remis. PHASE 3 Cette phase crrespnd à l ptimisatin du suivi en ville et aura pur bjectif d éviter les décmpensatins et dnc les ré hspitalisatins. Elle cncerne tus les patients ayant bénéficié de la phase 2 qui est dnc un préalable. L infirmière d Educeur aura dnc remis au patient le classeur de suivi. Ce classeur va cnstituer le scle de la prise en charge. Dans le classeur snt placés les dcuments suivants : Identité du patient Nm du médecin généraliste traitant et du cardilgue traitant N de téléphne d Educeur et plages hraires d appel pssible Traitement en curs et suivi des changements Fiche d éducatin diététique Définitin simple de l insuffisance cardiaque Signes persnnalisés évquant une décmpensatin permettant de cnsulter rapidement Curbe de pids (2 prises par semaine) Résumé du ré entraînement et pratiques persnnalisées à pursuivre. Mdalités pratiques du traitement Résultat des principaux examens bilgiques Fiche particulière pur le traitement anti vitamine K Date de visite de l infirmier libéral (1 fis par semaine) Date de cnsultatin du médecin traitant Date de cnsultatin du cardilgue Un prtcle à appliquer en cas de décmpensatin : - L infirmier cnstatant la décmpensatin adresse le patient au médecin traitant - Le médecin sit augmente le traitement diurétique ral, sit pratique une injectin de diurétique en IV, sit adresse le patient au cardilgue u en dernier recurs l hspitalise. 4

5 Le suivi para médical et médical sera ptimisé par l utilisatin du Dssier Médical Partagé CardiRance ù une fiche de suivi spécifique sera insérée. Les patients, les médecins généralistes et les para médicaux purrnt faire appel en cas de difficulté à l infirmière de crdinatin qui assurera le lien indispensable entre tus les acteurs. PHASE 4 C est celle du suivi à distance. Un questinnaire devra être rempli à 1, 3, 6 mis. Les items se truvent en annexe 5. MOYENS PHASE 1 - Frmatin des équipes infirmières des 3 services à l éducatin initiale. PHASE 2-2 demi-jurnées de médecin par cycle. Sit 2 jurnées par mis, 24 jurs par an sit 24/207 = 0.12 ETP= Les 2 médecins à participer sernt le Dr Ouattara et la Dr Dib et ils sernt mis à dispsitin de CardiRance par le ch. de st Mal et l Hôpital Gardiner. - 2 jurnées prfesseur de sprt par mis. - Le temps infirmier et diététique est pris sur les myens existants. PHASE 3 - Ctatins spécifiques des visites des infirmiers libéraux. - Dépenses de classeurs qui purrnt être spnsrisées. - Infirmière de crdinatin pur une partie de sa missin. 5