VERS UN MONITORAGE OBJECTIF DE

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1 VERS UN MONITORAGE OBJECTIF DE LA DOULEUR? Dr J. PLANCHON Dr C. FISCHER DAR BECLERE 1

2 Rappel : 3 composantes de l anesthésie Hypnose Bis/Entropie Analgésie?? Immobilité Tof 2

3 Intérêt du monitorage de la balance Nociception/Antinociception (NAN) Sous dosage : instabilité hémodynamique, mouvement Sur dosage : allongement durée, hyperalgésie. Monitorer la balance NAN pour guider une titration optimale M. Gruenewald, Best Pract Res Clin Anaest

4 Outils d évaluation de l analgésie Patient éveillé : échelles validées Echelle visuelle analogique EVA Echelle verbale simplifiée EVS Echelles comportementales ECPA Patient endormi : Faisceau de critères non spécifiques et indirects Pression Artérielle Systémique Fréquence Cardiaque Mouvement 4

5 Objectifs du monitorage Repérer un défaut d analgésie (ou un surdosage) L anticiper pour prévenir les effets indésirables : mouvement, variations hémodynamiques, hyperalgésie post opératoire 5

6 Cahier des charges du moniteur idéal Continu Bonne corrélation au niveau de la balance NAN Optimiser le dosage des opiacés Baisse des évènements indésirable per opératoire Peu de facteur limitant Prévision de la douleur post-opératoire Prévention de l hyperalgésie 6

7 Quel monitorage? EEG/EMG frontal Composite Variability Index (CVI) Suppression du baroréflexe CARDEAN index Pupillometrie pupillary dilatation reflex (PDR) Variabilité du rythme cardiaque Analgesia Nociception Index (ANI) Contours onde de pouls Surgical Stress Index (SSI) Surgical Plethysmographic Index (SPI) 7

8 CARDEAN TM Algorithme se définissant comme un index d inhibition du baroréflexe Mesure de la variation de la pression artérielle et du rythme cardiaque battement par battement à l aide d un moniteur Finapress R (pression pulsée au doigt). Algorithme construit de manière rétrospective pour détecter la survenue de mouvement. 8

9 CARDEAN TM Détection et diminution du mouvement lors de colonoscopie sous AG Prospective en aveugle 140 patients randomisés P=0,001 Réduction significative des mouvements avec un Bis<60 Groupe contrôle courbe ROC pour la détection des mouvements peu satisfaisante Control Cardean Martinez et al Anesthes Analg

10 CARDEAN TM A randomized clinical trial during spine surgery Remi 2ng/ml pre incision P<0,05 post incision Remi 4ng/ml pre incision ns post incision Seuil à 60: Se : 70% Spe: 88% Pour détecter une analgésie inadéquate (paramètres hémodynamiques) Modification significative de l indice lors d une stimulation en présence d une anti nociception insuffisante Rossi et al. J Clin Monit Comput

11 CARDEAN Pour résumer : Semble prometteur Mais très peu d études Limité par : Les altérations du baroréflèxe Les défaillances hémodynamiques 11

12 Pupillométrie Reflexe de dilatation pupillaire (PDR) Réflexe décrit en 1852 par Budge Etudes de Larson années 90 : bonne corrélation douleur et PDR durant l anesthésie générale. 12

13 Pupillométrie : Anesthésie pédiatrique 24 enfants randomisé Elévation corrélée avec le stimulus douloureux Baisse après l injection d antalgique Pas de différence petits et grands enfants Constant et al BJA

14 100 patients PDR et douleur post opératoire Mesure du PDR a l admission en SSPI Très forte corrélation entre la variation du diamètre et l échelle verbale simplifié (VRS) p=0,0001 Avec un trigger à 23% Se 90% et Sp 94% pour détecter un VRS >1 Aissou et al Anesthesiology

15 Reflexe de dilatation pupillaire pour résumer Bonne prédiction de l adéquation de l analgésie. Pas de monitorage continu Validation en pédiatrie Limité par toutes les causes d abolition du reflexe pupillaire Nécessité d études validant son utilisation pour guider l analgésie. 14

16 ANI : Analgesia Nociception Index Mesure du parasympathique par analyse de la variabilité du rythme sinusal. En dehors de tout stimulus douloureux En présence de stimulus douloureux 15

17 ANI comparaison avec le SPI 25 patients Pour les 2 moniteurs : Bonne détection des stimulations douloureuses Pas de corrélation pour la prévision des mouvements Gruenewald BJA

18 ANI et analgésie péridurale en obstétrique 45 patientes Relation linéaire entre EVA et ANI Corrélation significative entre la valeur de l ANI et du VAS lors des contractions Le Guen et al, International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 17

19 ANI et douleur post opératoire 200 patients Negative linear relationship between ANI and NRS Indice prédictif Sensibilité et spécificité satisfaisante à 86% Performance de l ANI pré extubation pour prédire une douleur post opératoire immédiate (NRS>3) Boselli et al BJA

20 19 Analgesia Nociception Index pour résumer Monitorage continu Détection Prédiction douleur post opératoire Limite : troubles du rythme affectant la variabilité du RR.

21 Surgical Stress Index Surgical Plethysmographic Index (GE) SPI / SSI = (0,7 x Amplitude onde pouls + 0,3 x Intervalle entre deux battements cardiaques normaliseś) Huiku et al BJA

22 SSI/SPI Comparison of SSI-guided Analgesia with Standard Clinical Practice during General Anesthesia Unwanted event SSI group (40) Standard Practice (40) Hypertension 11* 84 Hypotension 5* 67 Tachycardia 0 2 Bradycardia 23* 111 Movements 3* 14 Total events 42* 278 Consommation significativement moindre de remifentanil dans le groupe SSI * p=0,01 Chen Anesthesiology

23 SSI/SPI Comparaison en chirurgie orthopédique ambulatoire SPI group (76) Control (75) P-value End of surgery eye opening (min) End of surgery extubation (min) Duration of anaesthesia (min) Arrival recovery room discharge (min) Propofol (mg/kg/h) Remifentanil (ug/kg/h) Pas de différence significative en post opératoire sur les effets indésirables et l antalgie. Bergmann BJA

24 Surgical plethismographic index Le plus étudié Bénéfice prouvé pour résumer Besoin d études à plus grands effectifs pour rechercher un bénéfice sur l analgésie post op et l hyperalgésie. Prochaine étape : la boucle? 23

25 Mécanisme Cardean RPD ANI SPI Baro réflexe Pupillo métrie ECG ΔRR Onde de pouls Monitorage Continu oui non oui oui Corrélation de la détection bon Tres bon bon bon opiacé??? oui évènements per op oui?? oui Facteurs limitants au quotidien oui oui oui oui Prévision de la douleur post-op? oui oui? Prévention de l hyperalgésie???? 24

26 Conclusion Eléments prometteurs mais études de confirmation nécessaires Uniquement morphinique d action rapide Valide pour des patients ASA1et 2 et nombreux facteurs confondants Et l ALR? Perspectives Bientôt les boucles? A quand un index intégrant plusieurs paramètres? 25

27 Merci de votre attention