GUIDE MÉDECIN - AFFECTION DE LONGUE DURÉE. Troubles bipolaires

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1 GUIDE MÉDECIN - AFFECTION DE LONGUE DURÉE Trubles biplaires Mai 2009

2 Ce dcument est téléchargeable sur Haute Autrité de Santé 2, avenue du Stade-de-France F93218 Saint-Denis-la-Plaine Cedex Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Ce dcument a été validé par le Cllège de la Haute Autrité de Santé en mai 2009 Haute Autrité de Santé 2009

3 Smmaire Liste des abréviatins Intrductin Objectif Méthde Généralités sur les trubles biplaires Définitins Bilan initial (diagnstic et évaluatin) Objectifs principaux Prfessinnels impliqués Cntenu du bilan initial Évaluatin de l état actuel du patient, du risque de suicide, de la nécessité d avir recurs à une hspitalisatin et à des mesures de prtectin des biens Prise en charge thérapeutique Objectifs Prfessinnels impliqués Myens thérapeutiques Traitements pharmaclgiques Autres traitements Stratégies thérapeutiques Mdalités La prise en charge des épisdes aigus maniaques et hypmaniaques La prise en charge des épisdes dépressifs aigus La prise en charge des épisdes à cycles rapides La prise en charge des épisdes aigus mixtes La prise en charge au lng curs des trubles biplaires La préventin et la prise en charge des trubles du cmprtement La prise en charge des trubles anxieux assciés La prise en charge des cnduites addictives assciées Prise en charge des patientes qui suhaitent dévelpper une grssesse, qui snt enceintes u qui allaitent La prise en charge des sujets âgés Suivi Objectifs

4 6.2 Prfessinnels impliqués Rythme des cnsultatins Le suivi de l examen clinique Plan d actin pur la préventin et la gestin des rechutes La prise en charge des patients en cas d augmentatin du pids lrs du suivi Le suivi des traitements médicamenteux...37 Annexe 1. Liste des participants Annexe 2. Critères diagnstiques d un truble biplaire Annexe 3. Le questinnaire de truble de l humeur Annexe 4. Le questinnaire DETA Annexe 5. Persnnalité émtinnellement labile : le type brderline Annexe 6. Mdèles de certificats d hspitalisatin Annexe 7. Principaux médicaments utilisés dans les trubles biplaires et leurs indicatins Annexe 8. Assciatins de patients Annexe 9. TEXTES RÉGLEMENTAIRES Annexe 10. Références Mise à jur des guides et listes ALD Les guides médecin élabrés par la Haute Autrité de Santé snt révisés tus les 3 ans. Dans l intervalle, la Liste des Actes et Prestatins (LAP) est actualisée au minimum une fis par an et dispnible sur le site internet de la HAS (

5 Liste des abréviatins AINS ALD Afssaps AMM Anaes CDC CRAT CIM-10 CPK DSM-IV ECT ECG ETP GEM HAS HDT HO IMAO IMC IRM ISRS IRSN MDPH PNN SAVS SAMSAH SMN RPC TCC TDM TSHus Anti-inflammatires nn stérïdiens Affectin de lngue durée Agence française de sécurité sanitaire des prduits de santé Autrisatin de mise sur le marché Agence natinale d accréditatin et d évaluatin en santé Cnférences de cnsensus Centre de référence sur les agents tératgènes Classificatin internatinale des maladies de l OMS Créatine-phsphkinase Diagnstique et statistique des trubles mentaux Électrcnvulsivthérapie Électrcardigramme Éducatin thérapeutique du patient Grupe d entraide mutuelle Haute Autrité de Santé hspitalisatin à la demande d un tiers hspitalisatin d ffice Inhibiteur de la mnamine-xydase Indice de masse crprelle Imagerie par résnance magnétique Inhibiteur sélectif de la recapture de la sértnine Inhibiteurs de la recapture de la sértnine et de la nradrénaline Maisn départementale des persnnes handicapées Plynucléaires neutrphiles Service d aide à la vie sciale Service d aide médicscial pur adultes handicapés Syndrme malin des neurleptiques Recmmandatins pur la pratique clinique Thérapies cgnitives et cmprtementales Tmdensitmétrie Thyréstimuline hrmne par méthde ultrasensible - 5 -

6 1. Intrductin 1.1 Objectif Ce guide médecin est destiné à expliciter, pur les prfessinnels de la santé, la prise en charge ptimale et le parcurs de sins d un malade admis en ALD au titre de l ALD 23 : affectins psychiatriques de lngue durée. Ce guide médecin est limité à la prise en charge du patient présentant un truble biplaire tel que défini dans la liste des actes et prestatins crrespndant à ce guide. L bjectif de ce guide est d être un util pragmatique auquel le médecin puisse se référer pur la prise en charge de la pathlgie cnsidérée. Les trubles biplaires crrespndent à des critères diagnstiques précis (cf. F31 CIM 10), des indicatins thérapeutiques spécifiques et des cmplicatins particulières qui les distinguent des trubles dépressifs récurrents. Ces derniers fnt l bjet d un guide médecin distinct (cf. Guide Affectin de lngue durée : Trubles dépressifs récurrents u persistants de l adulte HAS 2009). 1.2 Méthde Le cntenu du guide est discuté et validé par un grupe de travail pluridisciplinaire. Il présente la déclinaisn pratique des recmmandatins pur la pratique clinique (RPC) et/u des cnférences de cnsensus (CDC) dispnibles, secndairement cmplétée par des avis d experts lrsque les dnnées snt manquantes. L avis des experts est en effet indispensable pur certains champs, tel que le suivi des patients dnt le rythme de surveillance par exemple dépend plus d un cnsensus de prfessinnels que de dnnées cmparatives btenues dans le cadre d études cliniques. Par ailleurs, les prpsitins thérapeutiques nt fait l bjet d une relecture par l Agence française de sécurité sanitaire des prduits de santé (Afssaps). 1.3 Généralités sur les trubles biplaires Le truble biplaire est une pathlgie fréquente avec une prévalence estimée dans la ppulatin générale de 1 %. Il s agit d un truble récurrent de l humeur alternant des phases d expansins de l humeur avec une augmentatin de l énergie et des activités (manie u hypmanie), et des baisses de l humeur (dépressin), avec des intervalles libres plus u mins lngs. Dénmmé par le passé psychse maniac-dépressive, le truble biplaire recuvre une définitin plus large de trubles de l humeur qui snt parfis accmpagnés u nn par des symptômes psychtiques

7 Les épisdes des trubles biplaires peuvent être : Hypmaniaques. Maniaques sans symptômes psychtiques. Maniaques avec symptômes psychtiques. Dépressifs légers u mdérés. Dépressifs sévères sans symptômes psychtiques. Dépressifs sévères avec symptômes psychtiques. Mixtes sans symptômes psychtiques. Mixtes avec symptômes psychtiques. Actuellement, il n existe pas d util d évaluatin paraclinique pur le diagnstic des trubles biplaires. Le diagnstic repse sur l évaluatin clinique et peut être lng et cmplexe. Il peut s éculer 8 ans en myenne, entre le début des trubles et la cnfirmatin du diagnstic. Les patients ayant un truble biplaire rapprtent davantage de difficultés dans divers dmaines de la vie. L impact familial, scial et prfessinnel, des trubles biplaires est majeur. Ces difficultés prtent sur : Les relatins familiales. L insertin prfessinnelle. Les relatins interpersnnelles, en particulier avec les prches et en sciété. Les activités de lisirs. Nn crrectement prise en charge, cette pathlgie peut se cmpliquer : D une évlutin plus sévère des trubles avec l apparitin de cycles rapides (plus de quatre épisdes par an) et l apparitin de trubles assciés tant psychiatriques (abus, dépendance à l alcl et aux substances psychactives illicites, trubles anxieux) que smatiques (trubles cardivasculaires, diabète, etc.). De tentatives de suicide, vire de suicide (15 % des patients ayant un truble biplaire décèdent par suicide). D actes médiclégaux liés à la désinhibitin psychcmprtementale survenant au curs de certains épisdes biplaires. D une désinsertin, familiale, prfessinnelle et sciale. L ensemble de ces risques nécessite une prise en charge précce et adaptée

8 1.4 Définitins Il existe plusieurs types de trubles biplaires. Les critères diagnstiques des différentes pathlgies représentant le spectre biplaire snt décrits dans les classificatins internatinales telles que la Classificatin internatinale des maladies de l Organisatin mndiale de la Santé (OMS) (CIM-10) et dans le manuel Diagnstique et statistique des trubles mentaux de l American Psychiatric Assciatin (APA) (DSM-IV). Les définitins extraites de ces classificatins snt réunies en annexe 2. Seln le DSM-IV, les trubles biplaires snt catégrisés en truble biplaire de type I, truble biplaire de type II et truble biplaire nn spécifié. Les trubles biplaires de type I snt caractérisés par la présence d au mins un épisde maniaque u mixte. Les trubles biplaires de type II snt caractérisés par la survenue d un u plusieurs épisdes dépressifs majeurs et d au mins un épisde d hypmanie. Dès le premier épisde, le truble biplaire dit être cnsidéré cmme une maladie ptentiellement récurrente. Le truble biplaire entraîne pur le patient une vulnérabilité chrnique en raisn des scillatins de l humeur plus u mins permanentes, et nécessite une prise en charge à vie. Plus de 90 % des patients qui nt présenté un épisde maniaque, présenternt d autres épisdes thymiques. Le cycle des rémissins et des rechutes est très variable bien que les pérides de rémissins tendent à devenir de plus en plus curtes lrsque les trubles ne snt pas traités. Les trubles biplaires de l enfant et de l adlescent ne snt pas abrdés dans ce guide

9 2. Bilan initial (diagnstic et évaluatin) 2.1 Objectifs principaux Établir un diagnstic précce, avec le cncurs d un spécialiste. Établir une relatin de cnfiance avec le patient (alliance thérapeutique). Évaluer l état thymique actuel. Évaluer le risque suicidaire, les éventuels trubles du cmprtement, l indicatin d une hspitalisatin. Évaluer les cnséquences dmmageables (dépenses excessives, cnduites suicidaires à risque, etc.) des trubles du cmprtement. Évaluer les traits de la persnnalité du patient. Identifier les cmrbidités smatiques et psychiatriques, et repérer les cnduites addictives. Évaluer l insertin sciprfessinnelle. Évaluer le sutien de l enturage, des persnnes de cnfiance, référentes. Planifier la prise en charge et les mdalités thérapeutiques. Délivrer une infrmatin sur les trubles et les thérapeutiques. Cette infrmatin dit être adaptée au patient et à sn état. Avec l accrd du patient, ces infrmatins peuvent être transmises à sn enturage. 2.2 Prfessinnels impliqués La détectin et le diagnstic de la maladie snt du dmaine de tut médecin, en particulier du médecin généraliste et du psychiatre. La prise en charge glbale et l établissement des thérapeutiques au lng curs justifient d emblée un recurs régulier au psychiatre. La cmplexité de la pathlgie justifie une cllabratin étrite entre le psychiatre et le médecin traitant. D autres spécialistes et prfessinnels de santé peuvent être requis pur cnfrter le diagnstic u en cas de cmplicatins liées aux thérapeutiques administrées u à la maladie : Neurpsychiatre, neurlgue (diagnstic différentiel). Cardilgue, néphrlgue, endcrinlgue (cmplicatins liées au traitement). Gynéclgue, bstétricien (en vue de prescrire une cntraceptin pur les femmes susceptibles de dévelpper une grssesse). Alclgue, tabaclgue, addictlgue (cmplicatins liées à la maladie). Psychlgue u neurpsychlgue (évaluatin psychmétrique)

10 Diététicien (cmplicatins liées au traitement). Infirmier, aide-signant. Assistants sciaux et autres travailleurs sciaux. La prise en charge du patient nécessite une cpératin entre ces différents acteurs du sin, permettant une prise en charge pluridisciplinaire et crdnnée par le médecin traitant. 2.3 Cntenu du bilan initial Il s agit d établir le diagnstic, de repérer l existence de cmrbidités et de dispser des éléments bilgiques, psychlgiques et sciaux permettant d rienter la prise en charge. Signes d appels justifiant un avis psychiatrique à la recherche d une biplarité Certains signes d appels face à des épisdes dépressifs justifient un avis psychiatrique à la recherche d une biplarité : La présence de 3 épisdes dépressifs récurrents u plus. La ntin d hypmanie même brève, y cmpris un épisde déclenché par un antidépresseur. Le début d un épisde (maniaque, dépressif u psychtique) durant le pst-partum. Le début des épisdes dépressifs récurrents avant l âge de 25 ans. La présence d antécédents familiaux de trubles biplaires u de suicide. Les antécédents persnnels de tentative de suicide. Une répnse atypique à un traitement antidépresseur (nn-répnse thérapeutique ; aggravatin des symptômes ; apparitin d une agitatin ; apparitin de symptômes d hypmanie). Évaluatins à réaliser lrs du bilan initial Lrs du bilan initial, il cnvient de réaliser les évaluatins suivantes : Recueillir l anamnèse de l histire de la maladie avec les antécédents cmplets (revue de tus les épisdes passés et des éventuels symptômes présents entre les épisdes). Rechercher la ntin d épisdes d hypmanie, même brefs, y cmpris sus antidépresseur. Évaluer l existence d antécédents familiaux, et les répnses aux traitements chez les sujets traités pur trubles de l humeur. Rechercher d éventuels facteurs déclenchant des épisdes antérieurs. Obtenir auprès d un tiers des éléments sur l histire de la maladie lrsque le patient est d accrd et en sa présence. Évaluer l état thymique et les traits de persnnalité

11 Évaluer le fnctinnement familial, scial et prfessinnel. Utiliser un scre de symptômes tel que le Md Disrder Questinnaire («questinnaire des trubles de l humeur» ; annexe 3). Prpser l utilisatin d un carnet de l humeur à cmpléter prspectivement de manière qutidienne par le patient. Ce carnet peut aider à évaluer les variatins de l humeur, en particulier, les symptômes des épisdes maniaques et hypmaniaques. Rechercher systématiquement les cmrbidités assciées : la cnsmmatin d alcl (par une évaluatin clinique et des dsages bilgiques, par l utilisatin du questinnaire Deta, annexe 4) ; la prise de substances psychactives illicites : cannabis, stimulants, piacés (évaluatin clinique, éventuellement accmpagnée de tests urinaires) ; la présence de trubles anxieux, de trubles de la persnnalité, de symptômes psychtiques ; le risque suicidaire. Lrs du bilan initial, il cnvient de rechercher : Les facteurs de stress psychsciaux (prfessinnels u extraprfessinnels). Des facteurs de risque de mauvaise bservance en explrant ntamment : la cryance u les préjugés par rapprt aux médicaments ; la nature du sutien familial, scial et relatinnel. Le bilan clinique et bilgique permet d aider au chix thérapeutique et à sa surveillance : Établir la cnsmmatin du tabac, d alcl, des médicaments et des substances psychactives illicites. Mesurer la pressin artérielle, le pids, la taille. Réaliser un examen clinique afin d évaluer l état général, les antécédents smatiques. Prescrire des examens cmplémentaires : glycémie, bilan lipidique, hémgramme, vitesse de sédimentatin, transaminases, créatinine, ingramme sanguin, bilan thyrïdien (TSHus), gamma GT. Rechercher la présence d une prtéinurie, d une glycsurie. Réaliser un électrcardigramme. Réaliser un test de grssesse pur les patientes en âge de prcréer (bêta-hcg) en raisn de la nécessité de la détectin précce de la grssesse

12 En fnctin des dnnées recueillies lrs de l interrgatire, le bilan peut être cmplété par d autres examens bilgiques : Un dsage de la transferrine désialylée, des dsages urinaires de substances psychactives illicites (cannabis, stimulants, piacés). Électrencéphalgramme et imagerie cérébrale (tmdensitmétrie [TDM], imagerie par résnance magnétique [IRM]). Un bilan psychmétrique u cgnitif peut être envisagé cmme aide au diagnstic différentiel. Diagnstic différentiel Il cnvient de faire le diagnstic différentiel avec une pathlgie smatique puvant induire des symptômes à type de trubles de l humeur. Il s agit ntamment des pathlgies : Neurlgiques telles qu une tumeur cérébrale, une sclérse en plaque, un accident vasculaire cérébral, vire un début de démence. Endcriniennes parmi lesquelles les trubles thyrïdiens u une maladie de Cushing. Lrs de l examen clinique initial, il est recmmandé de rechercher des symptômes qui purraient être liés à une pathlgie sus-jacente telle que : Une hypthyrïdie u une hyperthyrïdie. Des accidents vasculaires cérébraux. Des trubles neurlgiques (démence), ntamment chez les patients de plus de 40 ans ayant des trubles biplaires d apparitin retardée. Les trubles de l humeur peuvent être également induits par la prise de substances médicamenteuses (crticïdes, antidépresseurs, interférnalpha, etc.), de substances psychactives illicites (psychstimulants, en particulier, amphétamines et ccaïne, hallucingènes), qu il cnvient de rechercher

13 Le diagnstic différentiel des trubles biplaires avec les autres pathlgies psychiatriques se fait principalement avec : Les autres trubles de l humeur (truble uniplaire, truble cyclthymique). Les trubles de la persnnalité et ntamment les trubles brderline 1. Les trubles schizphréniques u autres trubles délirants lrsqu il existe des trubles psychtiques. 2.4 Évaluatin de l état actuel du patient, du risque de suicide, de la nécessité d avir recurs à une hspitalisatin et à des mesures de prtectin des biens À l issue du bilan initial, il est nécessaire de déterminer l urgence qu il y a à prendre des mesures immédiates pur prtéger le patient et ses biens. Ces mesures cnsistent en : Une hspitalisatin. Une mesure de prtectin des biens à type de sauvegarde de justice. L administratin immédiate d un traitement. Évaluer le risque suicidaire Il est recmmandé d évaluer le risque suicidaire seln les critères suivants : Évaluer le niveau d intentinnalité : idées de suicide, plans, intentins, u d hmicide ; accès aux myens de réaliser un suicide ; létalité ptentielle des myens à la dispsitin du patient. Rechercher l existence de cnduites addictives qui favrisent les passages à l acte (dsages urinaires de cannabis, stimulants ; piacés), la présence d hallucinatins de type syndrme d influence (actes impsés), d autres symptômes psychtiques u d anxiété sévère. Rechercher la prise d alcl. Rechercher des antécédents familiaux de trubles biplaires u de suicide. Rechercher des trubles de la persnnalité assciés. 1 Le truble brderline est un truble de la persnnalité qui, par définitin, se caractérise par sa permanence, alrs qu il existe des intervalles libres dans les trubles biplaires. Les trubles de persnnalité brderline snt entre autres caractérisés par des fluctuatins rapides de l humeur. Leur définitin seln la CIM-10 est présentée en annexe

14 Rechercher la présence d agitatin, d insmnie persistante, d impulsivité. Retracer l histrique et la sévérité des éventuelles tentatives de suicide antérieures. Rechercher l existence d un éventuel événement précipitant : rupture, cnflit, échec. Évaluer la qualité du sutien de l enturage prche et du réseau relatinnel. Évaluer le niveau d insertin sciprfessinnelle. Évaluer la capacité de demande d aide et d accès aux sins (en tenant cmpte de l ffre de sins psychiatriques lcale). Il est recmmandé : D évaluer le degré de prise de cnscience des trubles. De rechercher des trubles du cmprtement : des dépenses exagérées, une agitatin, des cnduites à risque, une agressivité, une désinhibitin sexuelle. D interrger et d infrmer les prches et de récupérer le dssier médical cntenant les antécédents du patient. Hspitalisatin psychiatrique Elle est justifiée en cas de : Risque suicidaire élevé. Trubles du cmprtement majeurs, qui peuvent engendrer des cnséquences délétères pur le patient et pur l enturage et les signants. Frme sévère et/u résistante au traitement nécessitant une réévaluatin diagnstique et thérapeutique. Cmrbidités cmplexes. Situatin d islement u de sutien scifamilial nn adapté. Lrsqu elle se justifie, l hspitalisatin peut être réalisée sans le cnsentement du patient seln les mdalités de la li n du 27 juin 1990 mdifiée 4 mars 2002, du Cde de la santé publique (articles L et suivants, L et suivants) 2, 3. Il est recmmandé d infrmer le patient de la décisin et des mtifs de l hspitalisatin qu elle se fasse avec u sans sn cnsentement. Il est recmmandé d infrmer l enturage des suites de cette décisin. Au curs de l hspitalisatin, le patient est infrmé de ses drits, ntamment de ses drits de cntester sn hspitalisatin sans cnsentement. 2 Il est recmmandé de se référer aux recmmandatins de la Haute Autrité de Santé (HAS) de 2005 intitulées «Mdalités de prise de décisin cncernant l indicatin en urgence d une hspitalisatin sans cnsentement d une persnne présentant des trubles mentaux» 3 Des exemples de certificats d hspitalisatin à la demande d un tiers et un exemple de certificat d hspitalisatin d ffice snt présentés en annexe 6 du guide médecin

15 3. Prise en charge thérapeutique La prise en charge thérapeutique est adaptée à chaque patient en fnctin du type de truble. Elle tient cmpte des suhaits du patient en fnctin du cntexte clinique, psychlgique, bilgique et scial (enturage). L alliance thérapeutique entre le patient, sn enturage et l équipe signante est fndamentale. 3.1 Objectifs Objectifs initiaux Lrs des trubles aigus, les bjectifs snt de réduire la sévérité des symptômes, les trubles psychcmprtementaux, le risque suicidaire, et de prtéger le patient, ses prches et ses biens Objectifs à lng terme Par la suite le traitement s attache à : Stabiliser l humeur. Prévenir les rechutes. Dépister et traiter les cmrbidités psychiatriques et médicales. Aider le patient à prendre cnscience de sa pathlgie et à accepter sn traitement. Préserver les capacités d adaptatin pur cntribuer à l autnmie et à la qualité de vie du patient. Évaluer et tenter de préserver au maximum le niveau de fnctinnement scial et prfessinnel, et la vie affective et relatinnelle. Prendre en cmpte le mde de fnctinnement psychique et une dimensin plus subjective (affectivité, représentatins). 3.2 Prfessinnels impliqués Se référer à la liste indiquée dans la sectin 2.2. La prise en charge du patient atteint d un truble biplaire nécessite la plupart du temps une équipe pluridisciplinaire et peut dnc asscier plusieurs prfessinnels, crdnnés par le médecin traitant. Un travail de liaisn peut être nécessaire entre les différents intervenants, qu il s agisse du secteur psychiatrique public u privé, et, dans les limites du secret médical, des services sciaux, médicsciaux, éducatifs et juridiques, de la médecine du travail, ainsi qu avec les structures telles que le GEM (grupe d entraide mutuelle), le SAVS (service d aide à la vie sciale), le

16 SAMSAH (service d aide médicscial pur adultes handicapés), le juge des tutelles et des curatelles. Éducatin thérapeutique du patient (ETP) L ETP vise à accmpagner le patient dans l acquisitin de cnnaissances de la maladie et à prévenir les rechutes et les cmplicatins évitables. L ETP cntribue à l améliratin u au maintien de l état de santé du patient, de sa qualité de vie et de celle de ses prches. Dans le cadre des trubles biplaires, l ETP est cmplémentaire de la prise en charge médicale, réalisée si pssible par une équipe multiprfessinnelle en accrd avec le psychiatre et le médecin traitant. Elle cntribue au dévelppement de cmpétences qui permettent au patient de : Cnnaître et cmprendre la maladie, les traitements médicamenteux et nn médicamenteux. Mettre en œuvre des mdificatins de sn mde de vie (équilibre diététique, prgramme d activité physique, etc.). Prévenir des cmplicatins évitables. Faire face aux prblèmes ccasinnés par la maladie. Impliquer sn enturage dans la gestin de la maladie, des traitements et des répercussins qui en déculent

17 4. Myens thérapeutiques 4.1 Traitements pharmaclgiques Les guides mentinnent généralement une classe thérapeutique. Le prescripteur dit s assurer que les médicaments prescrits appartenant à cette classe dispsent d une indicatin validée par une autrisatin de mise sur le marché (AMM). Dans le cas d une prescriptin hrs AMM, celle-ci dit faire l bjet d une infrmatin cmplémentaire spécifique pur le patient. Il est recmmandé, lrs du démarrage du traitement pharmaclgique, de demander un avis spécialisé psychiatrique. Traitements des épisdes maniaques Le traitement des trubles biplaires lrs des épisdes aigus maniaques u mixtes, hypmaniaques, repse en première intentin sur le thymrégulateur (le lithium), les anticnvulsivants (le divalprate de sdium) les antipsychtiques atypiques (l lanzapine, la rispéridne, l aripiprazle). La prescriptin repse sur le principe visant à privilégier une mnthérapie le plus suvent pssible. D autres traitements peuvent être envisagés en deuxième intentin pur les épisdes aigus, maniaques u mixtes, hypmaniaques : Les anticnvulsivants tels que : la carbamazépine, le valprmide, l xcarbazépine (hrs AMM). Les neurleptiques cnventinnels (hrs AMM). D autres antipsychtiques atypiques : amisulpride, clzapine (hrs AMM). La prescriptin de clzapine requiert des mesures de précautin bligatires (surveillance régulière de la numératin frmule leuccytaire et du nmbre abslu de plynucléaires neutrphiles ([PNN]) et divent être réalisées cnfrmément aux recmmandatins du résumé des caractéristiques du prduit (RCP). Traitements des épisdes dépressifs Les antidépresseurs qui snt prescrits hrs AMM snt à utiliser avec précautin et sus étrite surveillance, en raisn du risque accru de cmprtement suicidaire et en raisn du risque de virage maniaque (auquel cas le traitement devra être arrêté). Chez les patients recevant un traitement pur un truble biplaire, il est recmmandé de vérifier si la dse du traitement est apprpriée et de l augmenter le cas échéant

18 Si nécessaire, un antidépresseur est prescrit en assciatin au traitement du truble biplaire. Chez les patients nn traités, si un antidépresseur dit être prescrit, il dit l être en assciatin avec un traitement thymrégulateur : le lithium, u le divalprate de sdium, u la carbamazépine. En assciatin avec un antidépresseur, pur certains patients nn cntrôlés par un traitement thymrégulateur, d autres traitements du truble biplaire peuvent être prescrits (hrs AMM) : l lanzapine, la rispéridne, u l aripiprazle u la lamtrigine. Pur le traitement des épisdes dépressifs, peut être prescrit sus cuverture d un thymrégulateur : Un inhibiteur sélectif de la recapture de la sértnine (ISRS). Peuvent être également utilisés pur les épisdes dépressifs : Les inhibiteurs de la recapture de la sértnine et de la nradrénaline (IRSN). La tianeptine, la miansérine, la mirtazapine. Les inhibiteurs de la mnamine-xydase (IMAO). Les antidépresseurs tricycliques qui ne snt pas recmmandés en première intentin et divent être utilisés avec prudence, car ils entraînent davantage de virages maniaques. Traitements prphylactiques Le traitement prphylactique du truble biplaire repse en première intentin sur un médicament nrmthymique (u régulateur de l humeur) : le lithium u certains antiépileptiques (divalprate de sdium, valprmide). D autres traitements peuvent être utilisés en secnde intentin u à visée adjuvante : La lamtrigine 4. L lanzapine 5. L aripiprazle 6. La carbamazépine 7. Et hrs AMM : les neurleptiques cnventinnels, la rispéridne, la gabapentine, le tpiramate, l xcarbazépine, l amisulpride, la clzapine. 4 Dans la préventin des épisdes dépressifs chez les patients présentant un truble biplaire de type I et qui nt une prédminance d épisdes dépressifs. 5 Dans la préventin de récidives d épisdes maniaques chez des patients ayant présenté des épisdes à prédminance maniaque et pur qui les épisdes maniaques nt répndu à un traitement par lanzapine. 6 Dans la préventin de récidives d épisdes maniaques chez des patients ayant présenté des épisdes à prédminance maniaque et pur qui les épisdes maniaques nt répndu à un traitement par aripiprazle. 7 Dans la préventin des épisdes maniaques u hypmaniaques dans le cadre des psychses maniac-dépressives, dans les frmes résistantes u présentant des cntreindicatins au lithium

19 La prescriptin de clzapine requiert une surveillance stricte et bligatire de la numératin frmule leuccytaire et du nmbre abslu de PNN. La prescriptin de la lamtrigine nécessite une surveillance du risque cutané. Le chix du traitement prphylactique repse sur : L efficacité d un traitement antérieur bservée chez le patient. Les effets indésirables. Les cmrbidités du patient. Les suhaits et l acceptatin du patient. Il est en particulier recmmandé de se référer aux cntre-indicatins et aux précautins d empli mentinnées dans les RCP, ainsi qu aux recmmandatins de l Afssaps ( Pur tutes les patientes susceptibles de dévelpper une grssesse, il est frtement recmmandé de discuter de cntraceptin et du rapprt bénéficerisque de la pursuite u de l arrêt des traitements lrs de la grssesse du fait : Du risque de rechute à l arrêt brutal u au changement de traitement. Des risques tératgènes et des risques de certains traitements pur le nuveau-né. Les patientes divent être encuragées à discuter de la planificatin d une grssesse éventuelle avec leur médecin. Traitements adjuvants Les traitements adjuvants suivants divent être prpsés avec une prescriptin limitée dans le temps : Les mlécules à visée anxilytique (benzdiazépines). Les mlécules à visée hypntique. Il est recmmandé de prêter attentin aux effets secndaires cumulatifs des traitements adjuvants. Dans le cadre des traitements adjuvants il est également pssible de prescrire les mlécules suivantes utilisées pur crriger les effets secndaires des médicaments prescrits, en se suvenant qu elles peuvent aussi entraîner des effets secndaires : Les antichlinergiques. Les crrecteurs de la sialrrhée. Les crrecteurs du transit. Les crrecteurs de l hyptensin rthstatique. Les mlécules indiquées dans les dysfnctins érectiles en cas de trubles sexuels chez l hmme (par exemple sildénafil, tadalafil, vardénafil). Ces médicaments ne bénéficient pas d un rembursement

20 Traitement pur un état d agitatin aigu u d un cmprtement agressif Dans le cas de la nécessité d un traitement pur un état d agitatin aiguë u d un cmprtement agressif, il est recmmandé de préférer autant que pssible un traitement ral, éventuellement sus frme rdispersible, à la vie injectable. Dans les cas d agitatin aiguë avec refus u impssibilité de traitement per s, les frmes injectables des antipsychtiques atypiques, des neurleptiques cnventinnels et des benzdiazépines peuvent être utilisés. 4.2 Autres traitements Électrcnvulsivthérapie (ECT) L électrcnvulsivthérapie est recmmandée pur : Réaliser une améliratin rapide et à curt terme des symptômes sévères après un examen adéquat lrsque d autres ptins thérapeutiques se snt révélées inefficaces. Pur les patients dnt les symptômes peuvent mettre en jeu le prnstic vital dans le cadre : de trubles dépressifs sévères et/u réfractaires aux thérapeutiques ; d un état catatnique ; d un épisde maniaque sévère et prlngé ; u de cntre-indicatin aux autres traitements. La décisin de l indicatin de l électrcnvulsivthérapie dit repser sur une évaluatin dcumentée des risques et du bénéfice ptentiel pur le patient incluant : Les risques anesthésiques. Les événements indésirables ntamment la survenue de trubles mnésiques. Les risques encurus par le patient s il ne reçit pas de traitement. En cas d électrcnvulsivthérapie les prescripteurs divent : Envisager de réduire le lithium u les benzdiazépines avant l administratin de l électrcnvulsivthérapie. Surveiller la lngueur des crises si le patient prend un anticnvulsivant. Surveiller attentivement l état cgnitif du patient et les signes d inversin de l humeur

21 Psychéducatin La psychéducatin cnsiste en des prgrammes délivrant de l infrmatin structurée, devant être adaptée au patient. La psychéducatin a de réels bjectifs thérapeutiques. La psychéducatin fait partie intégrante de l apprche thérapeutique. Il est recmmandé de prpser des mesures psychéducatives pur le patient et/u pur sn enturage, cmpte tenu des suhaits du patient et du secret médical. La psychéducatin a pur bjectifs de : Prévenir les rechutes thymiques. Réduire le nmbre et la sévérité des symptômes. Réduire le risque suicidaire. Amélirer le fnctinnement psychscial et la qualité de vie. Amélirer l adhésin au traitement. Prévenir l usage des txiques. Ceci nécessite : D amélirer la cmpréhensin du truble biplaire et la nécessité de suivre des traitements. De dévelpper la capacité à détecter les signes précurseurs. D encurager une régularité des rythmes de vie (régulatin du smmeil, des rythmes sciaux). De dévelpper des capacités d autsurveillance et de meilleures aptitudes à la gestin des facteurs de stress. Il est recmmandé d infrmer le patient sur : Les traitements et leurs éventuels événements secndaires gênants, graves. L évaluatin du rati bénéfice-risque du traitement. Aménagement du mde de vie Infrmer le patient des risques liés à l usage d alcl, de cannabis et d autres substances psychactives vis-à-vis des symptômes, des rechutes et de l évlutin à lng terme de la maladie. Favriser l arrêt de la cnsmmatin de ces substances et accmpagner le patient dans cette démarche. Infrmer le patient des risques liés à un changement de travail, à un rythme de travail trp intensif sur une lngue durée, des mesures à prendre en cas de vyage ntamment lrs de vls de nuit u sur des fuseaux hraires différents. Cnseiller au patient de diminuer un éventuel excès de pids, de pratiquer une activité physique, l arrêt du tabac. Mbiliser les ressurces dispnibles pur éviter la déscialisatin, l exclusin, la stigmatisatin (lgement, revenus, ccupatin,

22 mesures de prtectin) en utilisant si nécessaire l aide des maisns départementales des persnnes handicapées (MDPH). Il est recmmandé d être attentif à l infrmatin et à la préventin dans la sphère de la vie sexuelle (trubles de la libid, cntraceptin, préventin des infectins sexuellement transmissibles). Assciatins de patients Les assciatins de patients et les assciatins de familles peuvent cntribuer à infrmer et à sutenir les patients et leurs prches dans l aménagement d un nuveau mde de vie. Leur expérience peut aussi être sllicitée en matière d infrmatin d entraide u de défense des drits. Apprches psychthérapiques Psychthérapie de sutien La psychthérapie de sutien est indispensable et peut être effectuée par le médecin traitant, le psychiatre u par le psychlgue clinicien. Les bjectifs snt pur le patient : D accepter la maladie. D amélirer l bservance. D identifier des prdrmes de rechutes. De lutter cntre le décuragement et le sentiment d échec persnnel des patients, en particulier lrs de rechutes. D apprendre à gérer les symptômes résiduels. D identifier les idées de suicide. Autres apprches psychthérapiques Les différentes apprches psychthérapiques 8 utilisées en pratique de terrain, autres que celles de la psychthérapie de sutien snt (liste nn exhaustive) : La psychthérapie d inspiratin psychanalytique. Les thérapies cmprtementales et cgnitives. Les thérapies interpersnnelles. Les thérapies familiales et systémiques. Très schématiquement, l apprche psychthérapique est fndée sur une relatin de cnfiance et nécessite cntinuité, écute, dispnibilité et empathie. 8 À l heure actuelle il n existe pas de dnnées scientifiques suffisantes et permettant d établir un cnsensus en termes d efficacité thérapeutique

23 Elle est assciée au traitement médicamenteux et ne s y substitue pas. Elle est essentielle et peut être effectuée par le médecin traitant, le psychiatre u le psychlgue clinicien (acte nn pris en charge). L apprche psychthérapique se fait en fnctin de l indicatin médicale, mais aussi du désir du patient, de ses capacités d élabratin et de la faisabilité de cette thérapie. Mesures psychsciales Dans le cadre d un prjet thérapeutique glbal, une prise en charge institutinnelle ambulatire (centres d accueil thérapeutique à temps partiel, hôpitaux de jur, ateliers thérapeutiques, etc.) peut être prpsée au patient

24 5. Stratégies thérapeutiques Les trubles biplaires sévères snt suvent difficiles à équilibrer en mnthérapie thymrégulatrice. Les stratégies thérapeutiques des frmes résistantes peuvent dnc inclure des plythérapies assciant différents psychtrpes. Leur cmbinaisn justifie l avis du spécialiste et requiert une vigilance particulière quant aux interactins médicamenteuses. Un certain nmbre de mlécules utilisées dans le traitement du truble biplaire n nt pas d AMM en France. 5.1 Mdalités Quelles que sient la mdalité chisie u la phase évlutive de la maladie, l alliance thérapeutique est essentielle. Une infrmatin claire et cmpréhensible dit être régulièrement délivrée au patient et à sn enturage si le patient l autrise. La prise en charge ambulatire dit être préférée chaque fis que pssible. La prise en charge est persnnalisée et crdnnée par un médecin et requiert le cnsentement du patient. Si celui-ci ne peut être btenu, le recurs à l hspitalisatin sans cnsentement peut être envisagé si nécessaire (hspitalisatin à la demande d un tiers, hspitalisatin d ffice). Lrsqu elle est nécessaire, l hspitalisatin s effectue en service de psychiatrie. Elle s appuie sur les dispsitifs de sins hspitaliers, publics u privés (unité d hspitalisatin à temps plein classique, centre d accueil et de crise, unité de 24/72 heures), et extrahspitaliers (centre médicpsychlgique, cabinets de médecine de ville, centre d accueil thérapeutique à temps partiel, (CATTP), hôpital de jur, unités de pstcure, hébergements thérapeutiques). Elle peut s articuler avec les structures d accmpagnement scial. L accmpagnement du patient dit tenir cmpte également des événements de vie, des trubles psychiatriques et smatiques intercurrents, et des changements de thérapeutique. La durée et la fréquence des cnsultatins dépendent de l état de chaque patient, et peuvent varier en fnctin de sn état thymique et de la sévérité de ses trubles. Durée du traitement médicamenteux Le truble biplaire est par définitin à risque élevé de rechutes et justifie un traitement au lng curs. Une prise en charge thérapeutique prlngée généralement, et une prise en charge au lng curs, s avèrent nécessaires pur minimiser le risque de rechutes, amélirer la qualité de vie et le fnctinnement scial et interpersnnel

25 Après un premier épisde de truble biplaire, le traitement dit être maintenu au mins 2 ans. Il est suhaitable que ce traitement sit maintenu jusqu à 5 ans si le patient présente des risques de rechutes élevés tels que : Un épisde psychtique sévère. Un abus u une dépendance à l alcl et aux substances psychactives illicites (cannabis, stimulants, piacés). Des événements ayant un retentissement sur le fnctinnement du patient. Islement scial, précarité. La durée du traitement, les facteurs de risque de récidive, divent être discutés avec le patient et divent être réévalués régulièrement. Si le patient malgré tut suhaite arrêter prématurément sn traitement, il dit être encuragé à en discuter avec sn médecin. 5.2 La prise en charge des épisdes aigus maniaques et hypmaniaques Pur les patients nn traités Le traitement repse sur : Le lithium. Le divalprate de sdium. L lanzapine. La rispéridne. L aripiprazle. Pur les patients recevant déjà un traitement psychtrpe En cas d échec thérapeutique, après avir vérifié l bservance du patient, il est recmmandé d effectuer les dsages plasmatiques du médicament et, le cas échéant, de stupéfiants, et éventuellement d augmenter la pslgie des médicaments. En l absence d effet de cette augmentatin de pslgie u dans l impssibilité de l augmenter, il est prpsé : Sit de changer de traitement thymrégulateur. Sit de prescrire une assciatin de traitements. Les traitements qui peuvent être prescrits en deuxième intentin snt : La carbamazépine. Le valprmide. L xcarbazépine (hrs AMM). Les neurleptiques cnventinnels (hrs AMM). Les antipsychtiques atypiques (hrs AMM) tels que l amisulpride, la clzapine

26 5.3 La prise en charge des épisdes dépressifs aigus Patients traités pur un truble biplaire Il est recmmandé de vérifier si la dse du traitement est apprpriée et de l augmenter le cas échéant. Si nécessaire, un antidépresseur 9 est prescrit (hrs AMM) en assciatin au traitement du truble biplaire. Patients nn traités Si un antidépresseur dit être prescrit (hrs AMM), il dit l être en assciatin avec un traitement thymrégulateur : Le lithium. Le divalprate de sdium. La carbamazépine. En assciatin avec un antidépresseur, pur certains patients nn cntrôlés par un traitement thymrégulateur, d autres traitements du truble biplaire peuvent être prescrits (hrs AMM) : L lanzapine. La rispéridne. L aripiprazle. La lamtrigine. Il est cnseillé de prescrire en première intentin un inhibiteur sélectif de la recapture de la sértnine (ISRS) sus cuvert d un thymrégulateur. D autres classes d antidépresseurs peuvent être également envisagées mais tujurs en assciatin à un thymrégulateur : Les inhibiteurs de la recapture de la sértnine et de la nradrénaline. La tianeptine, la miansérine, la mirtazapine, les IMAO. Les antidépresseurs tricycliques (les antidépresseurs tricycliques ne snt pas recmmandés en première intentin dans le traitement des épisdes aigus dépressifs en raisn de la fréquence des virages maniaques entraînés par ces traitements). Il est recmmandé de débuter l antidépresseur à une pslgie efficace la plus basse pssible, et d augmenter celle-ci prgressivement si nécessaire. Si nécessaire, les benzdiazépines et les hypntiques peuvent être utilisés en tant que traitements adjuvants des épisdes dépressifs. 9 Les antidépresseurs qui snt prescrits hrs AMM snt à utiliser avec précautin et sus étrite surveillance, en raisn du risque accru de cmprtement suicidaire et en raisn du risque de virage maniaque (auquel cas le traitement devra être arrêté)

27 En cas de résistance de l épisde dépressif à un traitement, il est recmmandé de vérifier l bservance du patient, de faire réaliser des dsages plasmatiques des mlécules dsables, et d adresser rapidement le patient en cnsultatin spécialisée psychiatrique. Cnditins d arrêt d un antidépresseur Lrsqu un patient est en rémissin d un épisde dépressif, u si les symptômes snt significativement mins sévères depuis au mins 8 semaines, il est recmmandé d envisager l arrêt de l antidépresseur. En effet, l épisde dépressif biplaire justifie d une durée de traitement de cnslidatin plus curte que celle de l épisde dépressif majeur uniplaire du fait de l inductin du risque de virage maniaque u mixte en cas de maintien trp prlngé d un traitement antidépresseur. Il est recmmandé lrsque l arrêt du traitement antidépresseur est décidé, de diminuer prgressivement sur plusieurs semaines la pslgie de l antidépresseur tut en maintenant la pslgie du thymrégulateur, afin de minimiser les risques de symptômes de sevrage à l arrêt du traitement bservés avec certains antidépresseurs. Une attentin particulière est prtée aux patients traités par venlafaxine u parxétine en raisn d un risque plus imprtant de symptômes de sevrage. Infrmatin des patients traités par antidépresseur Il est recmmandé d infrmer les patients qui reçivent un traitement antidépresseur sur : La pssibilité de survenue d une inversin de l humeur vers un épisde maniaque u un épisde hypmaniaque. La nécessité de respecter la prescriptin et le risque encuru de sevrage en cas d arrêt brutal. La nécessité de surveiller l apparitin et de cnsulter rapidement en cas d apparitin u d aggravatin d idées de suicide, d angisse, d agitatin, de signes d akathisie. La cmmunicatin, l infrmatin et l adhésin du patient snt primrdiales à ce stade

28 5.4 La prise en charge des épisdes à cycles rapides Un patient qui présente 4 épisdes thymiques aigus (dépressif majeur, maniaque, mixte u hypmaniaque) u plus durant une année, est défini cmme ayant un truble biplaire à cycles rapides. Les épisdes snt délimités sit par une rémissin partielle u cmplète de l épisde d une durée d au mins 2 mis, sit par un changement de plarité vers un épisde ppsé par exemple, un épisde maniaque suivi d un épisde de dépressin. La prise en charge est similaire à celle des autres trubles biplaires en sachant qu il faut éviter de prescrire des antidépresseurs et que les stratégies thérapeutiques divent être maintenues au mins six mis avant d évaluer leur efficacité. 5.5 La prise en charge des épisdes aigus mixtes Un épisde aigu mixte crrespnd à la présence simultanée u en alternance (en quelques heures) de symptômes maniaques u hypmaniaques, et, de symptômes dépressifs. Il est frtement recmmandé d interrmpre tut traitement antidépresseur, de traiter l épisde mixte cmme un épisde maniaque. Il est recmmandé de suivre le patient très régulièrement (une fis par semaine au minimum) en raisn du risque élevé de suicide et d adresser le patient pur un avis psychiatrique. 5.6 La prise en charge au lng curs des trubles biplaires La prise en charge des trubles biplaires au lng curs asscie une prise en charge médicamenteuse, psychthérapeutique et psychsciale. La crdinatin des sins et un accès rapide aux sins et à un sutien durant les pérides de crises snt essentiels. Les traitements au lng curs cncernent nn seulement la préventin des cmprtements suicidaires, la récurrence des états dépressifs et maniaques, mais également l améliratin des symptômes résiduels, l adhésin au traitement et la qualité de vie. Il est recmmandé de prescrire en première intentin les traitements nrmthymiques (u régulateurs de l humeur) suivants : Le lithium. Le divalprate de sdium

29 Le valprmide 10. D autres traitements peuvent être utilisés en secnde intentin u à visée adjuvante dans le respect de leurs indicatins 11 : La lamtrigine 12. L lanzapine. L aripiprazle. La carbamazépine. Et hrs AMM : Les neurleptiques cnventinnels, la rispéridne, la gabapentine, le tpiramate, l xcarbazépine, l amisulpride, la clzapine. Le chix du traitement au lng curs est réalisé sur les critères suivants : La répnse aux traitements antérieurs. Les cmrbidités assciées (maladie rénale, bésité et diabète), le prfil du patient en termes d âge u de désir de grssesse pur les femmes. Le risque de suicide. La sévérité des trubles du cmprtement. La préférence du patient pur une thérapeutique dnnée et de ses antécédents d bservance. L insertin familiale et sciale. La prescriptin de clzapine requiert des mesures de précautin bligatires (surveillance régulière de la numératin frmule leuccytaire et du nmbre abslu de PNN) qui divent être réalisées cnfrmément aux recmmandatins du RCP. La prescriptin de la lamtrigine nécessite une surveillance du risque cutané. Dans le cas d une prescriptin de tpiramate, il est recmmandé de surveiller l émergence de symptômes hallucinatires iatrgènes. Il est recmmandé d infrmer le patient des aspects bénéfiques et des risques du traitement prescrit au lng curs. 10 Il est rappelé qu il ne faut pas asscier le valprate de sdium, le divalprate de sdium et le valprmide. 11 Les indicatins des RCP 2009 snt présentées dans l annexe Il faut éviter d asscier le valprate (divalprate et valprmide) avec la lamtrigine en raisn du risque majré de réactins cutanées

30 5.7 La préventin et la prise en charge des trubles du cmprtement Les trubles biplaires peuvent s accmpagner à différents mments de leur évlutin de trubles du cmprtement. Leur préventin justifie la mise en œuvre de mesures psychsciales et d interventins sur l envirnnement afin de tenter d éviter l escalade vers des trubles du cmprtement plus graves, nécessitant des mesures plus lurdes qui impsent une hspitalisatin sans cnsentement, des mesures de prtectin type tutelle, u curatelle. 5.8 La prise en charge des trubles anxieux assciés La prise en charge des trubles anxieux cmrbides repse sur une prise en charge spécifique. Il est recmmandé de se référer au guide médecin de la Haute Autrité de Santé (HAS) 2007 «Affectins psychiatriques de lngue durée : Trubles anxieux graves». 5.9 La prise en charge des cnduites addictives assciées Les addictins snt très fréquemment assciées aux trubles biplaires (40 % à 60 % sur la vie entière seln les études). Les prises en charge addictlgiques suivantes peuvent être utilisées chez les patients biplaires : Des bilans bilgiques de dépistage. Des cnsultatins et hspitalisatins en service d addictlgie. Un dépistage et traitement des cmplicatins psychiatriques et smatiques assciées, en particulier des pathlgies liées au VIH et à l hépatite C. Des médicaments de la dépendance à l alcl, en particulier acamprsate, naltrexne et disulfirame. Des traitements de substitutin aux piacés : méthadne, buprénrphine haut dsage. Des traitements de substitutin nictiniques : la varenicline, les dispsitifs de nictine transdermiques. Des sins pstcures. L utilisatin de la varenicline et du buprpin dit être prudente en raisn du risque d exacerbatin des symptômes psychpathlgiques

31 ( 13. La prudence est recmmandée chez les patients présentant des antécédents de maladie psychiatrique et les patients divent être infrmés en cnséquence Prise en charge des patientes qui suhaitent dévelpper une grssesse, qui snt enceintes u qui allaitent Il est recmmandé de se référer au site du centre de référence sur les agents tératgènes aux recmmandatins de l Afssaps et aux centres réginaux de pharmacvigilance pur tute infrmatin se rapprtant aux risques de tératgénicité des traitements prescrits pur une femme envisageant une grssesse u enceinte. Il est recmmandé de demander l avis du spécialiste avant d arrêter le traitement en cas de désir de grssesse. La prise en charge et le traitement d un truble biplaire d une patiente envisageant une grssesse u durant la péride anténatale et pstnatale, snt cmplexes en raisn des risques de rechute élevés à l arrêt des traitements, et des risques tératgènes u survenant chez le nuveau-né lié aux médicaments. La prise en charge de la patiente dit être réalisée cnjintement entre le médecin traitant, la sage-femme, le psychiatre, le gynéclgue-bstétricien, le pédiatre et le pharmaclgue des centres réginaux de pharmacvigilance. Des cntacts fréquents divent être instaurés entre le psychiatre et le centre périnatal, en raisn du risque élevé de rechute durant la grssesse et en pstnatal. Une planificatin écrite du suivi de la grssesse et du suivi pstnatal chez une patiente biplaire dit être réalisée dès que pssible et dit impliquer le service d bstétrique, le médecin traitant, le psychiatre, le gynéclgue-bstétricien, la sage-femme, le pédiatre, le pharmaclgue, l assistante sciale et éventuellement le pédpsychiatre. Tutes les décisins médicales divent être ntées dans le dssier médical y cmpris l infrmatin délivrée à la patiente sur les traitements. Cette infrmatin dit être incluse dans la planificatin de la naissance ainsi que dans les sins administrés en pstnatal. Les patientes divent bénéficier préccement d une éducatin sur le dérulement de leur maladie et ses effets sur l efficacité de la cntraceptin, mais également sur la nécessité de planifier la gestin des médicaments durant la grssesse et durant la péride pst-partum. 13 La sécurité et l efficacité de la varenicline n nt pas été établies chez les patients présentant une maladie psychiatrique sévère, telle qu une schizphrénie, des trubles biplaires et une dépressin majeure

32 Les bénéfices et les risques liés à la pursuite et ceux liés à l arrêt des traitements pendant la grssesse divent être évalués, expliqués et discutés avec les patientes (et leur partenaire si elles le suhaitent). Les patientes divent être infrmées du risque en l absence de traitement, de la survenue d un épisde aigu maniaque, dépressif, u psychtique en pst-partum. Suite à l accuchement, la cntraceptin dit être réévaluée en fnctin du traitement thymrégulateur emplyé et du risque de diminutin d efficacité cntraceptive. Cncernant l allaitement Les patientes qui suhaitent allaiter et qui prennent un traitement psychtrpe divent recevir une infrmatin sur les bénéfices et les risques de l allaitement. Cette infrmatin dit inclure les signes d une intxicatin de l enfant par le médicament. Les psychtrpes étant cntre-indiqués lrs de l allaitement, il est décnseillé de prpser un allaitement maternel. En cas d allaitement chez une patiente suhaitant malgré tut allaiter sn enfant, l état clinique de l enfant, la numératin de frmule sanguine (NFS), les dsages plasmatiques de psychtrpes divent être surveillés attentivement. La recherche d une hyptnie, d une léthargie, d une cyanse dit être effectuée régulièrement. Une surveillance bilgique attentive dit être réalisée : enzymes hépatiques, NFS, incluant le dsage des plaquettes La prise en charge des sujets âgés Il est recmmandé de vérifier signeusement la présence de cmrbidités assciées, ntamment : La présence d une maladie neurlgique (absence de lésins sus-crticales et de lésins crticales hémisphériques drites). La présence d un diabète. Les principes du traitement d un épisde maniaque d un sujet âgé snt identiques à celui d un sujet jeune en prenant en cmpte l évlutin sus traitement des épisdes antérieurs. Il est recmmandé que la pslgie des traitements prescrits sit adaptée : À la tlérance cardivasculaire et neurlgique (risque de chutes). À la clairance rénale (lithium) et/u à la fnctin hépatique (divalprate de sdium, valprmide) le cas échéant, qui snt mdifiées chez le sujet âgé et mdifient le métablisme de nmbreux médicaments. Au vlume de distributin diminué chez le sujet âgé. Il est recmmandé de vérifier l interactin ptentielle des traitements cncmitants [anti-inflammatires nn stérïdiens (AINS), diurétiques] et des cmrbidités assciées puvant altérer le métablisme d excrétin des psychtrpes

33 Les patients âgés snt plus sensibles aux effets secndaires des médicaments ntamment pur le lithium pur lequel des pslgies faibles divent être prescrites. Une mesure de la lithémie (par dsages plasmatiques réguliers et par dsages intraérythrcytaires) et de la créatinémie dit être réalisée au mins 2 fis par an et systématiquement en cas de déshydratatin aiguë u de cnfusin mentale

34 6. Suivi La cntinuité des sins est un bjectif primrdial. Le dépistage des cmrbidités smatiques et psychiatriques, la surveillance et le traitement des effets indésirables snt essentiels. 6.1 Objectifs Prévenir et détecter préccement une aggravatin, une rechute. Surveiller l efficacité et la tlérance du traitement prescrit. Évaluer et amélirer l bservance du patient au traitement. Évaluer péridiquement le prjet thérapeutique et ses bjectifs. Pursuivre les mesures psychéducatives pur le patient et/u sn enturage. Dépister et traiter les cmrbidités smatiques et psychiatriques et inciter à leur prise en charge. Amélirer le fnctinnement psychscial, prfessinnel, et familial. La prise en charge implique l assciatin de mesures psychthérapeutiques, à adapter en fnctin du patient et, si besin, d une prescriptin médicamenteuse. 6.2 Prfessinnels impliqués Le suivi du patient est assuré par le psychiatre en cllabratin avec le médecin traitant et les autres prfessinnels de santé, le plus suvent en liaisn avec le dispsitif sectriel (équipes hspitalières u extrahspitalières) qu il s agisse du secteur libéral u public. Le recurs à d autres avis spécialisés peut être nécessaire (cf. paragraphe 2.2). Une crdinatin assurée par un médecin est nécessaire avec les autres prfessinnels et les travailleurs sciaux de prximité cncernés. 6.3 Rythme des cnsultatins Le suivi des patients atteints de trubles biplaires est centré sur la préventin des récurrences et s inscrit dnc dans la durée et la régularité, impsant un rythme régulier des cnsultatins dans l année. Le suivi demeure pluriannuel en cas d btentin d une stabilité. Une augmentatin de la fréquence du suivi est nécessaire devant : Une altératin du fnctinnement u l apparitin de facteurs de stress. Une absence u une insuffisance de répnse thérapeutique. Un défaut d adhérence du patient au traitement

35 Une cmrbidité assciée telle que l usage, l abus u la dépendance à l alcl et/u à des substances psychactives illicites. La présence d effets indésirables intercurrents avec la prise du traitement tels que des trubles : thyrïdiens (par exemple lithium) ; rénaux (par exemple lithium) ; hépatiques (par exemple carbamazépine, divalprate de sdium, valprmide) ; hématlgiques (par exemple carbamazépine) ; métabliques (par exemple lanzapine) ; extrapyramidaux (par exemple neurleptiques cnventinnels, rispéridne). Cette liste est nn exhaustive. Il est recmmandé de se référer à l Afssaps, aux centres réginaux de pharmacvigilance et aux RCP des médicaments. 6.4 Le suivi de l examen clinique Il est recmmandé de réaliser les évaluatins suivantes. À l interrgatire et lrs de l examen clinique : Évaluer le risque suicidaire. Rechercher des trubles du cmprtement en évaluant le degré de sévérité et leurs cnséquences éventuelles pur le patient et sn enturage. Rechercher une éventuelle cmrbidité psychiatrique assciée telle que des trubles anxieux u des trubles bsessinnels sévères. Évaluer l efficacité thérapeutique sur la stabilité de l humeur, la fréquence des épisdes. Surveiller l apparitin éventuelle d effets indésirables (thyrïdiens, rénaux, hépatiques, métabliques, extrapyramidaux, diabète). Rechercher la présence de facteurs de stress, de mdificatins de mde de vie. Évaluer et mesurer l existence d addictins assciées : la cnsmmatin tabagique, la cnsmmatin d alcl, l utilisatin de substances psychactives illicites (cannabis, stimulants piacés) ; Évaluer l bservance du patient. Évaluer l état général du patient. Mesurer le pids, le puls, la pressin artérielle. Établir une curbe de pids et d indice de masse crprelle (IMC). Rechercher systématiquement et régulièrement les facteurs de risque cardivasculaire, et si pssible les crriger (arrêt du tabac, traitement d une dyslipidémie, d une hypertensin artérielle (HTA), d un diabète, d une bésité)

36 Vérifier le mde de cntraceptin des patientes susceptibles de dévelpper une grssesse ainsi que les interactins des œstrprgestatifs avec certains médicaments psychtrpes, en particulier la carbamazépine et la lamtrigine. L akathisie dit être repérée et distinguée d une rechute. Il est recmmandé de réaliser au minimum une fis par an les dsages suivants : La glycémie plasmatique (par exemple : antipsychtiques). La TSHUS (par exemple lithium). La clairance de la créatinine (par exemple : lithium). Des GAMMAS GT (par exemple : divalprate de sdium ; valprmide, carbamazépine, alcl). Des ALAT, des ASAT (par exemple : divalprate de sdium, valprmide, alcl). Une NFS (par exemple : carbamazépine, neurleptiques). Un bilan lipidique : chlestérl et lipides. Taux plasmatiques des médicaments. Il est recmmandé d avir une vigilance particulière quant aux assciatins médicamenteuses à risque (sus-dsage, surdsage, txicité) des thymrégulateurs, antidépresseurs et neurleptiques. Il est recmmandé de se référer aux assciatins décnseillées u précautins d empli des résumés des caractéristiques des prduits ainsi qu au site de l Afssaps et aux centres réginaux de pharmacvigilance. 6.5 Plan d actin pur la préventin et la gestin des rechutes Un plan d actin lié au risque de rechute dit être élabré en cllabratin avec le patient, en vue de prévenir et de gérer les futures crises. Pur établir ce plan d actin préventif, il est suhaitable de : Repérer les facteurs déclenchant : persnnes, facteurs sciaux et envirnnementaux. Établir un prtcle de traitement supplémentaire pur les patients lrs de la survenue de signes précurseurs de manie. Le patient et ses prches divent puvir avir accès à ces infrmatins rapidement. La délivrance des médicaments psychtrpes dit être cntrôlée et limitée (i.e. par le pharmacien et/u la famille) en péride de risque suicidaire. Le médecin traitant et les spécialistes divent s être crdnnés dans le repérage et la répnse aux situatins à risque. Ces prtcles divent être revus régulièrement et ne se substituent pas à une cnsultatin en urgence

37 6.6 La prise en charge des patients en cas d augmentatin du pids lrs du suivi Il est recmmandé de : Cnseiller un régime. Faire réaliser des exercices physiques réguliers en aérbie. Prpser au patient une prise en charge de sa surcharge pndérale auprès des services spécialisés, u de prpser une prise en charge par une diététicienne (acte nn rembursé). Les régulateurs de l appétit à des dses élevées (sibutramine, tpiramate (hrs AMM)) ne snt pas recmmandés en raisn du risque de dépressin. 6.7 Le suivi des traitements médicamenteux Le lecteur devra se référer aux cntre-indicatins et aux précautins d emplis mentinnés dans les RCP de chaque traitement et au site de l Afssaps. Références pur le suivi des médicaments, pur le risque tératgène, et la pharmacvigilance La liste des centres réginaux de pharmacvigilance et de leurs crdnnées est référencée sur : CRAT Centre de Référence sur les Agents Tératgènes Hôpital Armand Trusseau, 26 avenue du Dcteur Arnld Netter, PARIS Tel/fax : ++33 (0) La plupart des traitements utilisés dans le truble biplaire peuvent entraîner une augmentatin du pids, en particulier certains antipsychtiques atypiques tels que l lanzapine, la clzapine, l aripiprazle, la rispéridne. Une surveillance du pids est nécessaire pur tus les psychtrpes. Il est recmmandé au patient, lrs de l instauratin du traitement psychtrpe, de surveiller la mdificatin de ses habitudes alimentaires (hyperphagie). Dans les tableaux ci-dessus, seules les mentins extraites des RCP 2009 snt en style «nrmal». Les mentins ajutées par rapprt aux RCP 2009 snt en style italique. Il est fait référence au CRAT également pur le divalprate de sdium et le valprmide

38 Suivi du lithium La prescriptin initiale de lithium est sus la respnsabilité du médecin spécialisé en psychiatrie. Évaluatins à réaliser avant la mise sus traitement Mesure du pids, de la taille, du périmètre abdminal, de la tensin artérielle. Examens de la fnctin rénale, clairance rénale de la créatinine, créatinémie, urée, recherche d une prtéinurie. Ingramme sanguin, numératin de la frmule sanguine. Bilan lipidique (TG, CH). Glycémie à jeun : à vérifier en cas de prise de pids. Réaliser un bilan thyrïdien chez tus les patients. En cas de suspicin d hypthyrïdie : dsage de l idémie prtéique (PBI) et (u) index de thyrxine libre, TSH plasmatique, puis T3, T4. Un ECG dit être réalisé pur les patients ayant un antécédent (ATCD) cardivasculaire u un facteur de risque cardivasculaire. Un avis spécialisé est à demander chez les sujets ayant des trubles du rythme parxystique u permanents chrniques. Pur les femmes en âge de prcréer, vérificatin de l absence d une grssesse et prescriptin d une cntraceptin efficace avant la mise sus traitement. Établir un prtcle de sins avec le médecin traitant du patient pur prescrire le lithium et suivre les dsages de lithium plasmatique et surveiller l apparitin d événements indésirables. Évaluatins au curs du traitement Surveiller la prise de pids. Assurer le maintien du taux sérique du lithium entre 0,5 et 0,8 meq/l. En cas d apparitin d effets indésirables, faire pratiquer une lithémie. L intervalle pur le taux sérique du lithium sus la frme Téralithe LP est entre 0,8 à 1,2 meq/l. La lithémie sera vérifiée 1 semaine après la prescriptin puis tus les 3 mis et après chaque changement de pslgie. Pur les sujets âgés le taux sanguin de lithium sera surveillé avec attentin. Il est recmmandé d augmenter la fréquence des cntrôles sanguins, en cas d aggravatin clinique, d anmalie bilgique, de mdificatins dans la prise de sdium, de symptômes évquant des anmalies de la fnctin rénale u thyrïdienne, telles qu une fatigue inexpliquée, de l existence de facteurs de risque, par exemple prescriptin de médicaments tels que les inhibiteurs de l enzyme de cnversin, les AINS, les diurétiques. Pur les patients traités depuis 6 mis au mins par du lithium, en cas de rechute u de symptômes sus-jacents assciés à une altératin du fnctinnement, un essai d un intervalle cmpris entre 0,8 et 1,0 mmles par litre devra être envisagé. Surveiller la fnctin rénale et thyrïdienne tus les 6 mis et plus suvent en cas d aggravatin de la fnctin rénale. En cas d aggravatin de la

39 fnctin rénale la décisin de cntinuer u nn l administratin de lithium sera fnctin de l efficacité clinique cnstatée et du degré d altératin de la fnctin rénale. Il est cnseillé de faire appel à un néphrlgue. Surveiller les symptômes de neurtxicité incluant les paresthésies, l ataxie, les tremblements, les altératins cgnitives qui peuvent survenir à des dses thérapeutiques. Ne pas mdifier les apprts sdés. Éviter l absrptin de bissns alclisées. Arrêt du lithium Le lithium devrait être arrêté prgressivement sur une durée minimum de 6 semaines et de préférence sur une durée de 3 mis surtut si le patient présente des ATCD de rechutes fréquentes, même si un autre agent antimaniaque a été démarré. Si le lithium a été arrêté u s il est arrêté brutalement, le médecin dit mdifier la mnthérapie en la remplaçant par un antipsychtique atypique (divalprate de sdium, valprmide) et surveiller attentivement les signes précces de manie u de dépressin. Infrmatin à dnner au patient Il est indispensable d expliquer le principe du traitement au malade car l équilibratin stable de la lithémie est impssible sans la régularité des prises et la rigueur des cntrôles. Lrs de la prescriptin au lng curs du lithium, le patient dit être infrmé : Du risque de rechute en cas d bservance irrégulière u en cas d arrêt brutal. De ne pas prendre d AINS sans prescriptin médicale. La prescriptin devra être évitée si pssible et s il s avère que la prescriptin des AINS est nécessaire dans ce cas, elle devra être surveillée strictement. De cntacter sn médecin s il présente une diarrhée u des vmissements. De maintenir une hydratatin suffisante après un effrt physique lrs des séjurs en climats chauds, u s il a de la fièvre u s il dévelppe une pneumnie u une infectin du pumn. D arrêter la prise de lithium pur une durée allant jusqu à 7 jurs pur les patients ayant une maladie métablique sévère, des trubles respiratires sévères, quelle qu en sit la cause

40 Suivi du divalprate de sdium, valprmide Évaluatins à réaliser avant la mise sus traitement En raisn de la variabilité individuelle de l effet du traitement, il cnviendra d être prudent dans la prgressin pslgique. L apparitin d un éventuel surdsage (trubles de la cnscience) sera surveillée cliniquement. Chez le sujet âgé, il est recmmandé de diminuer la dse initiale et d augmenter la pslgie très prgressivement en fnctin de la répnse clinique et en surveillant le risque de survenue de cnfusin. Il ne faut pas asscier le valprate de sdium, le divalprate de sdium et le valprmide. Mesurer le pids et la taille. Faire pratiquer un bilan hépatique, et un bilan rénal, une NFS incluant les plaquettes, un temps de saignement et un bilan de cagulatin. Faire un dsage de la glycémie plasmatique, de la lipidémie. Un ECG dit être réalisé pur les patients ayant un ATCD cardivasculaire u un facteur de risque cardivasculaire. Rechercher la présence d un lupus érythémateux disséminé. Pur les femmes en âge de prcréer, vérificatin de l absence d une grssesse et prescriptin d une cntraceptin efficace avant la mise sus traitement. Seln le CRAT, l acide valprïque u valprate est utilisé dans le traitement de l épilepsie. Le divalprate de sdium et le valprmide snt utilisés dans les trubles biplaires et se métablisent tus les deux en acide valprïque. Les dnnées et la cnduite à tenir présentées ci-dessus snt valables de façn identique pur ces différentes mlécules qui sernt regrupées sus l appellatin «acide valprïque». L acide valprïque est le plus tératgène des anticnvulsivants et des thymrégulateurs. L avis d un spécialiste est nécessaire pur évaluer le bien fndé de l utilisatin d acide valprïque en curs de grssesse dans les trubles biplaires. Cmpte tenu des risques de l acide valprïque en curs de grssesse (cf. Etat des cnnaissances ), il sera préférable d instaurer un autre thymrégulateur chez la femme enceinte quel que sit l âge de la grssesse. Le divalprate de sdium, valprmide, ne divent pas être prescrits chez les jeunes filles de mins de 18 ans en raisn du risque de syndrme varien plykystique. Évaluatins au curs du traitement Surveiller la fnctin rénale. Surveillance péridique des fnctins hépatiques et à l arrêt du traitement. En cas d augmentatin même mdérée des transaminases, réaliser un bilan bilgique plus cmplet (taux de prthrmbine, fibringène, facteurs de cagulatin, bilirubine, transaminases), recnsidérer éventuellement la pslgie et réitérer les cntrôles en fnctin de l évlutin des paramètres. Bilan bilgique immédiat des fnctins hépatiques en cas d apparitin

41 d une atteinte hépatique et de manifestatins qui peuvent précéder l ictère, (signes généraux nn spécifiques : asthénie, anrexie, abattement, smnlence), vmissements, duleurs abdminales, recherche de cmplicatins neurlgiques, signes d une hépatpathie grave. Réaliser une NFS incluant les plaquettes, temps de saignement et bilan de cagulatin à 15 jurs de traitement, puis des cntrôles réguliers et à l arrêt du traitement, ainsi qu avant une interventin chirurgicale et en cas d hématmes u de saignements spntanés. Réaliser un dsage d enzymes pancréatiques en cas de syndrme dulureux abdminal aigu, de manifestatins digestives à type de nausées, vmissements et/u anrexie. Les niveaux de divalprate de sdium, de valprmide dans le sérum divent être surveillés régulièrement : ntamment, en cas d inefficacité, de mauvaise bservance de la part du patient, u lrs de signes de txicité. Divent être surveillées : les interactins éventuelles avec les antiépileptiques ; l apparitin de sédatin, de tremblements, de trubles de la démarche chez le sujet âgé. En cas d anmalie sanguine u hépatique, le divalprate de sdium, le valprmide divent être immédiatement arrêtés. En cas de décisin d un arrêt de divalprate de sdium, u de valprmide, l arrêt dit se faire prgressivement sur une durée minimum de 4 semaines afin de limiter le risque de déstabilisatin. Infrmatins à dnner au patient, à sn enturage À l instauratin du traitement, les patients divent être infrmés du risque de prise de pids et des mesures apprpriées, essentiellement diététiques, qui divent être adptées pur minimiser celle-ci. Les patients divent être infrmés que lrs du traitement, l apparitin d un ictère, de signes généraux nn spécifiques, généralement d apparitin sudaine (asthénie, anrexie, abattement, smnlence), accmpagnés parfis de vmissements répétés et de duleurs abdminales, u de cmplicatins neurlgiques dit mtiver aussitôt une cnsultatin et la réalisatin immédiate d un cntrôle bilgique des fnctins hépatiques. sur la manière de recnnaître les signes et les symptômes d altératins sanguines et de cntacter leur médecin en urgence. L absrptin de bissns alclisées pendant le traitement est frtement décnseillée

42 Suivi de lamtrigine La prescriptin initiale de lamtrigine est sus la respnsabilité du médecin spécialisé. Évaluatins à réaliser avant la mise sus traitement La pslgie dit être réalisée seln le tableau récapitulatif des recmmandatins pslgiques chez l adulte et l enfant de plus de 12 ans issu des RCP Renfrcer la surveillance cutanée, et surveiller attentivement les patients pendant les 8 premières semaines de traitement en raisn du risque éventuel de l apparitin d éruptins cutanées parfis graves, cmme le syndrme de Stevens-Jhnsn et le syndrme de Lyell. Rechercher auprès des patients les antécédents d allergie u d éruptins cutanées liées à l utilisatin d autres médicaments antiépileptiques. La pslgie de lamtrigine dit être augmentée prgressivement afin de minimiser le risque de rush cutané dnt le syndrme de Stevens-Jhnsn. La prgressin de la pslgie dit être ralentie pur les patients recevant également du divalprate de sdium, du valprmide. Pur les patients ayant une insuffisance hépatique, les pslgies (initiale, augmentatin prgressive et entretien) divent généralement être réduites d envirn 50 % chez les patients présentant une insuffisance hépatique mdérée (Child-Pugh, grade B) et d envirn 75 % chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh, grade C). Il faut éviter d asscier le valprate (divalprate de sdium et valprmide) avec la lamtrigine en raisn du risque majré de réactins cutanées (cette assciatin n est pas recmmandée en cas de trubles biplaires nn assciés à une épilepsie). Pur les femmes sus cntraceptin hrmnale, une surveillance clinique est nécessaire lrs de la mise en rute d une cntraceptin rale et après sn arrêt. Une adaptatin de la pslgie de la lamtrigine peut être nécessaire seln la répnse clinique individuelle. Évaluatins au curs du traitement Surveiller l éventuelle apparitin d éruptins cutanées parfis graves, cmme le syndrme de Stevens-Jhnsn et le syndrme de Lyell. En cas de survenue d une éruptin cutanée, il est indispensable de prcéder immédiatement à sn évaluatin et à l arrêt du traitement par la lamtrigine. La surveillance en rutine des taux plasmatiques de lamtrigine n est pas utile. Arrêt de lamtrigine En cas de décisin d un arrêt de lamtrigine, l arrêt peut se faire sans étape préalable de réductin de la pslgie

43 Infrmatins à dnner au patient Prévenir les patients et leurs familles sur les risques cutanés assciés au traitement et l imprtance de cnsulter en urgence un médecin en cas de survenue d une éruptin cutanée u de signe de réactin allergique. Si la lamtrigine n est pas impliquée dans la respnsabilité du rush, le traitement purra être redémarré. Les patientes sus cntraceptin rale divent être infrmées du risque de diminutin d efficacité du cntraceptif et il dit leur être prpsé une méthde alternative. Suivi de carbamazépine La carbamazépine devrait être prescrite en tant que traitement au lng curs, seulement après avis du médecin spécialisé. Évaluatins à réaliser avant la mise sus traitement Mesure du pids, de la taille. Hémgrammes et bilans hépatiques sernt réalisés avant le début du traitement. La dse de carbamazépine dit être prgressivement augmentée afin de réduire les risques d ataxie. À l instauratin du traitement, surveiller l apparitin de réactins d hypersensibilité incluant des réactins pluriviscérales qui peuvent cncerner la peau, le fie, les rganes hématpïétiques et le système lymphatique u d autres rganes, islément u dans le cadre de réactins plysystémiques. Pur les femmes en âge de prcréer, vérificatin de l absence d une grssesse et prescriptin d une cntraceptin efficace avant la mise sus traitement. L allaitement est décnseillé en cas de traitement par la carbamazépine. La carbamazépine diminue l efficacité cntraceptive des œstrprgestatifs et prgestatifs. Évaluatins au curs du traitement Surveillance particulière en cas de glaucme, de rétentin urinaire, d affectins hépatiques u rénales, d insuffisance cardiaque et chez les sujets âgés. La pslgie de la carbamazépine dit être adaptée à chaque cas. Hémgrammes et bilans hépatiques sernt réalisés une fis par semaine le premier mis, puis devant tut signe clinique d appel. Réaliser des tests hépatiques et une NFS après 6 mis de traitement, un dsage de l urée sanguine et des électrlytes tus les 6 mis afin de surveiller une hypnatrémie éventuelle. L administratin de la carbamazépine sera interrmpue en cas de manifestatins cutanées allergiques, d altératin de la fnctin hépatique u de mdificatin franche de l hémgramme faisant craindre l apparitin d une agranulcytse u d une aplasie médullaire

44 La survenue d effets indésirables spécifiques au système nerveux central peut être due à un surdsage relatif u à une variatin significative des taux plasmatiques. Dans de tels cas, il est cnseillé de surveiller les taux plasmatiques. Les niveaux plasmatiques de carbamazépine divent être surveillés avec attentin tus les 6 mis en raisn de la prximité des intervalles thérapeutiques et du seuil de txicité. La survenue, en début de traitement, d un érythème généralisé fébrile asscié à des pustules dit faire suspecter une pustulse exanthématique généralisée ; elle impse l arrêt du traitement et cntre indique tute nuvelle administratin des spécialités cntenant de la carbamazépine. Surveiller la prescriptin des traitements cncmitants ntamment chez les sujets âgés en raisn du risque ptentiel d interactins avec la carbamazépine. Arrêt de la carbamazépine La pslgie dit être graduellement arrêtée sur une péride de 4 semaines au minimum en raisn du risque de déstabilisatin. Suivi général des traitements antipsychtiques Il est recmmandé de se référer au RCP de chaque antipsychtique pur le suivi spécifique. Évaluatins à réaliser avant la mise sus traitement antipsychtique le pids et la taille divent être mesurés, la glycémie plasmatique, les lipides divent être dsés. un ECG dit être réalisé pur les patients ayant un ATCD cardivasculaire u un facteur de risque cardivasculaire. Les antipsychtiques divent être utilisés avec prudence chez les patients avec des antécédents familiaux d allngement du QT. Évaluatins au curs du traitement Les signes et symptômes d hyperglycémie (tels que plydipsie, plyurie, plyphagie et fatigue) divent être recherchés chez les patients traités par antipsychtiques atypiques. Une glycémie systématique est recmmandée avant traitement : pur l lanzapine, la clzapine et plus généralement pur les neurleptiques. Une surveillance régulière est recmmandée afin de détecter tute anmalie de la glycémie chez les patients diabétiques u ayant des facteurs de risque puvant favriser le dévelppement d un diabète. Rechercher des signes u des symptômes évquant un syndrme malin neurleptique (SMN) : l hyperthermie, la rigidité musculaire, l altératin des facultés mentales et des signes d instabilité neurvégétative (instabilité du puls u de la pressin artérielle, tachycardie, hypersudatin et trubles du rythme cardiaque). Peuvent s ajuter des signes tels que : élévatin de la créatinine phsph kinase (CPK), myglbinurie (rhabdmylyse) et insuffisance rénale aiguë, u une hyperthermie inexpliquée nn accmpagnée d autres signes de SMN. Si un patient présente des signes

45 u des symptômes évquant un SMN tus les médicaments antipsychtiques divent être arrêtés. le pids des patients devrait être mesuré au minimum tus les 3 mis la première année et plus suvent en cas d augmentatin. La glycémie et les lipides divent être surveillés tus les 3 mis et plus suvent en cas d augmentatin. Les taux de prlactine divent être effectués si le patient dévelppe des symptômes d hyperprlactinémie augmentée : une baisse de la libid, une dysfnctin sexuelle, des anmalies des menstruatins, une gynécmastie u une galactrrhée pur les patients recevant de la rispéridne. En cas d arrêt des antipsychtiques, cet arrêt dit être prgressif. Arrêt des antipsychtiques Si le patient est sus un autre traitement psychtrpe, l arrêt de l antipsychtique peut se faire sur une durée de 4 semaines. Si le patient ne reçit aucun autre traitement, l arrêt de l antipsychtique dit se déruler sur une péride de 3 mis. Infrmatins à dnner au patient Le patient dit être infrmé du risque de la prise de pids, de l aggravatin d un diabète préexistant, d un syndrme malin neurleptique avec les antipsychtiques

46 Annexe 1. Liste des participants Ce travail a été crdnné par le Dr Jëlle Favre-Bnté, Chef de prjet au service des bnnes pratiques prfessinnelles, et réalisé avec les participants suivants : D r Anne-Marie Baque-Gensac, médecin généraliste, Amélie-les- Bains. D r Maurice Bensussan, psychiatre, Clmiers D r Didier Cuturier, psychiatre, Paris D r Alain Dervaux, psychiatre, Paris D r Thiphaine Drulut, psychiatre, Brdeaux D r David Gurin, psychiatre, Paris M. Claude Finkelstein, assciatin Fnapsy, Paris M me Annie Labbe, assciatin ARGOS 2001, Paris D r Laurence Ladrière-Lizet, médecin-cnseil RSI, Lille M me Annie Le Menner, assciatin France-Dépressin, Paris P r Chantal Henry, psychiatre, Créteil M. Irénée Sktarek, assciatin Fnapsy, Paris D r Philippe Nict, médecin généraliste, Panazl Dr Mathilde Risse, médecin-cnseil Cnamts, Paris D r Catherine Seze, psychiatre, Pissy D r Alain-Patrice van Amerngen, assciatin Unafam, Paris M me Stéphanie Wley, assciatin France-Dépressin, Paris

47 Annexe 2. Critères diagnstiques d un truble biplaire CIM 10 Trubles de l humeur [affectifs] (F30-F39) Ce grupe réunit les trubles dans lesquels la perturbatin fndamentale est un changement des affects u de l humeur, dans le sens d une dépressin (avec u sans anxiété assciée) u d une élatin. Le changement de l humeur est habituellement accmpagné d une mdificatin du niveau glbal d activité, et la plupart des autres symptômes snt sit secndaires à ces changements de l humeur et de l activité, sit facilement cmpréhensibles dans leur cntexte. La plupart de ces trubles nt tendance à être récurrents et la survenue des épisdes individuels peut suvent être mise en relatin avec des situatins u des événements stressants. Épisde maniaque Tutes les subdivisins de cette catégrie s appliquent exclusivement à un épisde islé. Un épisde hypmaniaque u maniaque survenant chez un sujet ayant présenté un u plusieurs épisdes affectifs dans le passé (dépressif, hypmaniaque, maniaque, u mixte) dit cnduire à un diagnstic de truble affectif biplaire. F30-0 Hypmanie Truble caractérisé par la présence d une élévatin légère, mais persistante, de l humeur, de l énergie et de l activité, assciée habituellement à un sentiment intense de bien-être et d efficacité physique et psychique. Il existe suvent une augmentatin de la sciabilité, du désir de parler, de la familiarité, u de l énergie sexuelle et une réductin du besin de smmeil ; ces symptômes ne snt tutefis pas assez marqués pur entraver le fnctinnement prfessinnel u pur entraîner un rejet scial. L euphrie et la sciabilité snt parfis remplacées par une irritabilité u des attitudes vaniteuses u grssières. Les perturbatins de l humeur et du cmprtement ne snt pas accmpagnées d hallucinatins u d idées délirantes. CIM 10 F30-1 Manie sans symptômes psychtiques Présence d une élévatin de l humeur hrs de prprtin avec la situatin du sujet, puvant aller d une jvialité insuciante à une agitatin pratiquement incntrôlable. Cette élatin s accmpagne d une augmentatin d énergie, entraînant une hyperactivité, un désir de parler, et une réductin du besin de smmeil. L attentin ne peut être sutenue et il existe suvent une distractibilité imprtante. Le sujet présente suvent une augmentatin de l estime de si avec idées de grandeur et surestimatin de ses capacités. La levée des inhibitins sciales nrmales peut entraîner des cnduites imprudentes, déraisnnables, inapprpriées u déplacées. F30-2 Manie avec symptômes psychtiques Présence, assciée au tableau clinique décrit en F30-1, d idées délirantes (habituellement de grandeur) u d hallucinatins (habituellement à type de vix parlant directement au sujet), u d une agitatin, d une activité mtrice excessive et d une fuite des idées d une gravité telle que le sujet devient incmpréhensible u hrs d état de cmmuniquer nrmalement. Snt différentiées : manie avec symptômes psychtiques : cngruents à l humeur, nn cngruents à l humeur, stupeur maniaque

48 F31 Truble affectif biplaire Truble caractérisé par deux u plusieurs épisdes au curs desquels l humeur et le niveau d activité du sujet snt prfndément perturbés, tantôt dans le sens d une élévatin de l humeur et d une augmentatin de l énergie et de l activité (hypmanie u manie), tantôt dans le sens d un abaissement de l humeur et d une réductin de l énergie et de l activité (dépressin). Les épisdes récurrents d hypmanie u de manie snt classés cmme biplaires (F31-8). Cmprend : maladie, psychse, réactin maniac-dépressive. À l exclusin de : cyclthymie (F34-0) F31-0 Truble affectif biplaire, épisde actuel hypmaniaque Le sujet est actuellement hypmaniaque, et a eu, dans le passé, au mins un autre épisde affectif (hypmaniaque, maniaque, dépressif, u mixte). F31-1 Truble affectif biplaire, épisde actuel maniaque sans symptômes psychtiques Le sujet est actuellement maniaque, sans symptômes psychtiques (cmme sus F30-1), et a eu, dans le passé, au mins un autre épisde affectif (hypmaniaque, maniaque, dépressif, u mixte). F31-2 Truble affectif biplaire, épisde actuel maniaque avec symptômes psychtiques Le sujet est actuellement maniaque, avec symptômes psychtiques (cmme sus F30-2), et a eu, dans le passé, au mins un autre épisde affectif (hypmaniaque, maniaque, dépressif, u mixte). F31-3 Truble affectif biplaire, épisde actuel de dépressin légère u myenne Le sujet est actuellement déprimé, cmme au curs d un épisde dépressif d intensité légère u myenne (F32-0 u F32-1), et a eu, dans le passé, au mins un épisde hypmaniaque, maniaque u mixte bien dcumenté. F31-4 Truble affectif biplaire, épisde actuel de dépressin sévère sans symptômes psychtiques Le sujet est actuellement déprimé, cmme au curs d un épisde dépressif d intensité sévère sans symptômes psychtiques (F32-2), et a eu, dans le passé, au mins un épisde hypmaniaque, maniaque u mixte bien dcumenté. CIM 10 F31-5 Truble affectif biplaire, épisde actuel de dépressin sévère avec symptômes psychtiques Le sujet est actuellement déprimé, cmme au curs d un épisde dépressif d intensité sévère avec symptômes psychtiques (F32-3), et a eu, dans le passé, au mins un épisde hypmaniaque, maniaque u mixte bien dcumenté. F31-6 Truble affectif biplaire, épisde actuel mixte Le sujet a eu, dans le passé, au mins un épisde hypmaniaque, maniaque, dépressif u mixte bien dcumenté, et l épisde actuel est caractérisé sit par la présence simultanée de symptômes maniaques et dépressifs, sit par une alternance rapide de symptômes maniaques et dépressifs. À l exclusin de : épisde affectif mixte islé (F38-0). F31-7 Truble affectif biplaire, actuellement en rémissin Le sujet a eu, dans le passé, au mins un épisde hypmaniaque, maniaque u mixte bien dcumenté, et au mins un autre épisde affectif (hypmaniaque, maniaque, dépressif u mixte), mais sans aucune perturbatin significative de l humeur, ni actuellement, ni au curs des derniers mis. Les rémissins sus traitement prphylactique divent être classées ici

49 CIM 10 F31-8 Autres trubles affectifs biplaires Épisdes maniaques récurrents Truble biplaire II F32 Épisdes dépressifs Dans les épisdes typiques de chacun des tris degrés de dépressin : léger, myen u sévère, le sujet présente un abaissement de l humeur, une réductin de l énergie et une diminutin de l activité. Il existe une altératin de la capacité à épruver du plaisir, une perte d intérêt, une diminutin de l aptitude à se cncentrer, assciées curamment à une fatigue imprtante, même après un effrt minime. On bserve habituellement des trubles du smmeil, et une diminutin de l appétit. Il existe presque tujurs une diminutin de l estime de si et de la cnfiance en si et, fréquemment, des idées de culpabilité u de dévalrisatin, même dans les frmes légères. L humeur dépressive ne varie guère d un jur à l autre u seln les circnstances, et peut s accmpagner de symptômes dits "smatiques", par exemple d une perte d intérêt u de plaisir, d un réveil matinal précce, plusieurs heures avant l heure habituelle, d une aggravatin matinale de la dépressin, d un ralentissement psychmteur imprtant, d une agitatin, d une perte d appétit, d une perte de pids et d une perte de la libid. Le nmbre et la sévérité des symptômes permettent de déterminer tris degrés de sévérité d un épisde dépressif : léger, myen et sévère. Cmprend : épisdes islés de : dépressin : psychgène, réactinnelle, réactin dépressive ; À l exclusin de : assciés à un truble des cnduites en F91- (F92-0) truble (de) : adaptatin (F43-2), dépressif récurrent (F33-). F32-0 Épisde dépressif léger Au mins deux u tris des symptômes cités plus haut snt habituellement présent. Ces symptômes s accmpagnent généralement d un sentiment de détresse, mais le sujet reste, le plus suvent, capable de pursuivre la plupart de ses activités. F32-1 Épisde dépressif myen Au mins quatre des symptômes cités plus haut snt habituellement présents et le sujet épruve des difficultés cnsidérables à pursuivre ses activités usuelles. F32-2 Épisde dépressif sévère sans symptômes psychtiques Épisde dépressif dans lequel plusieurs des symptômes dépressifs mentinnés cidessus, cncernant typiquement une perte de l estime de si et des idées de dévalrisatin u de culpabilité, snt marqués et pénibles. Les idées et les gestes suicidaires snt fréquents et plusieurs symptômes "smatiques" snt habituellement présents. Dépressin : épisde islé sans symptômes psychtiques agitée, épisde islé sans symptômes psychtiques majeure, épisde islé sans symptômes psychtiques vitale, épisde islé sans symptômes psychtiques

50 CIM 10 F32-3 Épisde dépressif sévère avec symptômes psychtiques Épisde dépressif crrespndant à la descriptin d un épisde dépressif sévère (F32-2) mais s accmpagnant, par ailleurs, d hallucinatins, d idées délirantes, u d un ralentissement psychmteur u d une stupeur d une gravité telle que les activités sciales habituelles snt impssibles ; il peut exister un danger vital en raisn d un suicide, d une déshydratatin u d une dénutritin. Les hallucinatins et les idées délirantes peuvent être cngruentes u nn cngruentes à l humeur. Snt différentiés des épisdes islés de dépressin : majeure avec symptômes psychtiques, psychtique ; psychse dépressive : psychgène, réactinnelle. F33 Truble dépressif récurrent Truble caractérisé par la survenue répétée d épisdes dépressifs crrespndant à la descriptin d un tel épisde (F32 ), en l absence de tut antécédent d épisdes indépendants d exaltatin de l humeur et d augmentatin de l énergie (manie). Le truble peut tutefis cmprter de brefs épisdes caractérisés par une légère élévatin de l humeur et une augmentatin de l activité (hypmanie), succédant immédiatement à un épisde dépressif, et parfis déclenchés par un traitement antidépresseur. Les frmes graves du truble dépressif récurrent (F33-2 et F33-3) présentent de nmbreux pints cmmuns avec des cncepts antérieurs cmme ceux de dépressin maniac-dépressive, de mélanclie, de dépressin vitale et de dépressin endgène. Le premier épisde peut survenir à n imprte quel âge, de l enfance à la vieillesse, le début peut être aigu u insidieux et la durée peut varier de quelques semaines à de nmbreux mis. Le risque de survenue d un épisde maniaque ne peut jamais être cmplètement écarté chez un patient présentant un truble dépressif récurrent, quel que sit le nmbre d épisdes dépressifs déjà survenus. Si un tel épisde maniaque se prduit, le diagnstic dit être changé pur celui de truble affectif biplaire (F31 ). F34 Trubles de l humeur [affectifs] persistants Trubles de l humeur persistants et habituellement fluctuants, dans lesquels la plupart des épisdes individuels ne snt pas suffisamment sévères pur justifier un diagnstic d épisde hypmaniaque u d épisde dépressif léger. Tutefis, étant dnné qu ils persistent pendant des années et parfis pendant la plus grande partie de la vie adulte du sujet, ils entraînent une suffrance et une incapacité cnsidérables. Dans certains cas, des épisdes maniaques u dépressifs récurrents u islés peuvent se surajuter à un état affectif persistant

51 DSM IV Le truble biplaire I : est essentiellement caractérisé par la survenue d un u de plusieurs épisdes maniaques u épisdes mixtes. Les sujets nt suvent également présenté un u plusieurs épisdes dépressifs majeurs. Le truble biplaire I est cnsidéré cmme récurrent sit car il existe une inversin de la plarité de l épisde sit par un intervalle d au mins deux mis sans symptômes maniaques entre les épisdes. Une inversin de la plarité est définie par l évlutin d un épisde dépressif majeur vers un épisde maniaque u l évlutin d un épisde maniaque vers un épisde dépressif majeur. Truble biplaire nn spécifié S il existe une alternance très rapide (sur quelques jurs) de symptômes maniaques et dépressifs, qui ne répndent pas aux critères de durée d un épisde maniaque u d un épisde dépressif majeur, le diagnstic est celui d un truble biplaire nn spécifié. Le truble biplaire II : est essentiellement caractérisé par la survenue d un u de plusieurs épisdes dépressifs majeurs accmpagnés d au mins un épisde hypmaniaque. L existence d un épisde maniaque u mixte exclut le truble biplaire de type II. Les sujets présentant un truble biplaire de type II peuvent ne pas ressentir les épisdes hypmaniaques cmme pathlgiques. Les infrmatins prvenant d autres infrmateurs (prches, famille) snt suvent très imprtantes pur établir un diagnstic. Critères d un épisde maniaque : Un épisde maniaque est défini cmme une péride nettement délimitée d élévatin de l humeur u d humeur expansive u irritable. Cette péride dit durer au mins une semaine u mins si une hspitalisatin est nécessaire. Au mins 3 des symptômes suivants divent être présents (4 symptômes si l humeur est seulement irritable). Augmentatin de l estime de si u idées de grandeur. Réductin du besin de smmeil. Plus grande cmmunicabilité que l habitude u le désir de parler cnstamment. Fuite des idées u sensatins subjectives que les pensées défilent. Distractibilité (l attentin est trp facilement attirée par des stimuli extérieurs sans imprtance u insignifiants). Augmentatin de l activité rientée vers un but (scial, prfessinnel, sclaire u sexuel) u agitatin psychmtrice. Engagement excessif dans les activités agréables mais à ptentiel élevé de cnséquences dmmageables (par exemple la persnne se lance sans retenue dans des achats incnsidérés, des cnduites sexuelles incnséquentes u des investissements cmmerciaux déraisnnables). Les symptômes ne répndent pas aux critères d un épisde mixte. La perturbatin de l humeur est suffisamment sévère pur entraîner une altératin marquée du fnctinnement prfessinnel, des activités sciales, u, des relatins interpersnnelles, u, pur nécessiter l hspitalisatin afin de prévenir les cnséquences dmmageables pur le sujet u pur autrui u bien, s il existe des caractéristiques psychtiques. Les symptômes ne snt pas dus aux effets physilgiques directs d une substance (dnnant lieu à un abus, médicament) u d une affectin médicale généralisée (hyperthyrïdie)

52 Critères d un épisde dépressif majeur A. Au mins cinq des symptômes suivants divent avir été présents pendant une même péride d une durée de 2 semaines et avir représenté un changement par rapprt au fnctinnement antérieur ; au mins un des symptômes est sit une humeur dépressive, sit une perte d intérêt u de plaisir. 1) Humeur dépressive présente pratiquement tute la jurnée, presque tus les jurs, signalée par le sujet (p. ex. pleure). NB. Éventuellement irritabilité chez l enfant et l adlescent. 2) Diminutin marquée de l intérêt et du plaisir pur tutes u presque tutes les activités pratiquement tute la jurnée, presque tus les jurs (signalée par le sujet u bservée par les autres). 3) Perte u gain de pids significatif en l absence de régime (p. ex. mdificatin du pids crprel en 1 mis excédant 5 %), u diminutin u augmentatin de l appétit presque tus les jurs. NB. Chez l enfant, prendre en cmpte l absence de l augmentatin de pids attendue. 4) Insmnie u hypersmnie presque tus les jurs. 5) Agitatin u ralentissement psychmteur presque tus les jurs (cnstatés par les autres, nn limités à un sentiment subjectif de fébrilité u de ralentissement intérieur). 6) Fatigue u perte d énergie presque tus les jurs. 7) Sentiment de dévalrisatin u de culpabilité excessive u inapprpriée (qui peut être délirante) presque tus les jurs (pas seulement se faire grief u se sentir cupable d être malade). 8) Diminutin de l aptitude à penser u à se cncentrer u indécisin presque tus les jurs (signalée par le sujet u bservée par les autres). 9) Pensées de mrt récurrentes (pas seulement une peur de murir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis u tentative de suicide u plan précis pur se suicider. B. Les symptômes ne répndent pas aux critères d épisde mixte. C. Les symptômes traduisent une suffrance cliniquement significative u une altératin du fnctinnement scial, prfessinnel, u dans d autres dmaines imprtants. D. Les symptômes ne snt pas imputables aux effets physilgiques directs d une substance (p. ex. une substance dnnant lieu à abus, un médicament), u d une affectin médicale générale (p. ex. hypthyrïdie). E. Les symptômes ne snt pas expliqués par un deuil, c est-à-dire qu après la mrt d un être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mis u s accmpagnent d une altératin marquée du fnctinnement, de préccupatins mrbides, de dévalrisatin, d idées suicidaires, de symptômes psychtiques u d un ralentissement psychmteur. Critères d un épisde mixte Les critères snt réunis à la fis pur un épisde maniaque et pur un épisde dépressif majeur (à l exceptin de la durée) et cela presque tus les jurs pur une semaine. La perturbatin de l humeur est suffisamment sévère pur entraîner une altératin marquée du fnctinnement prfessinnelle, des activités sciales u des relatins interpersnnelles u pur nécessiter l hspitalisatin afin de prévenir les cnséquences dmmageables pur le sujet u pur autrui, u s il existe des caractéristiques psychtiques. Les symptômes ne snt pas dus aux effets physilgiques directs d une substance (dnnant lieu à abus, médicament) u d une affectin médicale générale (hyperthyrïdie)

53 Annexe 3. Le questinnaire de truble de l humeur 1 Est-ce qu il y a déjà eu une péride au curs de laquelle vus n étiez pas vraiment vus-même et vus vus sentiez tellement bien u accéléré(e), au pint que d autres persnnes pensaient que vus n étiez pas dans vtre état habituel u que le fait d être tellement accéléré(e) vus attira des ennuis? vus vus sentiez tellement irritable que vus avez insulté des gens u que vus avez déclenché des bagarres u des disputes? vus vus sentiez beaucup plus sûr(e) de vus que d habitude? vus drmiez beaucup mins que d habitude et vus truviez que cela ne vus manquait pas vraiment? vus étiez beaucup plus lquace u parliez plus vite que d habitude? les pensées défilaient rapidement dans vtre tête u vus ne puviez pas ralentir le curs de vtre pensée? vus étiez si facilement distrait(e) par tut ce qui se passait autur de vus, au pint d avir de la peine à vus cncentrer u à rester sur une idée? vus aviez beaucup plus d énergie que d habitude? OUI NON vus étiez beaucup plus actif(ve) u faisiez bien plus de chses que d habitude? vus étiez beaucup plus sciable u uvert(e) que d habitude, par exemple, vus téléphniez à des amis au milieu de la nuit? vus étiez beaucup plus intéressé(e) par la sexualité que d habitude?

54 vus faisiez des chses inhabituelles pur vus u que d autres persnnes auraient pu cnsidérer cmme excessives, stupides u risquées? les dépenses que vus avez faites nt causé des prblèmes à vus u à vtre famille? 2 Si vus avez cché «ui» à plus d une questin ci-dessus, plusieurs d entre elles snt-elles survenues au curs de la même péride. Merci de n enturer qu une seule répnse. OUI NON 3 À quel pint ceci vus a-t-il causé des prblèmes cmme être dans l incapacité de travailler ; avir des prblèmes familiaux, financiers u légaux ; vus impliquer dans des disputes u des bagarres? Merci de n enturer qu une seule répnse. Aucun prblème Prblème mineur Prblème mdéré Prblème sévère Interprétatin : Le questinnaire est psitif : Si 7 symptômes psitifs u plus snt cchés. Et snt survenus au curs de la même péride. Et nt causé des prblèmes mdérés u sévères. Surce : Weber Ruget B, Gervasni N, Dubuis V, Gex-Fabry M, Bndlfi G, Aubry JM. Screening fr biplar disrders using a French versin f the Md Disrder Questinnaire (MDQ). J Affect Disrd 2005 ; 88 (1) :

55 Annexe 4. Le questinnaire DETA Le Questinnaire DETA (CAGE) répnd à 4 questins : Avez-vus déjà ressenti le besin de Diminuer vtre cnsmmatin d alcl? Vtre Enturage vus a-t-il déjà fait des remarques au sujet de vtre cnsmmatin? Avez-vus eu l impressin que vus buviez Trp? Avez-vus besin d Alcl le matin pur vus sentir en frme? Évaluatins Une répnse psitive = 1 pint. Un scre supérieur u égal à 2 indique une alcldépendance. Surce : Rueff B, Crnac J, Darne B. Dépistage de malades "alcliques" par l autquestinnaire systématique DETA. Presse Méd 1989 ; 18 (33) :

56 Annexe 5. Persnnalité émtinnellement labile : le type brderline Classificatin CIM-10 Chapitre V : Trubles mentaux et du cmprtement (F00-F99) F60.3 Persnnalité émtinnellement labile. Truble de la persnnalité caractérisé par une tendance nette à agir de façn impulsive et sans cnsidératin pur les cnséquences pssibles, une humeur imprévisible et capricieuse, une tendance aux explsins émtinnelles et une difficulté à cntrôler les cmprtements impulsifs, une tendance à adpter un cmprtement querelleur et à entrer en cnflit avec les autres, particulièrement lrsque les actes impulsifs snt cntrariés u empêchés. Deux types peuvent être distingués : Le type impulsif, caractérisé principalement par une instabilité émtinnelle et un manque de cntrôle des impulsins. Et le type brderline, caractérisé en utre par des perturbatins de l image de si, de l établissement de prjets et des préférences persnnelles, par un sentiment chrnique de vide intérieur, par des relatins interpersnnelles intenses et instables et par une tendance à adpter un cmprtement autdestructeur, cmprenant des tentatives de suicide et des gestes suicidaires. Persnnalité : agressive brderline explsive À l exclusin de : persnnalité dyssciale

57 Annexe 6. Mdèles de certificats d hspitalisatin MODÈLE DE CERTIFICAT D HOSPITALISATION SUR DEMANDE D UN TIERS (PROCÉDURE NORMALE) 14 ll est recmmandé de se référer aux recmmandatins HAS 2005 «Mdalités de prise de décisin cncernant l indicatin en urgence d une hspitalisatin sans cnsentement d une persnne présentant des trubles mentaux» Je sussigné (nm, prénm).. Dcteur en médecine Certifie avir examiné ce jur M. (M me, M lle ).. Né(e) le.. Dmicilié(e) à et avir cnstaté les trubles suivants : (décrire l état mental du malade et sn cmprtement, agitatin, délire, idées de suicide en insistant sur les éléments cliniques préccupants qui permettent aussi d apprécier les raisns de l absence de cnsentement et l urgence des sins apprpriés ; ne pas mentinner le diagnstic). Ces trubles rendent impssible sn cnsentement. Sn état impse des sins immédiats et une surveillance cnstante en milieu hspitalier. En cnséquence, ceci justifie sn hspitalisatin sur demande d un tiers seln les termes de l article L du Cde de la santé publique dans un établissement mentinné aux articles L et suivants du même Cde. Je certifie n être ni parent u allié, au quatrième degré inclusivement, ni avec la persnne ayant demandé l hspitalisatin, ni avec la persnne dnt l hspitalisatin est demandée. Fait à, le Signature : 14 1 er certificat médical : médecin extérieur à l établissement d accueil. 2 e certificat médical : médecin extérieur u appartenant à l établissement d accueil. Pur ce 2 e certificat, mentinner que le médecin certificateur n est ni parent ni allié, au quatrième degré inclusivement, avec le médecin ayant rédigé le premier certificat

58 ANNEXE 6 (Suite) MODÈLE DE CERTIFICAT : HOSPITALISATION SUR DEMANDE D UN TIERS (PÉRIL IMMINENT 15 ) Je sussigné (nm, prénm).... Dcteur en médecine Certifie avir examiné ce jur M. (M me, M lle )... Né(e) le.. Dmicilié(e) à.. et avir cnstaté les trubles suivants : (décrire l état mental du malade et sn cmprtement, agitatin, délire, idées de suicide en insistant sur les éléments cliniques préccupants qui permettent aussi d apprécier les raisns de l absence de cnsentement et l urgence des sins apprpriés ; ne pas mentinner le diagnstic). Il existe un péril imminent pur la santé du malade. Ces trubles rendent impssible sn cnsentement. Sn état impse des sins immédiats et une surveillance cnstante en milieu hspitalier. En cnséquence, ceci justifie sn hspitalisatin sur demande d un tiers seln les termes de l article L du Cde de la santé publique dans un établissement mentinné aux articles L et suivants du même Cde. Je certifie n être ni parent u allié, au quatrième degré inclusivement, ni avec la persnne ayant demandé l hspitalisatin, ni avec la persnne dnt l hspitalisatin est demandée. Fait à, le Signature : 15 Certificat unique en cas d urgence établi par un seul médecin

59 ANNEXE 6 (Suite) MODÈLE DE CERTIFICAT : HOSPITALISATION D OFFICE (PROCÉDURE NORMALE) Je sussigné (nm, prénm).... Dcteur en médecine Certifie avir examiné ce jur M. (M me, M lle )... Né(e) le.. Dmicilié(e) à.. et atteste que sn cmprtement révèle des trubles mentaux manifestes suivants : (décrire l état mental du malade et sn cmprtement, agitatin, vilence, délire, idées de suicide en insistant sur les éléments cliniques démntrant la nécessité des sins et la dangersité pur autrui, ntamment ses prches, en rappelant l absence de cnsentement et l urgence des sins apprpriés ; il n est pas bligatire de mentinner le diagnstic) qui nécessitent des sins. Sn cmprtement cmprmet la sûreté des persnnes et/u prte atteinte, de façn grave, à l rdre public. En cnséquence, ceci justifie sn hspitalisatin d ffice seln les termes de l article L du Cde de la santé publique dans un établissement mentinné aux articles L et suivants du même Cde. Fait à, le Signature :

60 ANNEXE 6 (Suite) MODÈLE DE CERTIFICAT : HOSPITALISATION D OFFICE (PROCÉDURE D URGENCE) Je sussigné (nm, prénm).... Dcteur en médecine Certifie avir examiné ce jur M. (M me, M lle )... Né(e) le.. Dmicilié(e) à.. et avir cnstaté que sn cmprtement révèle des trubles mentaux manifestes suivants : (décrire l état mental du patient et sn cmprtement, agitatin, vilence, délire, idées de suicide en insistant sur les éléments cliniques démntrant la nécessité des sins et la dangersité pur autrui ntamment ses prches en rappelant l absence de cnsentement et l urgence des sins apprpriés ; il n est pas bligatire de mentinner le diagnstic) et cnstitue par sn cmprtement un danger imminent pur la sûreté des persnnes. Sn état justifie sn hspitalisatin seln les termes de l article L du Cde de la santé publique dans un établissement mentinné aux articles L et suivants du même Cde. Date et signature :

61 Annexe 7. Principaux médicaments utilisés dans les trubles biplaires et leurs indicatins Les traitements snt présentés seln leur classe thérapeutique puis seln leur vie d administratin : frme rale puis frme injectable. Au sein d une même classe thérapeutique snt présentés en premier et en gras les traitements dispsant d une indicatin dans le truble biplaire. Les autres traitements de la classe thérapeutique snt présentés ensuite par rdre alphabétique. Snt présentés successivement les indicatins pur : le lithium ; les antiépileptiques ; les antipsychtiques atypiques ; les antipsychtiques cnventinnels ; les antipsychtiques injectables à lngue durée d actin ; puis les antidépresseurs et leurs différentes classes. DCI Lithium Antiépileptiques Carbamazépine Divalprate de sdium Valprmide Indicatins de l AMM Préventin des rechutes des trubles biplaires et des états schizaffectifs intermittents. Traitement curatif des états d excitatin maniaque u hypmaniaque. Préventin des rechutes dans le cadre des trubles biplaires, ntamment chez les patients présentant une résistance relative, des cntre-indicatins u une intlérance au lithium. Traitement des états d excitatin maniaque u hypmaniaque. Traitement des épisdes maniaques chez les patients suffrant de truble biplaire en cas de cntreindicatin u d intlérance au lithium. La pursuite du traitement au décurs de l épisde maniaque peut être envisagée chez les patients ayant répndu en aigu au traitement de cet épisde. Traitement du truble biplaire en cas de cntreindicatin u d intlérance au lithium et à la carbamazépine. L efficacité de Dépamide n a pas été démntrée dans le traitement des accès aigus survenant au curs des trubles biplaires (épisdes maniaque u dépressif)

62 DCI Antiépileptiques Lamtrigine Gabapentine Oxcarbamazépine Tiagabine Indicatins de l AMM Adultes âgés de 18 ans et plus : Préventin des épisdes dépressifs chez les patients présentant un truble biplaire de type I et qui nt une prédminance d épisdes dépressifs. Lamictal n est pas indiqué dans le traitement aigu des épisdes maniaques u dépressifs. En assciatin à un autre traitement antiépileptique : Traitement des épilepsies généralisées : crises clniques, tniques, tnicclniques, absences, crises myclniques, atniques, syndrme de Lennx- Gastaut. En assciatin dans le traitement des épilepsies partielles avec u sans généralisatin secndaire. La gabapentine est indiquée en mnthérapie dans le traitement des épilepsies partielles avec u sans généralisatin secndaire chez l adulte et l adlescent à partir de 12 ans. Le traitement des duleurs neurpathiques périphériques telles que la neurpathie diabétique et la névralgie pstzstérienne chez l adulte. Traitement des épilepsies partielles. Duleurs neurpathiques périphériques. Traitement des crises épileptiques partielles avec u sans généralisatin secndaire. En mnthérapie u en assciatin à un autre traitement antiépileptique chez l adulte et l enfant à partir de 6 ans. Traitement des épilepsies partielles avec u sans crises secndairement généralisées en additin aux autres antiépileptiques lrsque ceux-ci snt insuffisamment efficaces. Réservé à l adulte et à l adlescent de plus de 12 ans. Tpiramate Adulte et enfant à partir de 2 ans : Traitement des épilepsies généralisées (crises clniques, tniques, tnicclniques) et des épilepsies partielles (crises partielles avec u sans généralisatin) : en mnthérapie, après échec d un traitement antérieur, en assciatin aux autres traitements antiépileptiques quand ceux-ci snt insuffisamment efficaces

63 DCI Indicatins de l AMM Antipsychtiques atypiques u de deuxième génératin (frmes rales) Aripiprazle Traitement des épisdes maniaques mdérés à sévères des trubles biplaires de type 1 et dans la préventin de récidive d épisde maniaque chez les patients ayant présenté des épisdes à prédminance maniaque et pur qui les épisdes maniaques nt répndu à un traitement par aripiprazle. Traitement de la schizphrénie. Olanzapine Traitement des épisdes maniaques mdérés à sévères. Préventin des récidives chez les patients présentant un truble biplaire, ayant déjà répndu au traitement par l lanzapine lrs d un épisde maniaque. Traitement de la schizphrénie. Chez les patients ayant initialement répndu au traitement, l lanzapine a démntré sn efficacité à maintenir cette améliratin clinique au lng curs. Rispéridne Traitement des épisdes maniaques-mdérés à sévères assciés aux trubles biplaires. Traitement des psychses, en particulier des psychses schizphréniques aiguës et chrniques. Chez les patients nécessitant un traitement au lng curs, la rispéridne a démntré sn efficacité. Enfant âgé de 5 à 11 ans : Traitement des trubles du cmprtement (tels que hétér-agressivité, autmutilatin, impulsivité majeure et stérétypies sévères) bservés dans les syndrmes autistiques, en mnthérapie. Cmprimé à 1 mg : Enfant âgé de 5 à 11 ans présentant un retard mental accmpagné de trubles du cmprtement (tels qu agressivité, agitatin, impulsivité, autmutilatins), en mnthérapie. Amisulpride Traitement des psychses, en particulier trubles schizphréniques aigus u chrniques, caractérisés par des symptômes psitifs (par exemple délire, hallucinatins, trubles de la pensée) et/u des symptômes négatifs (par exemple émussement affectif, retrait émtinnel et scial), y cmpris lrsque les symptômes négatifs snt prédminants

64 DCI Indicatins de l AMM Antipsychtiques atypiques u de deuxième génératin (frmes rales) Clzapine L instauratin d un traitement par la clzapine dit être réservée aux patients ayant une numératin leuccytaire 3 500/mm 3 et un nmbre abslu de PNN 2 000/mm 3, situés dans les limites nrmales standardisées. Patients schizphrènes résistant au traitement et patients schizphrènes qui présentent avec les autres agents antipsychtiques, y cmpris les antipsychtiques atypiques, des effets indésirables neurlgiques sévères, impssibles à crriger. La résistance au traitement est définie cmme l absence d améliratin clinique satisfaisante malgré l utilisatin d au mins deux antipsychtiques différents, y cmpris un agent antipsychtique atypique, prescrits à une pslgie adéquate pendant une durée suffisante. Traitement des trubles psychtiques survenant au curs de l évlutin de la maladie de Parkinsn, en cas d échec de la stratégie thérapeutique habituelle. DCI Indicatins de l AMM Antipsychtiques atypiques u de deuxième génératin (frmes injectables) Aripiprazle Snt indiqués pur cntrôler rapidement l agitatin et les trubles du cmprtement chez les patients schizphrènes, lrsque le traitement par vie rale n est pas adapté. Le traitement par aripiprazle slutin injectable dit être arrêté et remplacé par l aripiprazle par vie rale dès que l état clinique du patient le permet. Amisulpride Traitement des psychses, en particulier trubles schizphréniques aigus u chrniques, caractérisés par des symptômes psitifs (par exemple délire, hallucinatins, trubles de la pensée) et/u des symptômes négatifs (par exemple émussement affectif, retrait émtinnel et scial), y cmpris lrsque les symptômes négatifs snt prédminants. Olanzapine Snt indiqués pur cntrôler rapidement l agitatin et les trubles du cmprtement chez les patients schizphrènes u chez les patients présentant des épisdes maniaques, lrsque le traitement par vie rale n est pas adapté. Le traitement par Zyprexa pudre pur slutin injectable dit être arrêté et remplacé par l lanzapine rale dès que l état clinique du patient le permet

65 DCI Indicatins de l AMM Antipsychtiques de première génératin u cnventinnels (frmes rales) Cyamémazine États psychtiques aigus. États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Traitement symptmatique de curte durée de l anxiété de l adulte en cas d échec des thérapeutiques habituelles. En assciatin avec un antidépresseur, traitement de curte durée de certaines frmes sévères d épisde dépressif majeur. Cette assciatin ne peut se faire que pendant la péride initiale du traitement, sit pendant 4 à 6 semaines. Enfant de plus de 6 ans (cmprimés à 25 mg et à 100 mg) et enfant de plus de 3 ans (slutin buvable) : Trubles graves du cmprtement avec agitatin et agressivité. Chlrprmazine États psychtiques aigus. États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Enfant de plus de 6 ans (cmprimés à 25 mg et à 100 mg) et enfant de plus de 3 ans (slutin buvable) : Trubles graves du cmprtement de l enfant avec agitatin et agressivité. Flupentixl États psychtiques aigus. États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Traitement de curte durée des états d agitatin et d agressivité au curs des états psychtiques aigus et chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Fluphénazine États psychtiques aigus. États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Halpéridl États psychtiques aigus. États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Frme buvable : Chez l adulte : Traitement symptmatique de curte durée de l anxiété de l adulte en cas d échec des thérapeutiques habituelles. Chez l adulte et l enfant de plus de 3 ans : Chrées, maladie des tics de Gilles de la Turette. Chez l enfant : Trubles graves du cmprtement (agitatin, autmutilatins, stérétypies) ntamment dans le cadre des syndrmes autistiques

66 DCI Indicatins de l AMM Antipsychtiques de première génératin u cnventinnels (frmes rales) Lévméprmazine États psychtiques aigus. États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). En assciatin avec un antidépresseur, traitement de curte durée de certaines frmes sévères d épisde dépressif majeur. Cette assciatin ne peut se faire que pendant la péride initiale du traitement, sit pendant 4 à 6 semaines. (Slutin buvable à 4 %) et pur l enfant de plus de 3 ans : Trubles graves du cmprtement de l enfant avec agitatin et agressivité. Lxapine Cmprimés et slutin buvable : Indiqué chez l adulte et l enfant à partir de 15 ans dans le traitement des états psychtiques aigus. États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Pimzide Adulte : États psychtiques chrniques (schizphrénies ; délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Adulte et enfant de plus de 6 ans : Chrées, maladie des tics de Gilles de la Turette. Enfant de plus de 6 ans : Trubles graves du cmprtement (agitatin, autmutilatins, stérétypies), ntamment dans le cadre des syndrmes autistiques. États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires Penfluridl chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Pipampérne Traitement de curte durée des états d agitatin et d agressivité au curs des états psychtiques aigus et chrniques (schizphrénies ; délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Piptiazine États psychtiques aigus et chrniques. États psychtiques aigus. États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Prpériciazine Adulte : États psychtiques aigus. États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). (Slutins buvables) et pur l enfant de plus de 3 ans : trubles graves du cmprtement de l enfant avec agitatin et agressivité

67 DCI Indicatins de l AMM Antipsychtiques de première génératin u cnventinnels (frmes rales) Sulpiride États psychtiques aigus. États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). (Gélule et slutin buvable sans sucre) : Traitement symptmatique de curte durée de l anxiété de l adulte en cas d échec des thérapeutiques habituelles. Sultpride États psychtiques aigus. États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Tiapride Traitement de curte durée des états d agitatin et d agressivité, ntamment au curs de l éthylisme chrnique, u chez le sujet âgé. Algies intenses et rebelles. Chez l adulte et l enfant de plus de 6 ans : Chrées, maladie des tics de Gilles de la Turette. Chez l enfant de plus de 6 ans : Trubles graves du cmprtement avec agitatin et agressivité. (Frmes buvables) : Chez l enfant de plus de 3 ans : Trubles graves du cmprtement avec agitatin et agressivité. Zuclpenthixl États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Traitement de curte durée des états d agitatin et d agressivité au curs des états psychtiques aigus et chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). DCI Indicatins de l AMM Antipsychtiques de première génératin u cnventinnels (frmes injectables) Cyamémazine Traitement de curte durée des états d agitatin et d agressivité au curs des états psychtiques aigus et chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Chlrprmazine Traitement de curte durée des états d agitatin et d agressivité au curs des états psychtiques aigus et chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Préparatin à l anesthésie, anesthésie ptentialisée

68 DCI Indicatins de l AMM Antipsychtiques de première génératin u cnventinnels (frmes injectables) Lévméprmazine Traitement de curte durée des états d agitatin et d agressivité au curs des états psychtiques aigus et chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Lxapine Indiqué chez l adulte et l enfant à partir de 15 ans dans le traitement des états d agitatin, d agressivité, et anxiété assciée à des trubles psychtiques u à certains trubles de la persnnalité. Sulpiride Traitement de curte durée des états d agitatin et d agressivité au curs des états psychtiques aigus et chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Traitement de curte durée des états d agitatin et d agressivité au curs des états psychtiques aigus et Sultpride chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Traitement de curte durée des états d agitatin et d agressivité, ntamment au curs de l éthylisme Tiapride chrnique, u chez le sujet âgé. Algies intenses et rebelles. DCI Indicatins de l AMM Antipsychtiques à lngue durée d actin (frmes injectables) Traitement au lng curs des états psychtiques Flupentixl chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn décanate schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Fluphénazine Traitement au lng curs des états psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses Fluphénazine (mdécate) Halpéridl décanate hallucinatires chrniques). États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Trubles graves du cmprtement de l enfant avec agitatin et agressivité. Traitement au lng curs des états psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques)

69 DCI Indicatins de l AMM Antipsychtiques à lngue durée d actin (frmes injectables) Perphénazine énanthate Piptiazine Rispéridne Zuclpenthix l acétate Zuclpenthix l décanate Traitement au lng curs des états psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Traitement au lng curs des états psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Traitement des psychses, en particulier des psychses schizphréniques en relais d un traitement antipsychtique par rispéridne par vie rale. Traitement initial des états psychtiques aigus. Traitement initial des états psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). États psychtiques chrniques (schizphrénies, délires chrniques nn schizphréniques : délires paranïaques, psychses hallucinatires chrniques). Trubles graves du cmprtement de l enfant avec agitatin et agressivité. DCI Indicatins de l AMM Antidépresseurs ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sértnine) Citalpram Escitalpram Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Préventin des attaques de panique avec u sans agraphbie Traitement des épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Traitement du truble panique avec u sans agraphbie. Traitement du truble anxiété sciale «phbie sciale» Traitement du truble anxiété généralisée Traitement des trubles bsessinnels cmpulsifs

70 DCI Indicatins de l AMM ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sértnine) Fluxétine Fluvxamine Parxétine Sertraline Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Trubles bsessinnels cmpulsifs. Bulimie : en cmplément d une psychthérapie, indiqué dans la diminutin de la fréquence des crises de bulimie et des vmissements u prise de laxatifs. Épisde dépressif majeur (c est-à-dire caractérisé) mdéré à sévère, en cas de nn-répnse à l issue de 4 à 6 séances de prise en charge psychthérapeutique. Le traitement antidépresseur ne devrait être prpsé pur un enfant u un adlescent suffrant de dépressin mdérée à sévère qu en assciatin à une prise en charge psychthérapeutique. Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Trubles bsessinnels cmpulsifs Épisdes dépressifs majeurs Trubles bsessinnels cmpulsifs Truble panique avec u sans agraphbie Truble anxiété sciale (phbie sciale) Truble anxiété généralisée État de stress psttraumatique Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Préventin des récidives dépressives chez les patients présentant un truble uniplaire Trubles bsessinnels cmpulsifs (adulte et enfant) Imipraminiques Amitriptyline Amxapine Clmipramine Dsulépine Dxépine Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Certains états dépressifs apparaissant lrs des schizphrénies Trubles bsessinnels cmpulsifs Préventin des attaques de panique avec u sans agraphbie Duleurs neurpathiques de l adulte (énurésie ncturne de l enfant pur le dsage à 10 mg) Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés)

71 DCI Indicatins de l AMM Imipraminiques Imipramine Maprtiline Trimipramine Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Énurésie ncturne de l enfant Duleurs neurpathiques de l adulte Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) DCI Indicatins de l AMM IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sértnine et de la nradrénaline) Milnacipran Venlafaxine Dulxétine IMAO sélectif A Mclbémide Traitement des épisdes dépressifs majeurs de l adulte Traitement des épisdes dépressifs majeurs Préventin des récidives des épisdes dépressifs majeurs Préventin des récidives dépressives chez les patients présentant un truble uniplaire Traitement de l anxiété généralisée Truble anxiété sciale «phbie sciale» Traitement du truble panique, avec u sans agraphbie Traitement des épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Traitement de la duleur neurpathique diabétique périphérique chez l adulte Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Autres antidépresseurs Miansérine Mirtazapine Tianeptine Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Épisdes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés) Le tableau cncernant les antidépresseurs est extrait ntamment des recmmandatins de l Afssaps de 2006 prtant sur le Bn usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des trubles dépressifs et des trubles anxieux de l adulte Versin crrigée en décembre

72 Annexe 8. Assciatins de patients Fédératin natinale des assciatins d usagers en psychiatrie (Fnapsy) 33, rue Daviel PARIS Tél. : , Fax : [email protected] Unin natinale des amis et familles de malades psychiques (Unafam) 12, villa Cmpint PARIS Tél. : Fax : 33 (0) [email protected] Assciatin ARGOS rue de la Durance Paris Tél. : [email protected] http // Assciatin France Dépressin 4, rue Vigée-Lebrun PARIS Tél. : http //www. francedepressin.free.fr

73 Annexe 9. TEXTES RÉGLEMENTAIRES Li n 68-5 du 3 janvier 1968 prtant réfrme du drit des incapables majeurs. Jurnal Officiel 1968 ; 4 janvier. Li n du 27 juin 1990 relative aux drits et à la prtectin des persnnes hspitalisées en raisn de trubles mentaux et à leurs cnditins d hspitalisatin. Jurnal Officiel 1990 ; 30 juin. Jurnal Officiel 2002 ; 5 mars : Décret n du 21 mai 2003 relatif aux dispsitins réglementaires des parties I, II et III du Cde de la santé publique. Bulletin Officiel 2003 ; Circulaire DHOS/O 1 n du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences. Bulletin Officiel 2003 ; Circulaire n 39/92 DH.PE/DGS.3C/ du 30 juillet 1992 relative à la prise en charge des urgences psychiatriques. Bulletin Officiel 1992 ; 92/38 : La charte du patient hspitalisé. Annexée à la circulaire ministérielle n du 6 mai Li n du 4 mars 2002 relative aux drits des malades et à la qualité du système de santé. Circulaire DGS/6C n 2004/ 237 du 24 mai 2004 relative au rapprt d activité de la cmmissin départementale des hspitalisatins psychiatriques pur l année Transmissin du rapprt d activité pur les années 2000 et Circulaire DGS/SD6C n du 14 février 2005 relative à la cmmissin départementale des hspitalisatins psychiatriques (CDHP). Bulletin Officiel 2005 ; 2005/

74 Annexe 10. Références Agence française de sécurité sanitaire des prduits de santé. Bn usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des trubles dépressifs et des trubles anxieux de l adulte. Saint- Denis : AFSSAPS ; American Psychiatric Assciatin. Trubles de l humeur. Trubles biplaires. In : American Psychiatric Assciatin, ed. DSM-IV-TR. Manuel diagnstique et statistique des trubles mentaux. Texte révisé. Paris : Massn ; p American Psychiatric Assciatin. Practice guideline fr the treatment f patients with biplar disrder. 2nd ed. Arlingtn : APA ; American Psychiatric Assciatin. Trubles de la persnnalité. Persnnalité brderline. In : American Psychiatric Assciatin, ed. DSM-IV- TR. Manuel diagnstique et statistique des trubles mentaux. Texte révisé. Paris : Massn ; p Canadian Netwrk fr Md and Anxiety Treatments, Yatham LN, Kennedy SH, O Dnvan C, Parikh S, MacQueen G, et al. Canadian Netwrk fr Md and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines fr the management f patients with biplar disrder : cnsensus and cntrversies. Biplar Disrd 2005 ; 7 (Suppl 3) : Canadian Netwrk fr Md and Anxiety Treatments, Yatham LN, Kennedy SH, O Dnvan C, Parikh SV, MacQueen G, et al. Canadian Netwrk fr Md and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines fr the management f patients with biplar disrder : update Biplar Disrd 2006 ; 8 (6) : Gff DC, Cather C, Evins AE, Hendersn DC, Freudenreich O, Cpeland PM, et al. Medical mrbidity and mrtality in schizphrenia : guidelines fr psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005 ; 66 (2) : Haute Autrité de Santé. Affectins psychiatriques de lngue durée : trubles anxieux graves. Guide Affectin de lngue durée. Saint- Denis-la-Plaine : HAS ; Haute Autrité de Santé. Mdalités de prise de décisin cncernant l indicatin en urgence d une hspitalisatin sans cnsentement d une persnne présentant des trubles mentaux. Recmmandatins pur la pratique clinique. Saint-Denisla-Plaine : HAS ; Haute Autrité de Santé. Affectins psychiatriques de lngue durée : trubles dépressifs récurrents u persistants de l adulte. Guide Affectin de lngue durée. Saint- Denis-la-Plaine : HAS ; Müller-Oerlinghausen B, Berghöfer A, Bauer M. Biplar disrder. Lancet 2002 ; 359 (9302) : Natinal Cllabrating Centre fr Mental Health. Biplar disrder. The management f biplar disrder in adults, children and adlescents, in primary and secndary care. Lndn : NICE ; Organisatin mndiale de la santé. Trubles de l humeur [affectifs] (F30- F39). In : Organisatin mndiale de la

75 santé, ed. CIM-10. Classificatin statistique internatinale des maladies et des prblèmes de santé cnnexes. Genève : OMS ; p Organisatin mndiale de la santé. Trubles de la persnnalité et du cmprtement chez l adulte (F60- F69). In : Organisatin mndiale de la santé, ed. CIM-10. Classificatin statistique internatinale des maladies et des prblèmes de santé cnnexes. Genève : OMS ; p Rueff B, Crnac J, Darne B. Dépistage de malades «alcliques» par l autquestinnaire systématique DETA. Presse Méd 1989 ; 18 (33) : Weber Ruget B, Gervasni N, Dubuis V, Gex-Fabry M, Bndlfi G, Aubry JM. Screening fr biplar disrders using a French versin f the Md Disrder Questinnaire (MDQ). J Affect Disrd 2005;88(1):

76 Tutes les publicatins de la HAS snt téléchargeables sur HAS / Service des bnnes pratiques prfessinnelles / Mai CODE Étude (rempli par le service cmmunicatin)