GUIDE MÉDECIN - AFFECTION DE LONGUE DURÉE. Troubles bipolaires

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1 GUIDE MÉDECIN - AFFECTION DE LONGUE DURÉE Trubles biplaires Mai 2009

2 Ce dcument est téléchargeable sur Haute Autrité de Santé 2, avenue du Stade-de-France F93218 Saint-Denis-la-Plaine Cedex Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Ce dcument a été validé par le Cllège de la Haute Autrité de Santé en mai 2009 Haute Autrité de Santé 2009

3 Smmaire Liste des abréviatins Intrductin Objectif Méthde Généralités sur les trubles biplaires Définitins Bilan initial (diagnstic et évaluatin) Objectifs principaux Prfessinnels impliqués Cntenu du bilan initial Évaluatin de l état actuel du patient, du risque de suicide, de la nécessité d avir recurs à une hspitalisatin et à des mesures de prtectin des biens Prise en charge thérapeutique Objectifs Prfessinnels impliqués Myens thérapeutiques Traitements pharmaclgiques Autres traitements Stratégies thérapeutiques Mdalités La prise en charge des épisdes aigus maniaques et hypmaniaques La prise en charge des épisdes dépressifs aigus La prise en charge des épisdes à cycles rapides La prise en charge des épisdes aigus mixtes La prise en charge au lng curs des trubles biplaires La préventin et la prise en charge des trubles du cmprtement La prise en charge des trubles anxieux assciés La prise en charge des cnduites addictives assciées Prise en charge des patientes qui suhaitent dévelpper une grssesse, qui snt enceintes u qui allaitent La prise en charge des sujets âgés Suivi Objectifs

4 6.2 Prfessinnels impliqués Rythme des cnsultatins Le suivi de l examen clinique Plan d actin pur la préventin et la gestin des rechutes La prise en charge des patients en cas d augmentatin du pids lrs du suivi Le suivi des traitements médicamenteux...37 Annexe 1. Liste des participants Annexe 2. Critères diagnstiques d un truble biplaire Annexe 3. Le questinnaire de truble de l humeur Annexe 4. Le questinnaire DETA Annexe 5. Persnnalité émtinnellement labile : le type brderline Annexe 6. Mdèles de certificats d hspitalisatin Annexe 7. Principaux médicaments utilisés dans les trubles biplaires et leurs indicatins Annexe 8. Assciatins de patients Annexe 9. TEXTES RÉGLEMENTAIRES Annexe 10. Références Mise à jur des guides et listes ALD Les guides médecin élabrés par la Haute Autrité de Santé snt révisés tus les 3 ans. Dans l intervalle, la Liste des Actes et Prestatins (LAP) est actualisée au minimum une fis par an et dispnible sur le site internet de la HAS (www.has-sante.fr)

5 Liste des abréviatins AINS ALD Afssaps AMM Anaes CDC CRAT CIM-10 CPK DSM-IV ECT ECG ETP GEM HAS HDT HO IMAO IMC IRM ISRS IRSN MDPH PNN SAVS SAMSAH SMN RPC TCC TDM TSHus Anti-inflammatires nn stérïdiens Affectin de lngue durée Agence française de sécurité sanitaire des prduits de santé Autrisatin de mise sur le marché Agence natinale d accréditatin et d évaluatin en santé Cnférences de cnsensus Centre de référence sur les agents tératgènes Classificatin internatinale des maladies de l OMS Créatine-phsphkinase Diagnstique et statistique des trubles mentaux Électrcnvulsivthérapie Électrcardigramme Éducatin thérapeutique du patient Grupe d entraide mutuelle Haute Autrité de Santé hspitalisatin à la demande d un tiers hspitalisatin d ffice Inhibiteur de la mnamine-xydase Indice de masse crprelle Imagerie par résnance magnétique Inhibiteur sélectif de la recapture de la sértnine Inhibiteurs de la recapture de la sértnine et de la nradrénaline Maisn départementale des persnnes handicapées Plynucléaires neutrphiles Service d aide à la vie sciale Service d aide médicscial pur adultes handicapés Syndrme malin des neurleptiques Recmmandatins pur la pratique clinique Thérapies cgnitives et cmprtementales Tmdensitmétrie Thyréstimuline hrmne par méthde ultrasensible - 5 -

6 1. Intrductin 1.1 Objectif Ce guide médecin est destiné à expliciter, pur les prfessinnels de la santé, la prise en charge ptimale et le parcurs de sins d un malade admis en ALD au titre de l ALD 23 : affectins psychiatriques de lngue durée. Ce guide médecin est limité à la prise en charge du patient présentant un truble biplaire tel que défini dans la liste des actes et prestatins crrespndant à ce guide. L bjectif de ce guide est d être un util pragmatique auquel le médecin puisse se référer pur la prise en charge de la pathlgie cnsidérée. Les trubles biplaires crrespndent à des critères diagnstiques précis (cf. F31 CIM 10), des indicatins thérapeutiques spécifiques et des cmplicatins particulières qui les distinguent des trubles dépressifs récurrents. Ces derniers fnt l bjet d un guide médecin distinct (cf. Guide Affectin de lngue durée : Trubles dépressifs récurrents u persistants de l adulte HAS 2009). 1.2 Méthde Le cntenu du guide est discuté et validé par un grupe de travail pluridisciplinaire. Il présente la déclinaisn pratique des recmmandatins pur la pratique clinique (RPC) et/u des cnférences de cnsensus (CDC) dispnibles, secndairement cmplétée par des avis d experts lrsque les dnnées snt manquantes. L avis des experts est en effet indispensable pur certains champs, tel que le suivi des patients dnt le rythme de surveillance par exemple dépend plus d un cnsensus de prfessinnels que de dnnées cmparatives btenues dans le cadre d études cliniques. Par ailleurs, les prpsitins thérapeutiques nt fait l bjet d une relecture par l Agence française de sécurité sanitaire des prduits de santé (Afssaps). 1.3 Généralités sur les trubles biplaires Le truble biplaire est une pathlgie fréquente avec une prévalence estimée dans la ppulatin générale de 1 %. Il s agit d un truble récurrent de l humeur alternant des phases d expansins de l humeur avec une augmentatin de l énergie et des activités (manie u hypmanie), et des baisses de l humeur (dépressin), avec des intervalles libres plus u mins lngs. Dénmmé par le passé psychse maniac-dépressive, le truble biplaire recuvre une définitin plus large de trubles de l humeur qui snt parfis accmpagnés u nn par des symptômes psychtiques

7 Les épisdes des trubles biplaires peuvent être : Hypmaniaques. Maniaques sans symptômes psychtiques. Maniaques avec symptômes psychtiques. Dépressifs légers u mdérés. Dépressifs sévères sans symptômes psychtiques. Dépressifs sévères avec symptômes psychtiques. Mixtes sans symptômes psychtiques. Mixtes avec symptômes psychtiques. Actuellement, il n existe pas d util d évaluatin paraclinique pur le diagnstic des trubles biplaires. Le diagnstic repse sur l évaluatin clinique et peut être lng et cmplexe. Il peut s éculer 8 ans en myenne, entre le début des trubles et la cnfirmatin du diagnstic. Les patients ayant un truble biplaire rapprtent davantage de difficultés dans divers dmaines de la vie. L impact familial, scial et prfessinnel, des trubles biplaires est majeur. Ces difficultés prtent sur : Les relatins familiales. L insertin prfessinnelle. Les relatins interpersnnelles, en particulier avec les prches et en sciété. Les activités de lisirs. Nn crrectement prise en charge, cette pathlgie peut se cmpliquer : D une évlutin plus sévère des trubles avec l apparitin de cycles rapides (plus de quatre épisdes par an) et l apparitin de trubles assciés tant psychiatriques (abus, dépendance à l alcl et aux substances psychactives illicites, trubles anxieux) que smatiques (trubles cardivasculaires, diabète, etc.). De tentatives de suicide, vire de suicide (15 % des patients ayant un truble biplaire décèdent par suicide). D actes médiclégaux liés à la désinhibitin psychcmprtementale survenant au curs de certains épisdes biplaires. D une désinsertin, familiale, prfessinnelle et sciale. L ensemble de ces risques nécessite une prise en charge précce et adaptée

8 1.4 Définitins Il existe plusieurs types de trubles biplaires. Les critères diagnstiques des différentes pathlgies représentant le spectre biplaire snt décrits dans les classificatins internatinales telles que la Classificatin internatinale des maladies de l Organisatin mndiale de la Santé (OMS) (CIM-10) et dans le manuel Diagnstique et statistique des trubles mentaux de l American Psychiatric Assciatin (APA) (DSM-IV). Les définitins extraites de ces classificatins snt réunies en annexe 2. Seln le DSM-IV, les trubles biplaires snt catégrisés en truble biplaire de type I, truble biplaire de type II et truble biplaire nn spécifié. Les trubles biplaires de type I snt caractérisés par la présence d au mins un épisde maniaque u mixte. Les trubles biplaires de type II snt caractérisés par la survenue d un u plusieurs épisdes dépressifs majeurs et d au mins un épisde d hypmanie. Dès le premier épisde, le truble biplaire dit être cnsidéré cmme une maladie ptentiellement récurrente. Le truble biplaire entraîne pur le patient une vulnérabilité chrnique en raisn des scillatins de l humeur plus u mins permanentes, et nécessite une prise en charge à vie. Plus de 90 % des patients qui nt présenté un épisde maniaque, présenternt d autres épisdes thymiques. Le cycle des rémissins et des rechutes est très variable bien que les pérides de rémissins tendent à devenir de plus en plus curtes lrsque les trubles ne snt pas traités. Les trubles biplaires de l enfant et de l adlescent ne snt pas abrdés dans ce guide

9 2. Bilan initial (diagnstic et évaluatin) 2.1 Objectifs principaux Établir un diagnstic précce, avec le cncurs d un spécialiste. Établir une relatin de cnfiance avec le patient (alliance thérapeutique). Évaluer l état thymique actuel. Évaluer le risque suicidaire, les éventuels trubles du cmprtement, l indicatin d une hspitalisatin. Évaluer les cnséquences dmmageables (dépenses excessives, cnduites suicidaires à risque, etc.) des trubles du cmprtement. Évaluer les traits de la persnnalité du patient. Identifier les cmrbidités smatiques et psychiatriques, et repérer les cnduites addictives. Évaluer l insertin sciprfessinnelle. Évaluer le sutien de l enturage, des persnnes de cnfiance, référentes. Planifier la prise en charge et les mdalités thérapeutiques. Délivrer une infrmatin sur les trubles et les thérapeutiques. Cette infrmatin dit être adaptée au patient et à sn état. Avec l accrd du patient, ces infrmatins peuvent être transmises à sn enturage. 2.2 Prfessinnels impliqués La détectin et le diagnstic de la maladie snt du dmaine de tut médecin, en particulier du médecin généraliste et du psychiatre. La prise en charge glbale et l établissement des thérapeutiques au lng curs justifient d emblée un recurs régulier au psychiatre. La cmplexité de la pathlgie justifie une cllabratin étrite entre le psychiatre et le médecin traitant. D autres spécialistes et prfessinnels de santé peuvent être requis pur cnfrter le diagnstic u en cas de cmplicatins liées aux thérapeutiques administrées u à la maladie : Neurpsychiatre, neurlgue (diagnstic différentiel). Cardilgue, néphrlgue, endcrinlgue (cmplicatins liées au traitement). Gynéclgue, bstétricien (en vue de prescrire une cntraceptin pur les femmes susceptibles de dévelpper une grssesse). Alclgue, tabaclgue, addictlgue (cmplicatins liées à la maladie). Psychlgue u neurpsychlgue (évaluatin psychmétrique)

10 Diététicien (cmplicatins liées au traitement). Infirmier, aide-signant. Assistants sciaux et autres travailleurs sciaux. La prise en charge du patient nécessite une cpératin entre ces différents acteurs du sin, permettant une prise en charge pluridisciplinaire et crdnnée par le médecin traitant. 2.3 Cntenu du bilan initial Il s agit d établir le diagnstic, de repérer l existence de cmrbidités et de dispser des éléments bilgiques, psychlgiques et sciaux permettant d rienter la prise en charge. Signes d appels justifiant un avis psychiatrique à la recherche d une biplarité Certains signes d appels face à des épisdes dépressifs justifient un avis psychiatrique à la recherche d une biplarité : La présence de 3 épisdes dépressifs récurrents u plus. La ntin d hypmanie même brève, y cmpris un épisde déclenché par un antidépresseur. Le début d un épisde (maniaque, dépressif u psychtique) durant le pst-partum. Le début des épisdes dépressifs récurrents avant l âge de 25 ans. La présence d antécédents familiaux de trubles biplaires u de suicide. Les antécédents persnnels de tentative de suicide. Une répnse atypique à un traitement antidépresseur (nn-répnse thérapeutique ; aggravatin des symptômes ; apparitin d une agitatin ; apparitin de symptômes d hypmanie). Évaluatins à réaliser lrs du bilan initial Lrs du bilan initial, il cnvient de réaliser les évaluatins suivantes : Recueillir l anamnèse de l histire de la maladie avec les antécédents cmplets (revue de tus les épisdes passés et des éventuels symptômes présents entre les épisdes). Rechercher la ntin d épisdes d hypmanie, même brefs, y cmpris sus antidépresseur. Évaluer l existence d antécédents familiaux, et les répnses aux traitements chez les sujets traités pur trubles de l humeur. Rechercher d éventuels facteurs déclenchant des épisdes antérieurs. Obtenir auprès d un tiers des éléments sur l histire de la maladie lrsque le patient est d accrd et en sa présence. Évaluer l état thymique et les traits de persnnalité

11 Évaluer le fnctinnement familial, scial et prfessinnel. Utiliser un scre de symptômes tel que le Md Disrder Questinnaire («questinnaire des trubles de l humeur» ; annexe 3). Prpser l utilisatin d un carnet de l humeur à cmpléter prspectivement de manière qutidienne par le patient. Ce carnet peut aider à évaluer les variatins de l humeur, en particulier, les symptômes des épisdes maniaques et hypmaniaques. Rechercher systématiquement les cmrbidités assciées : la cnsmmatin d alcl (par une évaluatin clinique et des dsages bilgiques, par l utilisatin du questinnaire Deta, annexe 4) ; la prise de substances psychactives illicites : cannabis, stimulants, piacés (évaluatin clinique, éventuellement accmpagnée de tests urinaires) ; la présence de trubles anxieux, de trubles de la persnnalité, de symptômes psychtiques ; le risque suicidaire. Lrs du bilan initial, il cnvient de rechercher : Les facteurs de stress psychsciaux (prfessinnels u extraprfessinnels). Des facteurs de risque de mauvaise bservance en explrant ntamment : la cryance u les préjugés par rapprt aux médicaments ; la nature du sutien familial, scial et relatinnel. Le bilan clinique et bilgique permet d aider au chix thérapeutique et à sa surveillance : Établir la cnsmmatin du tabac, d alcl, des médicaments et des substances psychactives illicites. Mesurer la pressin artérielle, le pids, la taille. Réaliser un examen clinique afin d évaluer l état général, les antécédents smatiques. Prescrire des examens cmplémentaires : glycémie, bilan lipidique, hémgramme, vitesse de sédimentatin, transaminases, créatinine, ingramme sanguin, bilan thyrïdien (TSHus), gamma GT. Rechercher la présence d une prtéinurie, d une glycsurie. Réaliser un électrcardigramme. Réaliser un test de grssesse pur les patientes en âge de prcréer (bêta-hcg) en raisn de la nécessité de la détectin précce de la grssesse

12 En fnctin des dnnées recueillies lrs de l interrgatire, le bilan peut être cmplété par d autres examens bilgiques : Un dsage de la transferrine désialylée, des dsages urinaires de substances psychactives illicites (cannabis, stimulants, piacés). Électrencéphalgramme et imagerie cérébrale (tmdensitmétrie [TDM], imagerie par résnance magnétique [IRM]). Un bilan psychmétrique u cgnitif peut être envisagé cmme aide au diagnstic différentiel. Diagnstic différentiel Il cnvient de faire le diagnstic différentiel avec une pathlgie smatique puvant induire des symptômes à type de trubles de l humeur. Il s agit ntamment des pathlgies : Neurlgiques telles qu une tumeur cérébrale, une sclérse en plaque, un accident vasculaire cérébral, vire un début de démence. Endcriniennes parmi lesquelles les trubles thyrïdiens u une maladie de Cushing. Lrs de l examen clinique initial, il est recmmandé de rechercher des symptômes qui purraient être liés à une pathlgie sus-jacente telle que : Une hypthyrïdie u une hyperthyrïdie. Des accidents vasculaires cérébraux. Des trubles neurlgiques (démence), ntamment chez les patients de plus de 40 ans ayant des trubles biplaires d apparitin retardée. Les trubles de l humeur peuvent être également induits par la prise de substances médicamenteuses (crticïdes, antidépresseurs, interférnalpha, etc.), de substances psychactives illicites (psychstimulants, en particulier, amphétamines et ccaïne, hallucingènes), qu il cnvient de rechercher

13 Le diagnstic différentiel des trubles biplaires avec les autres pathlgies psychiatriques se fait principalement avec : Les autres trubles de l humeur (truble uniplaire, truble cyclthymique). Les trubles de la persnnalité et ntamment les trubles brderline 1. Les trubles schizphréniques u autres trubles délirants lrsqu il existe des trubles psychtiques. 2.4 Évaluatin de l état actuel du patient, du risque de suicide, de la nécessité d avir recurs à une hspitalisatin et à des mesures de prtectin des biens À l issue du bilan initial, il est nécessaire de déterminer l urgence qu il y a à prendre des mesures immédiates pur prtéger le patient et ses biens. Ces mesures cnsistent en : Une hspitalisatin. Une mesure de prtectin des biens à type de sauvegarde de justice. L administratin immédiate d un traitement. Évaluer le risque suicidaire Il est recmmandé d évaluer le risque suicidaire seln les critères suivants : Évaluer le niveau d intentinnalité : idées de suicide, plans, intentins, u d hmicide ; accès aux myens de réaliser un suicide ; létalité ptentielle des myens à la dispsitin du patient. Rechercher l existence de cnduites addictives qui favrisent les passages à l acte (dsages urinaires de cannabis, stimulants ; piacés), la présence d hallucinatins de type syndrme d influence (actes impsés), d autres symptômes psychtiques u d anxiété sévère. Rechercher la prise d alcl. Rechercher des antécédents familiaux de trubles biplaires u de suicide. Rechercher des trubles de la persnnalité assciés. 1 Le truble brderline est un truble de la persnnalité qui, par définitin, se caractérise par sa permanence, alrs qu il existe des intervalles libres dans les trubles biplaires. Les trubles de persnnalité brderline snt entre autres caractérisés par des fluctuatins rapides de l humeur. Leur définitin seln la CIM-10 est présentée en annexe

14 Rechercher la présence d agitatin, d insmnie persistante, d impulsivité. Retracer l histrique et la sévérité des éventuelles tentatives de suicide antérieures. Rechercher l existence d un éventuel événement précipitant : rupture, cnflit, échec. Évaluer la qualité du sutien de l enturage prche et du réseau relatinnel. Évaluer le niveau d insertin sciprfessinnelle. Évaluer la capacité de demande d aide et d accès aux sins (en tenant cmpte de l ffre de sins psychiatriques lcale). Il est recmmandé : D évaluer le degré de prise de cnscience des trubles. De rechercher des trubles du cmprtement : des dépenses exagérées, une agitatin, des cnduites à risque, une agressivité, une désinhibitin sexuelle. D interrger et d infrmer les prches et de récupérer le dssier médical cntenant les antécédents du patient. Hspitalisatin psychiatrique Elle est justifiée en cas de : Risque suicidaire élevé. Trubles du cmprtement majeurs, qui peuvent engendrer des cnséquences délétères pur le patient et pur l enturage et les signants. Frme sévère et/u résistante au traitement nécessitant une réévaluatin diagnstique et thérapeutique. Cmrbidités cmplexes. Situatin d islement u de sutien scifamilial nn adapté. Lrsqu elle se justifie, l hspitalisatin peut être réalisée sans le cnsentement du patient seln les mdalités de la li n du 27 juin 1990 mdifiée 4 mars 2002, du Cde de la santé publique (articles L et suivants, L et suivants) 2, 3. Il est recmmandé d infrmer le patient de la décisin et des mtifs de l hspitalisatin qu elle se fasse avec u sans sn cnsentement. Il est recmmandé d infrmer l enturage des suites de cette décisin. Au curs de l hspitalisatin, le patient est infrmé de ses drits, ntamment de ses drits de cntester sn hspitalisatin sans cnsentement. 2 Il est recmmandé de se référer aux recmmandatins de la Haute Autrité de Santé (HAS) de 2005 intitulées «Mdalités de prise de décisin cncernant l indicatin en urgence d une hspitalisatin sans cnsentement d une persnne présentant des trubles mentaux» 3 Des exemples de certificats d hspitalisatin à la demande d un tiers et un exemple de certificat d hspitalisatin d ffice snt présentés en annexe 6 du guide médecin

15 3. Prise en charge thérapeutique La prise en charge thérapeutique est adaptée à chaque patient en fnctin du type de truble. Elle tient cmpte des suhaits du patient en fnctin du cntexte clinique, psychlgique, bilgique et scial (enturage). L alliance thérapeutique entre le patient, sn enturage et l équipe signante est fndamentale. 3.1 Objectifs Objectifs initiaux Lrs des trubles aigus, les bjectifs snt de réduire la sévérité des symptômes, les trubles psychcmprtementaux, le risque suicidaire, et de prtéger le patient, ses prches et ses biens Objectifs à lng terme Par la suite le traitement s attache à : Stabiliser l humeur. Prévenir les rechutes. Dépister et traiter les cmrbidités psychiatriques et médicales. Aider le patient à prendre cnscience de sa pathlgie et à accepter sn traitement. Préserver les capacités d adaptatin pur cntribuer à l autnmie et à la qualité de vie du patient. Évaluer et tenter de préserver au maximum le niveau de fnctinnement scial et prfessinnel, et la vie affective et relatinnelle. Prendre en cmpte le mde de fnctinnement psychique et une dimensin plus subjective (affectivité, représentatins). 3.2 Prfessinnels impliqués Se référer à la liste indiquée dans la sectin 2.2. La prise en charge du patient atteint d un truble biplaire nécessite la plupart du temps une équipe pluridisciplinaire et peut dnc asscier plusieurs prfessinnels, crdnnés par le médecin traitant. Un travail de liaisn peut être nécessaire entre les différents intervenants, qu il s agisse du secteur psychiatrique public u privé, et, dans les limites du secret médical, des services sciaux, médicsciaux, éducatifs et juridiques, de la médecine du travail, ainsi qu avec les structures telles que le GEM (grupe d entraide mutuelle), le SAVS (service d aide à la vie sciale), le

16 SAMSAH (service d aide médicscial pur adultes handicapés), le juge des tutelles et des curatelles. Éducatin thérapeutique du patient (ETP) L ETP vise à accmpagner le patient dans l acquisitin de cnnaissances de la maladie et à prévenir les rechutes et les cmplicatins évitables. L ETP cntribue à l améliratin u au maintien de l état de santé du patient, de sa qualité de vie et de celle de ses prches. Dans le cadre des trubles biplaires, l ETP est cmplémentaire de la prise en charge médicale, réalisée si pssible par une équipe multiprfessinnelle en accrd avec le psychiatre et le médecin traitant. Elle cntribue au dévelppement de cmpétences qui permettent au patient de : Cnnaître et cmprendre la maladie, les traitements médicamenteux et nn médicamenteux. Mettre en œuvre des mdificatins de sn mde de vie (équilibre diététique, prgramme d activité physique, etc.). Prévenir des cmplicatins évitables. Faire face aux prblèmes ccasinnés par la maladie. Impliquer sn enturage dans la gestin de la maladie, des traitements et des répercussins qui en déculent

17 4. Myens thérapeutiques 4.1 Traitements pharmaclgiques Les guides mentinnent généralement une classe thérapeutique. Le prescripteur dit s assurer que les médicaments prescrits appartenant à cette classe dispsent d une indicatin validée par une autrisatin de mise sur le marché (AMM). Dans le cas d une prescriptin hrs AMM, celle-ci dit faire l bjet d une infrmatin cmplémentaire spécifique pur le patient. Il est recmmandé, lrs du démarrage du traitement pharmaclgique, de demander un avis spécialisé psychiatrique. Traitements des épisdes maniaques Le traitement des trubles biplaires lrs des épisdes aigus maniaques u mixtes, hypmaniaques, repse en première intentin sur le thymrégulateur (le lithium), les anticnvulsivants (le divalprate de sdium) les antipsychtiques atypiques (l lanzapine, la rispéridne, l aripiprazle). La prescriptin repse sur le principe visant à privilégier une mnthérapie le plus suvent pssible. D autres traitements peuvent être envisagés en deuxième intentin pur les épisdes aigus, maniaques u mixtes, hypmaniaques : Les anticnvulsivants tels que : la carbamazépine, le valprmide, l xcarbazépine (hrs AMM). Les neurleptiques cnventinnels (hrs AMM). D autres antipsychtiques atypiques : amisulpride, clzapine (hrs AMM). La prescriptin de clzapine requiert des mesures de précautin bligatires (surveillance régulière de la numératin frmule leuccytaire et du nmbre abslu de plynucléaires neutrphiles ([PNN]) et divent être réalisées cnfrmément aux recmmandatins du résumé des caractéristiques du prduit (RCP). Traitements des épisdes dépressifs Les antidépresseurs qui snt prescrits hrs AMM snt à utiliser avec précautin et sus étrite surveillance, en raisn du risque accru de cmprtement suicidaire et en raisn du risque de virage maniaque (auquel cas le traitement devra être arrêté). Chez les patients recevant un traitement pur un truble biplaire, il est recmmandé de vérifier si la dse du traitement est apprpriée et de l augmenter le cas échéant

18 Si nécessaire, un antidépresseur est prescrit en assciatin au traitement du truble biplaire. Chez les patients nn traités, si un antidépresseur dit être prescrit, il dit l être en assciatin avec un traitement thymrégulateur : le lithium, u le divalprate de sdium, u la carbamazépine. En assciatin avec un antidépresseur, pur certains patients nn cntrôlés par un traitement thymrégulateur, d autres traitements du truble biplaire peuvent être prescrits (hrs AMM) : l lanzapine, la rispéridne, u l aripiprazle u la lamtrigine. Pur le traitement des épisdes dépressifs, peut être prescrit sus cuverture d un thymrégulateur : Un inhibiteur sélectif de la recapture de la sértnine (ISRS). Peuvent être également utilisés pur les épisdes dépressifs : Les inhibiteurs de la recapture de la sértnine et de la nradrénaline (IRSN). La tianeptine, la miansérine, la mirtazapine. Les inhibiteurs de la mnamine-xydase (IMAO). Les antidépresseurs tricycliques qui ne snt pas recmmandés en première intentin et divent être utilisés avec prudence, car ils entraînent davantage de virages maniaques. Traitements prphylactiques Le traitement prphylactique du truble biplaire repse en première intentin sur un médicament nrmthymique (u régulateur de l humeur) : le lithium u certains antiépileptiques (divalprate de sdium, valprmide). D autres traitements peuvent être utilisés en secnde intentin u à visée adjuvante : La lamtrigine 4. L lanzapine 5. L aripiprazle 6. La carbamazépine 7. Et hrs AMM : les neurleptiques cnventinnels, la rispéridne, la gabapentine, le tpiramate, l xcarbazépine, l amisulpride, la clzapine. 4 Dans la préventin des épisdes dépressifs chez les patients présentant un truble biplaire de type I et qui nt une prédminance d épisdes dépressifs. 5 Dans la préventin de récidives d épisdes maniaques chez des patients ayant présenté des épisdes à prédminance maniaque et pur qui les épisdes maniaques nt répndu à un traitement par lanzapine. 6 Dans la préventin de récidives d épisdes maniaques chez des patients ayant présenté des épisdes à prédminance maniaque et pur qui les épisdes maniaques nt répndu à un traitement par aripiprazle. 7 Dans la préventin des épisdes maniaques u hypmaniaques dans le cadre des psychses maniac-dépressives, dans les frmes résistantes u présentant des cntreindicatins au lithium

19 La prescriptin de clzapine requiert une surveillance stricte et bligatire de la numératin frmule leuccytaire et du nmbre abslu de PNN. La prescriptin de la lamtrigine nécessite une surveillance du risque cutané. Le chix du traitement prphylactique repse sur : L efficacité d un traitement antérieur bservée chez le patient. Les effets indésirables. Les cmrbidités du patient. Les suhaits et l acceptatin du patient. Il est en particulier recmmandé de se référer aux cntre-indicatins et aux précautins d empli mentinnées dans les RCP, ainsi qu aux recmmandatins de l Afssaps (www.afssaps.sante.fr). Pur tutes les patientes susceptibles de dévelpper une grssesse, il est frtement recmmandé de discuter de cntraceptin et du rapprt bénéficerisque de la pursuite u de l arrêt des traitements lrs de la grssesse du fait : Du risque de rechute à l arrêt brutal u au changement de traitement. Des risques tératgènes et des risques de certains traitements pur le nuveau-né. Les patientes divent être encuragées à discuter de la planificatin d une grssesse éventuelle avec leur médecin. Traitements adjuvants Les traitements adjuvants suivants divent être prpsés avec une prescriptin limitée dans le temps : Les mlécules à visée anxilytique (benzdiazépines). Les mlécules à visée hypntique. Il est recmmandé de prêter attentin aux effets secndaires cumulatifs des traitements adjuvants. Dans le cadre des traitements adjuvants il est également pssible de prescrire les mlécules suivantes utilisées pur crriger les effets secndaires des médicaments prescrits, en se suvenant qu elles peuvent aussi entraîner des effets secndaires : Les antichlinergiques. Les crrecteurs de la sialrrhée. Les crrecteurs du transit. Les crrecteurs de l hyptensin rthstatique. Les mlécules indiquées dans les dysfnctins érectiles en cas de trubles sexuels chez l hmme (par exemple sildénafil, tadalafil, vardénafil). Ces médicaments ne bénéficient pas d un rembursement

20 Traitement pur un état d agitatin aigu u d un cmprtement agressif Dans le cas de la nécessité d un traitement pur un état d agitatin aiguë u d un cmprtement agressif, il est recmmandé de préférer autant que pssible un traitement ral, éventuellement sus frme rdispersible, à la vie injectable. Dans les cas d agitatin aiguë avec refus u impssibilité de traitement per s, les frmes injectables des antipsychtiques atypiques, des neurleptiques cnventinnels et des benzdiazépines peuvent être utilisés. 4.2 Autres traitements Électrcnvulsivthérapie (ECT) L électrcnvulsivthérapie est recmmandée pur : Réaliser une améliratin rapide et à curt terme des symptômes sévères après un examen adéquat lrsque d autres ptins thérapeutiques se snt révélées inefficaces. Pur les patients dnt les symptômes peuvent mettre en jeu le prnstic vital dans le cadre : de trubles dépressifs sévères et/u réfractaires aux thérapeutiques ; d un état catatnique ; d un épisde maniaque sévère et prlngé ; u de cntre-indicatin aux autres traitements. La décisin de l indicatin de l électrcnvulsivthérapie dit repser sur une évaluatin dcumentée des risques et du bénéfice ptentiel pur le patient incluant : Les risques anesthésiques. Les événements indésirables ntamment la survenue de trubles mnésiques. Les risques encurus par le patient s il ne reçit pas de traitement. En cas d électrcnvulsivthérapie les prescripteurs divent : Envisager de réduire le lithium u les benzdiazépines avant l administratin de l électrcnvulsivthérapie. Surveiller la lngueur des crises si le patient prend un anticnvulsivant. Surveiller attentivement l état cgnitif du patient et les signes d inversin de l humeur

21 Psychéducatin La psychéducatin cnsiste en des prgrammes délivrant de l infrmatin structurée, devant être adaptée au patient. La psychéducatin a de réels bjectifs thérapeutiques. La psychéducatin fait partie intégrante de l apprche thérapeutique. Il est recmmandé de prpser des mesures psychéducatives pur le patient et/u pur sn enturage, cmpte tenu des suhaits du patient et du secret médical. La psychéducatin a pur bjectifs de : Prévenir les rechutes thymiques. Réduire le nmbre et la sévérité des symptômes. Réduire le risque suicidaire. Amélirer le fnctinnement psychscial et la qualité de vie. Amélirer l adhésin au traitement. Prévenir l usage des txiques. Ceci nécessite : D amélirer la cmpréhensin du truble biplaire et la nécessité de suivre des traitements. De dévelpper la capacité à détecter les signes précurseurs. D encurager une régularité des rythmes de vie (régulatin du smmeil, des rythmes sciaux). De dévelpper des capacités d autsurveillance et de meilleures aptitudes à la gestin des facteurs de stress. Il est recmmandé d infrmer le patient sur : Les traitements et leurs éventuels événements secndaires gênants, graves. L évaluatin du rati bénéfice-risque du traitement. Aménagement du mde de vie Infrmer le patient des risques liés à l usage d alcl, de cannabis et d autres substances psychactives vis-à-vis des symptômes, des rechutes et de l évlutin à lng terme de la maladie. Favriser l arrêt de la cnsmmatin de ces substances et accmpagner le patient dans cette démarche. Infrmer le patient des risques liés à un changement de travail, à un rythme de travail trp intensif sur une lngue durée, des mesures à prendre en cas de vyage ntamment lrs de vls de nuit u sur des fuseaux hraires différents. Cnseiller au patient de diminuer un éventuel excès de pids, de pratiquer une activité physique, l arrêt du tabac. Mbiliser les ressurces dispnibles pur éviter la déscialisatin, l exclusin, la stigmatisatin (lgement, revenus, ccupatin,

22 mesures de prtectin) en utilisant si nécessaire l aide des maisns départementales des persnnes handicapées (MDPH). Il est recmmandé d être attentif à l infrmatin et à la préventin dans la sphère de la vie sexuelle (trubles de la libid, cntraceptin, préventin des infectins sexuellement transmissibles). Assciatins de patients Les assciatins de patients et les assciatins de familles peuvent cntribuer à infrmer et à sutenir les patients et leurs prches dans l aménagement d un nuveau mde de vie. Leur expérience peut aussi être sllicitée en matière d infrmatin d entraide u de défense des drits. Apprches psychthérapiques Psychthérapie de sutien La psychthérapie de sutien est indispensable et peut être effectuée par le médecin traitant, le psychiatre u par le psychlgue clinicien. Les bjectifs snt pur le patient : D accepter la maladie. D amélirer l bservance. D identifier des prdrmes de rechutes. De lutter cntre le décuragement et le sentiment d échec persnnel des patients, en particulier lrs de rechutes. D apprendre à gérer les symptômes résiduels. D identifier les idées de suicide. Autres apprches psychthérapiques Les différentes apprches psychthérapiques 8 utilisées en pratique de terrain, autres que celles de la psychthérapie de sutien snt (liste nn exhaustive) : La psychthérapie d inspiratin psychanalytique. Les thérapies cmprtementales et cgnitives. Les thérapies interpersnnelles. Les thérapies familiales et systémiques. Très schématiquement, l apprche psychthérapique est fndée sur une relatin de cnfiance et nécessite cntinuité, écute, dispnibilité et empathie. 8 À l heure actuelle il n existe pas de dnnées scientifiques suffisantes et permettant d établir un cnsensus en termes d efficacité thérapeutique

23 Elle est assciée au traitement médicamenteux et ne s y substitue pas. Elle est essentielle et peut être effectuée par le médecin traitant, le psychiatre u le psychlgue clinicien (acte nn pris en charge). L apprche psychthérapique se fait en fnctin de l indicatin médicale, mais aussi du désir du patient, de ses capacités d élabratin et de la faisabilité de cette thérapie. Mesures psychsciales Dans le cadre d un prjet thérapeutique glbal, une prise en charge institutinnelle ambulatire (centres d accueil thérapeutique à temps partiel, hôpitaux de jur, ateliers thérapeutiques, etc.) peut être prpsée au patient

24 5. Stratégies thérapeutiques Les trubles biplaires sévères snt suvent difficiles à équilibrer en mnthérapie thymrégulatrice. Les stratégies thérapeutiques des frmes résistantes peuvent dnc inclure des plythérapies assciant différents psychtrpes. Leur cmbinaisn justifie l avis du spécialiste et requiert une vigilance particulière quant aux interactins médicamenteuses. Un certain nmbre de mlécules utilisées dans le traitement du truble biplaire n nt pas d AMM en France. 5.1 Mdalités Quelles que sient la mdalité chisie u la phase évlutive de la maladie, l alliance thérapeutique est essentielle. Une infrmatin claire et cmpréhensible dit être régulièrement délivrée au patient et à sn enturage si le patient l autrise. La prise en charge ambulatire dit être préférée chaque fis que pssible. La prise en charge est persnnalisée et crdnnée par un médecin et requiert le cnsentement du patient. Si celui-ci ne peut être btenu, le recurs à l hspitalisatin sans cnsentement peut être envisagé si nécessaire (hspitalisatin à la demande d un tiers, hspitalisatin d ffice). Lrsqu elle est nécessaire, l hspitalisatin s effectue en service de psychiatrie. Elle s appuie sur les dispsitifs de sins hspitaliers, publics u privés (unité d hspitalisatin à temps plein classique, centre d accueil et de crise, unité de 24/72 heures), et extrahspitaliers (centre médicpsychlgique, cabinets de médecine de ville, centre d accueil thérapeutique à temps partiel, (CATTP), hôpital de jur, unités de pstcure, hébergements thérapeutiques). Elle peut s articuler avec les structures d accmpagnement scial. L accmpagnement du patient dit tenir cmpte également des événements de vie, des trubles psychiatriques et smatiques intercurrents, et des changements de thérapeutique. La durée et la fréquence des cnsultatins dépendent de l état de chaque patient, et peuvent varier en fnctin de sn état thymique et de la sévérité de ses trubles. Durée du traitement médicamenteux Le truble biplaire est par définitin à risque élevé de rechutes et justifie un traitement au lng curs. Une prise en charge thérapeutique prlngée généralement, et une prise en charge au lng curs, s avèrent nécessaires pur minimiser le risque de rechutes, amélirer la qualité de vie et le fnctinnement scial et interpersnnel

25 Après un premier épisde de truble biplaire, le traitement dit être maintenu au mins 2 ans. Il est suhaitable que ce traitement sit maintenu jusqu à 5 ans si le patient présente des risques de rechutes élevés tels que : Un épisde psychtique sévère. Un abus u une dépendance à l alcl et aux substances psychactives illicites (cannabis, stimulants, piacés). Des événements ayant un retentissement sur le fnctinnement du patient. Islement scial, précarité. La durée du traitement, les facteurs de risque de récidive, divent être discutés avec le patient et divent être réévalués régulièrement. Si le patient malgré tut suhaite arrêter prématurément sn traitement, il dit être encuragé à en discuter avec sn médecin. 5.2 La prise en charge des épisdes aigus maniaques et hypmaniaques Pur les patients nn traités Le traitement repse sur : Le lithium. Le divalprate de sdium. L lanzapine. La rispéridne. L aripiprazle. Pur les patients recevant déjà un traitement psychtrpe En cas d échec thérapeutique, après avir vérifié l bservance du patient, il est recmmandé d effectuer les dsages plasmatiques du médicament et, le cas échéant, de stupéfiants, et éventuellement d augmenter la pslgie des médicaments. En l absence d effet de cette augmentatin de pslgie u dans l impssibilité de l augmenter, il est prpsé : Sit de changer de traitement thymrégulateur. Sit de prescrire une assciatin de traitements. Les traitements qui peuvent être prescrits en deuxième intentin snt : La carbamazépine. Le valprmide. L xcarbazépine (hrs AMM). Les neurleptiques cnventinnels (hrs AMM). Les antipsychtiques atypiques (hrs AMM) tels que l amisulpride, la clzapine

26 5.3 La prise en charge des épisdes dépressifs aigus Patients traités pur un truble biplaire Il est recmmandé de vérifier si la dse du traitement est apprpriée et de l augmenter le cas échéant. Si nécessaire, un antidépresseur 9 est prescrit (hrs AMM) en assciatin au traitement du truble biplaire. Patients nn traités Si un antidépresseur dit être prescrit (hrs AMM), il dit l être en assciatin avec un traitement thymrégulateur : Le lithium. Le divalprate de sdium. La carbamazépine. En assciatin avec un antidépresseur, pur certains patients nn cntrôlés par un traitement thymrégulateur, d autres traitements du truble biplaire peuvent être prescrits (hrs AMM) : L lanzapine. La rispéridne. L aripiprazle. La lamtrigine. Il est cnseillé de prescrire en première intentin un inhibiteur sélectif de la recapture de la sértnine (ISRS) sus cuvert d un thymrégulateur. D autres classes d antidépresseurs peuvent être également envisagées mais tujurs en assciatin à un thymrégulateur : Les inhibiteurs de la recapture de la sértnine et de la nradrénaline. La tianeptine, la miansérine, la mirtazapine, les IMAO. Les antidépresseurs tricycliques (les antidépresseurs tricycliques ne snt pas recmmandés en première intentin dans le traitement des épisdes aigus dépressifs en raisn de la fréquence des virages maniaques entraînés par ces traitements). Il est recmmandé de débuter l antidépresseur à une pslgie efficace la plus basse pssible, et d augmenter celle-ci prgressivement si nécessaire. Si nécessaire, les benzdiazépines et les hypntiques peuvent être utilisés en tant que traitements adjuvants des épisdes dépressifs. 9 Les antidépresseurs qui snt prescrits hrs AMM snt à utiliser avec précautin et sus étrite surveillance, en raisn du risque accru de cmprtement suicidaire et en raisn du risque de virage maniaque (auquel cas le traitement devra être arrêté)

27 En cas de résistance de l épisde dépressif à un traitement, il est recmmandé de vérifier l bservance du patient, de faire réaliser des dsages plasmatiques des mlécules dsables, et d adresser rapidement le patient en cnsultatin spécialisée psychiatrique. Cnditins d arrêt d un antidépresseur Lrsqu un patient est en rémissin d un épisde dépressif, u si les symptômes snt significativement mins sévères depuis au mins 8 semaines, il est recmmandé d envisager l arrêt de l antidépresseur. En effet, l épisde dépressif biplaire justifie d une durée de traitement de cnslidatin plus curte que celle de l épisde dépressif majeur uniplaire du fait de l inductin du risque de virage maniaque u mixte en cas de maintien trp prlngé d un traitement antidépresseur. Il est recmmandé lrsque l arrêt du traitement antidépresseur est décidé, de diminuer prgressivement sur plusieurs semaines la pslgie de l antidépresseur tut en maintenant la pslgie du thymrégulateur, afin de minimiser les risques de symptômes de sevrage à l arrêt du traitement bservés avec certains antidépresseurs. Une attentin particulière est prtée aux patients traités par venlafaxine u parxétine en raisn d un risque plus imprtant de symptômes de sevrage. Infrmatin des patients traités par antidépresseur Il est recmmandé d infrmer les patients qui reçivent un traitement antidépresseur sur : La pssibilité de survenue d une inversin de l humeur vers un épisde maniaque u un épisde hypmaniaque. La nécessité de respecter la prescriptin et le risque encuru de sevrage en cas d arrêt brutal. La nécessité de surveiller l apparitin et de cnsulter rapidement en cas d apparitin u d aggravatin d idées de suicide, d angisse, d agitatin, de signes d akathisie. La cmmunicatin, l infrmatin et l adhésin du patient snt primrdiales à ce stade

28 5.4 La prise en charge des épisdes à cycles rapides Un patient qui présente 4 épisdes thymiques aigus (dépressif majeur, maniaque, mixte u hypmaniaque) u plus durant une année, est défini cmme ayant un truble biplaire à cycles rapides. Les épisdes snt délimités sit par une rémissin partielle u cmplète de l épisde d une durée d au mins 2 mis, sit par un changement de plarité vers un épisde ppsé par exemple, un épisde maniaque suivi d un épisde de dépressin. La prise en charge est similaire à celle des autres trubles biplaires en sachant qu il faut éviter de prescrire des antidépresseurs et que les stratégies thérapeutiques divent être maintenues au mins six mis avant d évaluer leur efficacité. 5.5 La prise en charge des épisdes aigus mixtes Un épisde aigu mixte crrespnd à la présence simultanée u en alternance (en quelques heures) de symptômes maniaques u hypmaniaques, et, de symptômes dépressifs. Il est frtement recmmandé d interrmpre tut traitement antidépresseur, de traiter l épisde mixte cmme un épisde maniaque. Il est recmmandé de suivre le patient très régulièrement (une fis par semaine au minimum) en raisn du risque élevé de suicide et d adresser le patient pur un avis psychiatrique. 5.6 La prise en charge au lng curs des trubles biplaires La prise en charge des trubles biplaires au lng curs asscie une prise en charge médicamenteuse, psychthérapeutique et psychsciale. La crdinatin des sins et un accès rapide aux sins et à un sutien durant les pérides de crises snt essentiels. Les traitements au lng curs cncernent nn seulement la préventin des cmprtements suicidaires, la récurrence des états dépressifs et maniaques, mais également l améliratin des symptômes résiduels, l adhésin au traitement et la qualité de vie. Il est recmmandé de prescrire en première intentin les traitements nrmthymiques (u régulateurs de l humeur) suivants : Le lithium. Le divalprate de sdium

29 Le valprmide 10. D autres traitements peuvent être utilisés en secnde intentin u à visée adjuvante dans le respect de leurs indicatins 11 : La lamtrigine 12. L lanzapine. L aripiprazle. La carbamazépine. Et hrs AMM : Les neurleptiques cnventinnels, la rispéridne, la gabapentine, le tpiramate, l xcarbazépine, l amisulpride, la clzapine. Le chix du traitement au lng curs est réalisé sur les critères suivants : La répnse aux traitements antérieurs. Les cmrbidités assciées (maladie rénale, bésité et diabète), le prfil du patient en termes d âge u de désir de grssesse pur les femmes. Le risque de suicide. La sévérité des trubles du cmprtement. La préférence du patient pur une thérapeutique dnnée et de ses antécédents d bservance. L insertin familiale et sciale. La prescriptin de clzapine requiert des mesures de précautin bligatires (surveillance régulière de la numératin frmule leuccytaire et du nmbre abslu de PNN) qui divent être réalisées cnfrmément aux recmmandatins du RCP. La prescriptin de la lamtrigine nécessite une surveillance du risque cutané. Dans le cas d une prescriptin de tpiramate, il est recmmandé de surveiller l émergence de symptômes hallucinatires iatrgènes. Il est recmmandé d infrmer le patient des aspects bénéfiques et des risques du traitement prescrit au lng curs. 10 Il est rappelé qu il ne faut pas asscier le valprate de sdium, le divalprate de sdium et le valprmide. 11 Les indicatins des RCP 2009 snt présentées dans l annexe Il faut éviter d asscier le valprate (divalprate et valprmide) avec la lamtrigine en raisn du risque majré de réactins cutanées

30 5.7 La préventin et la prise en charge des trubles du cmprtement Les trubles biplaires peuvent s accmpagner à différents mments de leur évlutin de trubles du cmprtement. Leur préventin justifie la mise en œuvre de mesures psychsciales et d interventins sur l envirnnement afin de tenter d éviter l escalade vers des trubles du cmprtement plus graves, nécessitant des mesures plus lurdes qui impsent une hspitalisatin sans cnsentement, des mesures de prtectin type tutelle, u curatelle. 5.8 La prise en charge des trubles anxieux assciés La prise en charge des trubles anxieux cmrbides repse sur une prise en charge spécifique. Il est recmmandé de se référer au guide médecin de la Haute Autrité de Santé (HAS) 2007 «Affectins psychiatriques de lngue durée : Trubles anxieux graves». 5.9 La prise en charge des cnduites addictives assciées Les addictins snt très fréquemment assciées aux trubles biplaires (40 % à 60 % sur la vie entière seln les études). Les prises en charge addictlgiques suivantes peuvent être utilisées chez les patients biplaires : Des bilans bilgiques de dépistage. Des cnsultatins et hspitalisatins en service d addictlgie. Un dépistage et traitement des cmplicatins psychiatriques et smatiques assciées, en particulier des pathlgies liées au VIH et à l hépatite C. Des médicaments de la dépendance à l alcl, en particulier acamprsate, naltrexne et disulfirame. Des traitements de substitutin aux piacés : méthadne, buprénrphine haut dsage. Des traitements de substitutin nictiniques : la varenicline, les dispsitifs de nictine transdermiques. Des sins pstcures. L utilisatin de la varenicline et du buprpin dit être prudente en raisn du risque d exacerbatin des symptômes psychpathlgiques

31 (www.afssaps.sante.fr) 13. La prudence est recmmandée chez les patients présentant des antécédents de maladie psychiatrique et les patients divent être infrmés en cnséquence Prise en charge des patientes qui suhaitent dévelpper une grssesse, qui snt enceintes u qui allaitent Il est recmmandé de se référer au site du centre de référence sur les agents tératgènes aux recmmandatins de l Afssaps et aux centres réginaux de pharmacvigilance pur tute infrmatin se rapprtant aux risques de tératgénicité des traitements prescrits pur une femme envisageant une grssesse u enceinte. Il est recmmandé de demander l avis du spécialiste avant d arrêter le traitement en cas de désir de grssesse. La prise en charge et le traitement d un truble biplaire d une patiente envisageant une grssesse u durant la péride anténatale et pstnatale, snt cmplexes en raisn des risques de rechute élevés à l arrêt des traitements, et des risques tératgènes u survenant chez le nuveau-né lié aux médicaments. La prise en charge de la patiente dit être réalisée cnjintement entre le médecin traitant, la sage-femme, le psychiatre, le gynéclgue-bstétricien, le pédiatre et le pharmaclgue des centres réginaux de pharmacvigilance. Des cntacts fréquents divent être instaurés entre le psychiatre et le centre périnatal, en raisn du risque élevé de rechute durant la grssesse et en pstnatal. Une planificatin écrite du suivi de la grssesse et du suivi pstnatal chez une patiente biplaire dit être réalisée dès que pssible et dit impliquer le service d bstétrique, le médecin traitant, le psychiatre, le gynéclgue-bstétricien, la sage-femme, le pédiatre, le pharmaclgue, l assistante sciale et éventuellement le pédpsychiatre. Tutes les décisins médicales divent être ntées dans le dssier médical y cmpris l infrmatin délivrée à la patiente sur les traitements. Cette infrmatin dit être incluse dans la planificatin de la naissance ainsi que dans les sins administrés en pstnatal. Les patientes divent bénéficier préccement d une éducatin sur le dérulement de leur maladie et ses effets sur l efficacité de la cntraceptin, mais également sur la nécessité de planifier la gestin des médicaments durant la grssesse et durant la péride pst-partum. 13 La sécurité et l efficacité de la varenicline n nt pas été établies chez les patients présentant une maladie psychiatrique sévère, telle qu une schizphrénie, des trubles biplaires et une dépressin majeure

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