APPEL À PROJET POUR ASSOCIATIONS ET PROJETS FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBSIDES SANTÉ PUBLIQUE 2017

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1 Page 1 sur 5 Cmmune de Saint-Gilles Service de la Santé Publique 70, rue de l Hôtel des Mnnaies 1060 Saint-Gilles Dnnées de service (à remplir par le Service de la Santé Publique) NUMÉRO DE DOSSIER : DATE: NOM DU PROJET: NOM DU PROMOTEUR: NOM DU PROJET: NOMBRE D ANNEXES: ASSOCIATION: PERSONNE DE CONTACT: Cmment répndre à l appel à prjet? Cmplétez le dcument, accessible sur le site et téléchargez le frmulaire de demande Santé Publique. Renvyez-nus le dcument cmplété par u par la pste. Le frmulaire de demande dit nus parvenir cmplété avant le Le subside maximal par demandeur pur le subside d un prjet en Santé Publique s élève à 1.000,00. Quelles snt les cnditins pur intrduire une demande? Vus êtes situé à Saint-Gilles et/u travaillez avec le public saint-gillis. Vtre demande a été intrduite dans les délais impartis et la demande est cmplète, y cmpris les annexes demandées. Vtre assciatin n est pas une sciété cmmerciale et n a pas de but lucratif. Qu entendns-nus par un prjet Santé Publique? LE PROJET S INSCRIT DANS LA MISSION DU SERVICE DE LA SANTÉ PUBLIQUE DE SAINT-GILLES : Vus œuvrez afin d amélirer le bien-être et la santé de la ppulatin saint-gillise dans sn ensemble. Le prjet est mené de manière à s adresser directement au public, par un travail de première ligne. Vtre prjet se base sur des cnstats de terrains et répnd à des besins nn encre cmblés. VOTRE PROJET ACCORDE DE L IMPORTANCE À: La prmtin de la santé : Le prjet a une visée préventive et nn curative. La cllabratin : Le prjet s intègre dans le paysage saint-gillis et crée des partenariats sur le territire de la cmmune. La participatin du public : Les bénéficiaires du prjet snt invités à participer à tutes les étapes du prjet L évaluatin : Une évaluatin du prjet sera mise en place. Vus avez des questins cncernant cet appel à prjet? Cntactez le service Santé Publique via u au

2 Page 2 sur 5 Cmment se dérule l attributin des subsides? Le Service de la Santé Publique remet un avis au Cllège des Burgmestre et Échevins sur base des critères énncés dans l appel à prjet. Le Cllège des Burgmestre et Échevins décide ensuite de l attributin du subside. Le Cnseil cmmunal sera infrmé de la décisin du Cllège. Au plus tard le 3 mai 2017, les prjets auxquels un subside est attribué recevrnt une cnfirmatin de ntre part. Le subside sera versé pur la fin juin Pur que vtre demande sit acceptée, vus devez impérativement nus envyer en même temps que ce frmulaire une cpie : Du dernier rapprt d activité. Des derniers cmptes et bilans, ainsi que le budget de l assciatin. Du PV de l Assemblée Générale appruvant les cmptes et budgets prévisinnels. De l évaluatin de l activité rganisée. Si celle-ci n a pas encre eu lieu, merci de la renvyer lrsqu elle a été réalisée. Présentatin de l assciatin Dénminatin : Représentée par (nm + fnctin + adresse) : Frme juridique : Numér d entreprise: Adresse: Numér de téléphne: Numér de cmpte bancaire (IBAN): Nm et crdnnées de la persnne de cntact pur le prjet :

3 Page 3 sur 5 Intrduisez-vus cette demande en partenariat avec d autres assciatins? Si ui, lesquelles? Descriptin du prjet Nm du prjet: Péride pendant laquelle aura lieu le prjet: (N.B. : le prjet dit se déruler dans le curant de l année 2017) Lieu ù se dérulera le prjet: Décrivez brièvement vtre prjet: Décrivez les étapes du prjet (cnstats, bjectifs, activités, évaluatin ): Grupe cible (ce prjet vise-t-il vtre public habituel u plus largement?): Cllabratins: Cmment allez-vus prmuvir vtre prjet (cmmunicatin écrite, flyers, site, )

4 Page 4 sur 5 En qui vtre prjet participe-t-il à la missin du Service de la Santé Publique? Budget prévisinnel du prjet Établissez un budget détaillé de vtre actin ù chaque recette et dépense pertinente prévue dans le cadre de cette actin est regrupée par catégrie. Syez précis et calculez le sus-ttal de chaque catégrie. Les frais de fnctinnement fixes de vtre assciatin ne peuvent pas faire partie de ce budget. DÉPENSES: (ex. catégrie: lcatin, achats, rémunératins,...) CATÉGORIE: DESCRIPTION: EUR: TOTAL DES DÉPENSES: RECETTES: (ex. catégrie: prix d accès à l activité, autres subsides, sutien de partenaires,...) CATÉGORIE: DESCRIPTION: EUR: TOTAL DES RECETTES: Participatin demandée à la cmmune de Saint-Gilles* : * Ce mntant ne peut excéder les 1.000,00.

5 Page 5 sur 5 Annexes Vus puvez ajuter des annexes pur dnner des infrmatins cmplémentaires, mais tute infrmatin essentielle (persnne de cntact, descriptin du prjet, budget, ) dit être reprise sur le présent frmulaire. Veuillez ajuter un inventaire des annexes: Par l intrductin de ma demande, j atteste : Que le présent frmulaire et ses annexes snt remplis de façn sincère et cmplète Que la subventin demandée dans le présent frmulaire ne fera pas l bjet d un autre subventinnement d aucune frme Avir pris cnnaissance et m engager à respecter le règlement du 17 décembre 2015 relatif à l ctri et à l utilisatin des subventins cmmunales (accessible sur le site internet de la Cmmune), qui s applique au présent appel à prjets à l exclusin des dispsitins particulières (thème, critères, délais) qui y dérgent. NOM ET DATE: SIGNATURE:

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