Le tronc commun gauche. Martine Gilard Brest

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1 Le tronc commun gauche Martine Gilard Brest

2 Rappels anatomiques Forme: Trifurcation dans 30% quadrifurcation dans 2% pas de TCG dans 0,4% Direction:G et Sup mais modifiée par orientation et rotation de l aorte Longueur: moyenne de 10,8 ± 5,52mm (2-23) Les premiers 2 à 4 mm sont intra-aortiques TCG a le plus de tissu élastique / aux autres coronaires

3 La taille du TCG : Homme Femme CMH CMD 4,5± 0,5mm 3,9 ± 0,4mm 4,8 ± 0,3mm 4,9 ± 0,4mm Dodge et al Circulation 1992;86: L augmentation n est pas toujours retrouvée: Masse VG 98 g/m² 144 g/m² TCG 4,6± 1mm 4,8 ± 1mm P = NS Cuspidi et al AJH 1999;12:

4 En IVUS, le diamètre du TCG: 257 TCG normaux SAT mm 2 SAL mm 2 DT mm DL mm Homme 20,6 16,7 5,2 4,6 Femme 17,2 14 4,7 4,2 Kim et al Clin Cardiol 2004;27:291-4

5 L analyse du TCG est fondamentale et pourtant c est la zone la + difficile en angiographie: 810 coronarographies du groupe CASS: Lésion TCG 50% : lésion non détectée dans 18% Fisher et al CCD 1982;8: Comparaison entre angiographie et autopsie: Dans 46% des lésions significatives: 2 sur 3 des lecteurs ont sous estimé les sténoses du TCG Isner et al Circulation 1981;63:

6 TCG et angiographie Difficulté d obtenir des vues orthogonales Origine variable de l aorte Son trajet descendant ou ascendant Sa longueur variable Difficulté pour déterminer le % de sténose: Segment de référence Lésions diffuse

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8 L CSA= 18mm² D=4,8mm L CSA=3,6mm²

9 Corrélation entre QCA et IVUS Pas de corrélation: Angiographie sous-estime la sévérité des lésions Pas de vrai segment de référence: TCG court lésions diffuses Grande variabilité inter et intra observateur surtout pour les lésions modérées Abizaid et al JACC 1999;34:707-15

10 Evaluation des TCG douteux à l angiographie 252 patients 47% sténoses significatives IVUS 33% sténoses TCG ostial 60% sténoses TCG moyen 58% sténoses TCG distal Left main IVUS Registry AHA 2003

11 Evaluation des TCG douteux à l angiographie Évaluation IVUS et FFR (55 Patients) Très forte corrélation entre FFR=0,75 et MLD=2,9mm SAL= 5,9mm² Jasti et al AHA 2003

12 Comment analyser le TCG

13 Angiographie IVUS Scanner multicoupe IRM

14 Angiographie IVUS Scanner multicoupe

15 Diamètre du TCG théorique Pour définir le ø du TCG (segment de réf) Ratio ø TCG / somme des ø de ses branches Bifurcation: 0,65 ± 0.04 Trifurcation: 0.56 ± 0.02 Laslett Clin Cardiol 1995;18:580-2

16 Diamètre du TCG théorique 214 bifurcations coronaires R = D vx principal D br mère+d br fille Ratio = G Finet Eurointervention 2009

17 D Vx principal = 0.67 * ( D br mère +D br fille ) D>4.5 mm D [ ] D [ ] D [ ] D [ ] D<2.5 mm Ratio

18 D TCG : 2.2 mm D IVA : 3.1 mm D CX : 3.2 mm D TCG : 4,22 mm % stenose: 50%

19 Angiographie IVUS Scanner multicoupe IRM

20 Intérêt du Scanner: Analyse l aspect du tronc Direction Taille Caractère sténosé ou non Analyse de l ostium Calcifications

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24 Les mesures quantitatives au Scanner: 64 coupes chez 70 pts 83% des segments Scan et QCA R = 0,76 Raff et al JACC 2005;46:552-7

25 Les mesures quantitatives au Scanner: 64 coupes chez 59 pts 97% des segments Scan et QCA et IVUS R = 0,54 R = 0,61 Leber et al JACC 2005;46:147-54

26 Les mesures quantitatives au Scanner: TCG: Corrélaton entre QCA et Scann 16 coupes (50 pts) R = 0,92 Fine et al Int J Cardiovasc I 2004; 20: Corrélation entre IVUS et Scann 64 coupes (59 pts) Se=100% Sp 100% Leber et al JACC 2005;46: Tendance à surestimer la lumière et sous estimer les plaques par rapport à IVUS (volume partiel)

27 Stent, TCG et scanner

28 T stenting Pugliese et al Radiographics 2006;26:

29 V stenting Pugliese et al Radiographics 2006;26:

30 Culotte stenting Pugliese et al Radiographics 2006;26:

31 Crush stenting Pugliese et al Radiographics 2006;26:

32 70 consecutive patients and 162 stents Heart rate: 57+/-7 bpm FU: 259 days (range: days) Restenosis: 10 (14%) IVUS: 56 (80%) DES: 95% Stent + post dilatation: 4mm (3.5-4mm) Simple stenting: 46 (66%) LM alone 14 Complex bifurcation: 24 (34%) Culotte stenting 13 Crush stenting 2 T or V stenting 9 TCG Van Mieghem, Circulation 2006;114:645-53

33 A 5 mois Culotte stenting

34 A 6 mois TCG Crush stenting

35 Angiographie IVUS Scanner multicoupe IRM

36 IRM

37 IRM et coronaires TDM ou IRM?

38 IRM et coronaires Sakuma et al JACC 2006 ;48 :

39 IRM et coronaires Comparaison entre TDM et IRM Méta analyse comparant 28 études IRM et 24 études TDM (64-coupes non inclues) Schuijf et al Am Heart J 2006;151:404-11

40 IRM et coronaires Comparaison entre TDM et IRM Détection des sténoses coronaires significatives Sensibilité Spécificité VPP VPN IRM TDM Schuijf et al Am Heart J 2006;151:404-11

41 P 0,001 IRM et coronaires Comparaison entre TDM et IRM Sensibilité Spécificité VPP VPN IRM TDM Dewey et al Ann Intern Med. 2006;145:

42 Pennel et al Eur Heart J 2004;25: IRM et coronaires Indications reconnues pour IRM et coronaires Consensus Européen

43 Conclusion Zone difficile à analyser en coronarographie Gold standard: IVUS Scanner multicoupes prometteurs