Imagerie des cancers bronchiques

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1 Imagerie des cancers bronchiques Quoi de neuf en 2012? V Servois - Institut Curie Paris AFCOR 2012

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3 Objectif du staging Rôles - Sélectionner les candidats à la chirurgie - Planifier l intervention - Planifier la radiothérapie Techniques non invasives -CT : multidétecteurs -TEP : N et M -IRM : cas particuliers -US : cou et endoscopique

4 Adénocarcinome mixte Radiologie-brabois.com Zone périphérique bronchioloalvéolaire

5 Radiologie-brabois.com

6 T1 / T2 (atteinte plèvre viscérale) Spiculations : fibrose Épanchement : non spécifique Nodules/épaississement irréguliers

7 Seul signe de certitude : envahissement d une scissure

8 T2/T3 (envahissement de la plèvre pariétale) - Méthode morphologique insuffisante -pneumothorax iatrogène

9 Ciné-CT Ciné-IRM

10 Probabilité d envahissement pariétal élevé Entre 3 et 5 cm de contact l envahissement est indéterminé Si supérieur à 5 cm envahissement très probable

11 Extension paroi en IRM -Effacement de la graisse extrapleurale -Hypersignaux T2 non spécifiques -En T1 continum tumeur/paroi (meilleur signe)

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13 Envahissement cardiaque

14 Imagerie fonctionnelle Vascularisation : DCE-MRI, DCE-CT, TEP-H2O (O15) Densité et prolifération cellulaire : DWI, H1MR spectroscopie, TEP-FLT (F18), TEP-choline (C11) Hypoxie : BOLD-MRI (avec carbogène), TEP-MISO (F18) Paramètres descriptifs de l hétérogénéité tumorale Méthodes de quantification, précision spatiale et géométrique.

15 TEP et description du T? Grande dispersion entre les GTV CT et les GTV PET - Différencier la tumeur de l atélectasie - Incorporer ou pas les ganglions médiastinaux - Définir des sous volumes dans le GTV CT Defining radiotherapy target volumes using F18 fluoro-deoxy-glucose PET/CT : still a pandora box? Devic S et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys ; 78 :

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17 10 patients stade I-II (6 CE - 4 ADK) Imagerie : CT avec injection, CT 4D et PET avec synchronisation le jour avant la chir. Imagerie en position de traitement CT : 2mm tous les 2mm (voxels de 0.48x0.48x2mm) CT 4D : mêmes paramètres, 10 phases PET : exploitation de 20% du cycle respiratoire centré à la fin de la phase expiratoire. Correction d atténuation à partir du moyenage des images du 4D CT. Voxels de 2x2x2mm et 4x4x4mm

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21 Les nodules associés à la tumeur principale T3 avec lésion principale et deux petits nodules adjacents dans le même lobe Tumeur principale lobe sup. avec nodule lobe moyen = T4 et non plus M M1a avec nodule controlatéral

22 Près de 50% des patients tabagiques ont au moins un nodule pulmonaire non calcifié Ils sont solides dans 80% des cas ; moins de 10% des nodules solides sont malins En revanche pour les 20% restants (nodules non solides en verre dépoli pur ou mixtes), lorsqu ils sont supracentimétriques et persistants, la malignité est proche de 100% (le plus souvent in situ ou microinvasive) Pour les nodules de moins de 10mm, même si un hypermétabolisme peut être détecté en TEP, sa négativité ne permet pas de conclure (risque de faux négatifs). Les nodules de moins de 10mm représentent plus de 90% des nodules incidents. Preuve anatomopathologique : nodule bénin, cancer synchrone (histologie différente?), métastase?

23 Carcinome épidermoïde Pour les nodules solides de plus de 10mm, une TEP-TDM négative permet de prédire avec une forte probabilité la bénignité du nodule. Hamartochondrome

24 TDM : sur-détection (micronodules) TEP : sous-caractérisation (nodules infracentimétriques)

25 Erdi Y. (MSK-NY) Effet de volume partiel Augmentation du SUV max de 22,4% et du SUV moy de 13,3% Wemer MK et al. AJR 2009 ; 193 : Augmentation du SUV max de 34% et de 43% pour les lésions infracentimétriques Farid K et al. Eur J Nucl Mol Imaging 2010 ; 37 (Suppl 2) :

26 Prélèvements transbronchiques -échoendoscopie -navigation endobronchique

27 N staging -GG sus claviculaire = niveau 1 -La séparation des niveaux 2 et 4 droit et gauche n est plus la ligne médiane mais le bord gauche de la trachée - les différents groupes de la classification de Mountain sont regroupés en zones Le critère de positivité reste un petit diamètre supérieur à 10mm sauf pour les ganglions hilaires

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29 N2/N3 et CBNPC De Langen A. Eur J Cardiotho Surg 2006;29: Si TEP + = médiastinoscopie car faux positifs - Si TEP et GG diamètre sup. 16 mm = médiastinoscopie car faux Fischer B. et al. Preoperative staging of lung cancer with combined PET-CT. N Engl J Med 2009 ; 361 : Groupe PET-CT = 35% (21/60) thoracotomies inutiles - Groupe CT = 52% (38/73) thoracotomies inutiles (stade IIIA N2/IIIB, lésion bénigne, décès dans les 12 mois)

30 M-staging : M1b 18 à 36% des patients sont métastatiques au diagnostique plus souvent adénocarcinome 2/3 des masses surrénaliennes sont bénignes (densité inf. 10UH) TEP révélerait des méta. non suspectées chez 10 à 20% des patients

31 M-staging : M1b -Métastases cérébrales : IRM > TDM > TEP -Métastases osseuses : TEP > scintigraphie et IRM? A meta-analysis of (F18)FDG-PET-CT, (F18)FDG-PET, MRI and bone scintigraphy for diagnosis of bone metastases in patients with lung cancer. Qu X. et al. Eur J Radiol 2011 Feb 25 [Epub ahead of print] -Métastases surrénaliennes : TEP > TDM (grosse surrénale en TDM et TEP négative = M0) - IRM -Métastases hépatiques : IRM > TEP -Métastases ganglionnaires extra-thoraciques ou des tissus mous : TEP -Métastases pulmonaires : TDM

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33 Métastases hépatiques K du colon - Sensibilité TEP 60% (100% pour les lésions sup. à 2 cm, 54% pour les lésions entre 1 et 2 cm, 32% pour les lésions inf. à 1 cm) versus 90% pour l IRM Comparison of MRI and FDG-PET/CT for detection of colorectal liver metastases. Coenegrachts K et al. Eur Radiol 2009 : 19 : Sensibilité TEP 63% versus 97% pour l IRM dans le groupe opéré (n=11) Assessment of liver metastases from colorectal adenocarcinoma following chemothrapy : SPIO-MRI versus FDG-PET/CT. Bacigalupo I. et al. Radiol Med 2010 Mélanome - Sensibilité TEP 44,7% versus 67% en IRM. Pour les lésions supérieures à 5 mm, 61% pour la TEP versus 100% pour l IRM Comparison of MRI and FDG-PET for staging of uveal melanoma liver metastases. Servois V et al.. Eur J Surg Oncol 2009

34 TEP Bilan de sein Diffusion T2 Diffusion T2

35 Chin A Yi. et al. Radiology 2009 ; 248 : IRM : avantage pour les méta. cérébrales et hépatiques TEP : avantage pour les méta. ganglionnaires et des tissus mous IRM=TEP : méta. osseuses et surrénaliennes

36 Bilan pré-thérapeutique d un CBNPC Évaluation du T La TDM thoracique est le meilleur examen pour juger de la résécabilité de la tumeur mais il ne permet pas toujours d être formel notamment dans le cas de certains envahissement vasculaires, oesophagiens et cardiaques. Pas de supériorité nette de l IRM en dehors de l évaluation des atteintes nerveuses.

37 Evaluation du N La TDM signale les adénomégalies (petit axe supérieur à 10mm) Corrélation avec la TEP - si hypermétabolisme, il est recommandé d obtenir une preuve anapath. de l atteinte ganglionnaire médiastinale en raison du taux élevé de faux positifs. - si pas d adénomégalie au scanner et TEP négative, pas d exploration médiastinale car valeur prédictive négative élevée. Néanmoins malgré une TEP négative on proposera une exploration médiastinale si tumeur centrale, doute sur un envahissement hilaire, de ganglion de petit axe supérieur à 16mm et de faible hypermétabolisme de la tumeur primitive Bilan d extension à distance Métastases cérébrales Scanner ou IRM Métastases extra-cérébrales La TEP à des performances limitées pour les lésions inférieures à 10mm. Elle est supérieure à la scintigraphie osseuse pour les méta. osseuses. Elle semble supérieure à la TDM pour les méta. surrénaliennes, hépatiques et pulmonaires. Un nodule pulmonaire distinct nécessite une preuve anapath. si changement de la prise en charge thérapeutique