Prévention des risques liés à l eau Risque légionelle

Transcription

1 Préventin des risques liés à l eau Risque léginelle Nathalie OSINSKI Gestin des risques infectieux et hygiène hspitalière nathalie.sinski@psl.aphp.fr

2 L eau dans les établissements de santé Définitins et usages de l eau

3 Quelques chiffres L eau à l hôpital 800 litres / lit snt cnsmmés à l hôpital chaque jur Quelques définitins : eau dans les établissements de santé Eau fride nn traitée Usage alimentaire Usage sanitaire Sins standard Eau fride traitée Bactérilgiquement maîtrisée Hémdialyse cnventinnelle Hémfiltratin Eaux techniques Eau pur piscine de rééducatin et bains à remus Eau purifiée et hautement purifiée Eau stérile Usage alimentaire (bissn, préparatin nutritin) Sins (irrigatin) Préparatin injectable 3

4 Catégries et usages de l eau 4

5 Paramètres micrbilgiques de l eau : niveau cible UFC = unité frmant clnie (unité de mesure des bactéries) Niveau cible = niveau vers lequel l établissement dit tendre dans des cnditins nrmales de fnctinnement Niveau d alerte = niveau établi par l utilisateur qui dit entraîner une vérificatin des résultats et la mise en œuvre de 1 ères mesures crrectives Niveau d actin = niveau qui dit immédiatement déclencher la mise en œuvre de mesures crrectives permettant de revenir rapidement sus le niveau d alerte et de tendre vers le niveau cible 5

6 Réglementatin L eau dans les établissements de santé

7 Référentiels Réglementatin dense et rapidement évlutive Cde de la Santé Publique Eaux ptables (art L à L ) Eaux destinées à la cnsmmatin humaine (art R à R ) Pharmacpée eurpéenne Eaux à usage de sins Arrêté Surveillance des léginelles dans les installatins de prductin, de stckage et de distributin d ECS (texte SASP A du 1 er février 2010) Circulaires Préventin du risque lié au léginelles dans les établissements de santé (n 243 du 22 avril 2002) Diffusin du guide d investigatin et d aide à la gestin d un u plusieurs cas de léginellses (n 323 du11 juillet 2005) Nrmes eurpéennes Qualités de l eau et dénmbrement des micr rganismes (7 nrmes) 7

8 Risques liés à l eau dans les établissements de santé Préventin et maîtrise des risques hydriques

9 Les cntaminants micrbiens de l eau 1/2 Pseudmnas aeruginsa Nathalie OSINSKI Bactérie présente Eau duce, sls, végétaux, eau d alimentatin Se dévelppe avec peu de nutriments Crissance entre 4 et 43 C (température ptimale = 42 C) Pathgène Opprtuniste chez des patients fragilisés (exemple : infectins cutanées) Nscmial (infectin site pératire, respiratires, sseuses, méninges, etc.) Germe témin de la cntaminatin envirnnementale dans les eaux À usage alimentaire, de sins, de piscine de rééducatin, des bains à remus Leginella pneumphila Bactérie présente Eau, sls humides, eau d alimentatin Crissance entre 20 et 43 C Crissance favrisée par le tartre, la présence de fer, les sédiments, les algues, les amibes, etc. Pathgène pprtuniste pur les patients fragilisés (pneumpathie) Germe témin de la cntaminatin envirnnementale dans l eau Chaude (duche), les bains à remus, les TAR humide, les brumisateurs 9

10 Les cntaminants micrbiens de l eau 2/2 Aermnas hydrphila Bactérie présente Eau duce, sls, aliments cnsmmés crus Clnisatin des réseaux d eau Favrisée par la présence de bactéries clifrmes (tube digestif) Pathgène pprtuniste pur les patients fragilisés (infectins de plaies) Germe témin de la cntaminatin envirnnementale Eau à usage alimentaire et sanitaire Mycbactérie atypique (exemple = Xenpi) Bactérie naturellement présente dans Envirnnement aquatique naturel (rivières, etc.), eau d alimentatin, piscine Crissance jusqu à 45 C Résistance imprtante aux désinfectins chlrées Pathgène pprtuniste pur les patients fragilisés (affectins pulmnaires, cutanées, sté-articulaires u généralisées) 10

11 Adhésin d une bactérie à un supprt : le bifilm Définitin Ensemble de cellules micrbiennes (uniques u en clnies) Adhérant à la surface d un matériau (canalisatin, embuts de rbinets, pmme de duche, clapets, cartuche filtrante) par la sécrétin de Substance adhérente (adhésine) Substances rganiques (fibre saccharidique, lipide, prtéine) Assciées à des matières nn rganiques présentes (dépôts minéraux, de crrsin) Bifilm au micrscpe électrnique 11

12 Mécanisme de frmatin du bifilm Détachement de MO présents en surface du supprt Par érsin Par arrachage avec transfert des MO présents dans l eau Adhérence des MO circulants dans l eau 12

13 Le bifilm Facteurs favrisants Charge rganique de l eau Sédiments, bactéries, etc. Matériau utilisé Nature Métallique Matériau de synthèse (plyprpylène, PVC) Suples (silicne, cautchuc) État des matériaux Âge des canalisatins Faible circulatin de l eau Stagnatin Nn utilisatin Température cmprise entre 25 et 50 C État du réseau d eau Entartrage Crrsin Facteurs limitants Circulatin de l eau Dimensinnement du réseau Suppressin des pints d eau inutiles Dimensinnement du réseau d eau adapté à l utilisatin Maîtrise de la température de l eau L eau fride et l eau chaude ne divent jamais se mélanger À la prductin Dans le réseau Au pint d usage Chix des matériaux Traitement de l eau 13

14 Objectifs de la maîtrise des risques liés à l eau Éviter la cntaminatin de l eau intrduite dans les établissements de santé Surveillance des caractéristiques micrbilgiques Recherche de la flre aérbie revivifiable à 22 C Recherche de la flre aérbie revivifiable à 36 C Surveillance des caractéristiques physic-chimiques Crrsivité, température, ph, turbidité, ptabilité Éviter les cnditins favrables à la multiplicatin des micr-rganismes Stagnatin de l eau (chaque pint d eau dit culer 5 minutes chaque jur) Tartre Température de l eau Entretien des réseaux d eau Éviter l expsitin des patients vulnérables à une eau cntaminée Cntrôles péridiques à rganiser Préventin par l utilisatin d une eau adaptée au patient Interdictin tempraire 14

15 Actins préventives : les maintenances Maintien de la qualité de l eau Détectin des fuites sur les canalisatins Préventin de la crrsin, de l entartrage Préventin de la stagnatin de l eau dans le réseau (purges) et les réservirs (vidange des ballns) Entretien du réseau Désinfectin à visée préventive (différents prcédés) Entretien des réservirs (ballns) Cntrôle de ptabilité et micrbilgiques péridiques Maintien des installatins d eau chaude Circulaires de 2002 et 2005 (léginelles) Température Cntrôle au niveau du pint de prductin (55 c à 60 C) Cntrôle des pints du réseau (50 C en tut pint) Cntrôle au pint de puisage (50 C maximum) Lutte cntre l entartrage des réservirs et des pints d usage Lutte cntre la stagnatin Vidange hebdmadaire des ballns u suppressin des ballns Cntrôle des vannes, clapets, mitigeurs Purge des pints d eau peu utilisés 15

16 Actins curatives : les réparatins Remplacements péridiques systématiques Équipements Vannes, clapets, mitigeurs, etc. Pièces détachées Brises jets, flexible de duchette, jints, etc. Remplacement des équipements usagers Traitement du réseau à visée curative (exemples) Cmpsés chlrés Perxyde d hydrgène Acide peracétique Sude Chc thermique Éliminer les micr rganismes en suspensin Diminuer frtement le nmbre de micr rganismes dans le bifilm 16

17 Eau : situatins critiques Pint d eau inutilisé Niche micrbienne Avant Après Duche transfrmée en zne de stckage Système de pré-filtratin inefficace : Matières rganiques, sédiments, etc. 17

18 Eau : situatins critiques Tartre Crrsin Tartre à l intérieur d une canalisatin Tartre sur brise-jet Tartre sur pmmeau de duche 18

19 Sécurisatin des pints d eau à l hôpital Système de micr filtratin installé au pint d usage Usage unique (u réutilisable = rare) Filtratin «tus germes» Filtratin «anti léginelle» Obtentin d une eau bactérilgiquement maîtrisée Présente une qualité supérieure à celle du réseau de distributin Destinée à la sécurisatin Permanente Pints d eau des patients immundéprimés Rinçage terminal des endscpes Tempraire Résultats bactérilgiques nn satisfaisants (flre ttale imprtante, présence de pseudmnas aeruginsa) Gestin et suivi des filtres Traçabilité (date de mise en service, heure) Ne pas tucher le raccrd, la membrane du filtre (zne éculement de l eau) Respecter la date limite d utilisatin Filtre tus germes Duchette anti léginelle (duche) 19

20 Léginellse Définitin diagnstic traitement Leginella pneumphila au micrscpe

21 Un peu d histire Cngrès de l American Legin à Philadelphie Juillet participants Hébergements dans le même hôtel Atteinte respiratire sévère pur 182 participants Pneumnie 30 décès (mrtalité de 15,9%) Enquête épidémilgique menée par le CDC Décuverte de la même bactérie dans les pumns de 4 participants décédés et dans le système de climatisatin de l hôtel Identificatin du germe en cause Bacille Gram négatif Famille des Leginellaceae 1 seule espèce retruvée pur cette épidémie = Leginella pneumphila Maladie à déclaratin bligatire (signalement externe) CCLIN, ARS 21

22 Définitin d un cas de léginellse Cas nscmial de léginellse à l hôpital Cas certain Patient qui a séjurné dans l établissement pendant les 10 jurs avant le début des signes cliniques Cas prbable Patient qui a séjurné dans l établissement au mins 1 jurs pendant les 8 jurs précédant l apparitin des signes cliniques Cas grupés de léginellse Au mins 2 cas, survenus dans un intervalle de temps inférieur à6 mis chez des persnnes ayant fréquenté un même lieu d expsitin Si l intervalle de temps entre les cas est > 6 mis, n parle de cas liés Cas de pneumnie à Léginelle Cas cnfirmé Signes cliniques et/u radilgiques évcateurs Sit culture psitive (u immunflurescence directe psitive) Sit antigénurie psitive Sit multiplicatin par 4 du taux d anticrps Cas prbable : taux élevé d anticrps 22

23 Particularités de la Leginella pneumphila Plusieurs espèces bactériennes L pneumphila identifiée dans 98% des léginellse L pneumphila sergrupe1 identifiée dans 85 à 90% des cas Mde de cntaminatin Cntaminatin par vie aérienne Inhalatin de guttelettes d eau cntenant la bactérie en suspensin dans l air (duche, brumisateur, balnéthérapie, installatin de turs aérréfrigérantes) Cntaminatin par ingestin Fausses-rutes alimentaires Maladie nn cntagieuse Pas de transmissin inter humaine Pas de transmissin manuprtée Aucune mesure d islement à prévir pur le patient atteint Frmes de la maladie Frme bénigne = fièvre de Pntiac Syndrme grippal qui guérit spntanément en 2 à 5 jurs Frme grave = léginellse Pneumpathie aiguë qui peut entraîner le décès dans 15% des cas 23

24 Facteurs de risques Facteurs de risques individuels Hmme Plus de 50 ans Tabagisme Alclisme Maladies cardi-pulmnaire chrnique Insuffisance rénale chrnique Diabète Persnnes immundéprimées (transplantés, cancers, traitement immundépresseur) Présence de tartre (pmmeau de duche, rbinet) Facteurs de risques cllectifs Séjurs dans un lieu ù les réseaux d eau snt cllectifs Hôpital, statins thermales, hôtels, campings, etc. Prximité de turs aérréfrigérantes Système de refridissement des lcaux cllectifs (bureaux, hôpitaux, etc.) 24

25 Diagnstic Diagnstic évcateur si Séjurs dans une statin thermale, un hôpital, un hôtel Expsitin à de l eau en aérsl Spa, bains à remus, hammam, piscine, centre aquatique, etc. Signes cliniques évcateurs Pneumpathie sévère, début brutal avec signes extra-thraciques assciés (digestifs, neurlgiques) Signes bilgiques évcateurs Fnctin hépatique altérée Fnctin rénale altérée Échec d un traitement antibitique actif que le pneumcque Patient présentant un terrain favrisant (diapsitive n 24) Cnfirmatin du diagnstic Recherche de l antigène sluble urinaire Test rapide (mins d 1 heure), très sensible (80% des urines analysées snt + pur les patients atteints de léginellse) Psitif dès le début de la maladie (2 jurs après l apparitin des signes cliniques) Culture de prélèvements respiratires (lavage brnch-alvélaire) Milieux spécifiques, crissance lente (3 à 10 jurs) Autres méthdes = sérlgie, immunflurescence directe 25

26 Cnduite à tenir en cas de léginellse 1/2 Situatins rencntrées Décuverte d un patient prteur d une léginellse en curs d hspitalisatin Décuverte de leginella pneumphila dans un prélèvement de cntrôle de l eau (chambre, duche de service) Actins crrectives immédiates Mettre en «quarantaine» la chambre u la duche jusqu à la mise en œuvre des actins crrectives Changer le patient de chambre Cndamner l utilisatin de la duche Assurer la maintenance des pints d eau de l unité Détartrage u remplacement des brise-jets Détartrage u remplacement des pmmeaux de duche Sécuriser les pints d eau de l unité avec des filtres anti léginelles (rbinets, duches) 26

27 Cnduite à tenir en cas de léginellse 2/2 Actins cmplémentaires après actins crrectives Vérifier la purge des pints d eau peu utilisés Traçabilité qutidienne Prélèvements bactérilgiques par le labratire Tus les pints d eau de la chambre Pints d eau représentatifs sur le réseau d eau du bâtiment Surveiller tus les patients hspitalisés et expsés au même risque Apparitin de signes cliniques de léginellse Recenser les pints d eau inutilisés (services techniques) 27

28 Glssaire et définitins ARS = agence réginale de santé CCLIN = centre de crdinatin de la lutte cntre les infectins nscmiales CDC d Atlanta = center fr disease and preventin (centre pur le cntrôle et la préventin des maladies d Atlanta) DGS = directin générale de la santé DHOS = directin de l hspitalisatin et de l rganisatin des sins DM = dispsitif médical ECS = eau chaude sanitaire MO = micr-rganisme TAR = tur aérréfrigérante UFC = unité frmant clnie Il s'agit de l'unité permettant de dénmbrer les bactéries vivantes (1 UFC crrespnd à une clnie sit envirn 1 millin de bactéries) 28

29 Références L eau dans les établissement de santé : guide technique, DGS/ DHOS,2005 Eaux des établissements de santé : qualité de l eau des réseaux intérieurs et aux pints d usage, grupe eau-santé, DHOS, 3 ème versin, 2005 Les catégries d eau dans les établissements de santé : typlgie, traitements cmplémentaires, référentiels, CCLIN Sud Est,

30 Internet Sciété française d hygiène hspitalière Centre de crdinatin de la lutte cntre les infectins nscmiales Inter régin Paris Nrd : Est : Ouest : Sud-Ouest : Sud Est : Nsbase Site natinal d'infrmatin et de dcumentatin réalisé par les 5 CCLIN pur la gestin du risque infectieux 30