PLACE DE L IRM MAMMAIRE DANS LE BILAN

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1 PLACE DE L IRM MAMMAIRE DANS LE BILAN D EXTENSION LOCOREGIONALE PRETHERAPEUTIQUE DU CANCER DU SEIN Nte de cadrage mai 2009 Service Évaluatin des actes prfessinnels 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : Fax : N SIRET : Cde APE : 751 C

2 Ce dcument est téléchargeable sur Haute Autrité de Santé Service cmmunicatin 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : +33 (0) Fax +33 (0) Ce dcument a été validé par le Cllège de la Haute Autrité de Santé en juin Haute Autrité de Santé

3 L EQUIPE Ce dcument a été réalisé par M le Dr Olivier Allaire, dcteur en chirurgie dentaire, chef de prjet au Service évaluatin des actes prfessinnels. La recherche dcumentaire a été effectuée par Mme Sphie DESPEYROUX dcumentaliste, avec l aide de Mme Maud LEFEVRE L rganisatin lgistique et le travail de secrétariat nt été réalisés par Mme Pascale CORRE. Pur tut cntact au sujet de ce dcument : Tél. : Fax : Curriel : cntact.seap@has-sante.fr Service évaluatin des actes prfessinnels Chef de service, Mme le Dr Sun Hae LEE-ROBIN Adjint au chef de service, M. le Dr Denis Jean DAVID, dcteur ès sciences Service Dcumentatin et infrmatin des publics Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGES, dcteur ès sciences Adjint au chef de service, Mme Christine DEVAUD - 3 -

4 TABLE DES MATIERES L EQUIPE... 3 LA DEMANDE... 6 I. N DE LA DEMANDE... 6 II. TITRE INITIAL DE LA DEMANDE... 6 III. LE DEMANDEUR... 6 IV. DATE DE LA DEMANDE... 6 V. PRINCIPALES ATTENTES DU DEMANDEUR... 6 VI. PRINCIPAUX ARGUMENTS DU DEMANDEUR... 6 ANALYSE DE LA DEMANDE... 7 I. LE CANCER DU SEIN... 7 I.1 Dnnées épidémilgiques (InVS)... 7 I.2 Facteurs de risque (Acad. Natle méd., NZHTA, NHS, MCCN, New-England, ) 7 I.3 Mrtalité (INCa)... 7 I.4 Dépistage (AM, ANAES)... 7 I.5 Diagnstic (FNCLCC 2004, Référentiels réginaux)... 8 I.6 Bilan d extensin (Référentiels réginaux, MCCN)... 8 I.7 Traitement (Référentiels réginaux cancérlgie)... 9 I.8 Chirurgie réparatrice... 9 I.9 Surveillance... 9 II. TECHNIQUE A EVALUER... 9 II.1 IRM Mammaire (Rapprt HAS )... 9 II.2 Indicatins ptentielles II.2.1 Dépistage des femmes à haut risque de cancer du sein II.2.2 Lrsque l imagerie standard ne permet pas de cnclure (situatins diagnstiques difficiles) II.2.3 Guidage pur bipsie II.2.4 Bilan d extensin lcale II.2.5 Evaluatin de la répnse aux thérapeutiques né adjuvantes II.2.6 Recherche de récidive lcale après traitement cnservateur II.2.7 Vérificatin de l intégrité d un implant mammaire III. PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE IV. BASE DOCUMENTAIRE DISPONIBLE V. CONCLUSION DE(S) REUNION(S) DE CADRAGE VI. CHANGEMENT(S) ATTENDU(S) SUITE A L EVALUATION VII. QUESTION(S) SOULEVEE(S) PAR L EVALUATION PROBLEMATIQUE(S) ENJEU(X) DIFFICULTE(S) REALISATION PROPOSEE I. TITRE RETENU POUR L EVALUATION II. OBJECTIFS (QUESTIONS A REPONDRE) III. CHAMP DE L EVALUATION IV. CRITERES DE JUGEMENT RETENUS V. METHODE DE TRAVAIL VI. PROFESSIONNELS CONCERNES VII. DOCUMENTS A PRODUIRE VIII. CALENDRIER PREVISIONNEL

5 ANNEXES I. PHASE DE CADRAGE ET NOTE DE CADRAGE II. RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE III. CR DE LA REUNION DE CADRAGE IV. CLASSIFICATIONS DES IMAGES MAMMOGRAPHIQUES EN FONCTION DE LEUR DEGRE DE SUSPICION DE LEUR CARACTERE PATHOLOGIQUE. (CLASSIFICATION BIRADS-ACR) V. CLASSIFICATION TNM, PTNM ET STADE DE LA MALADIE

6 LA DEMANDE I. N DE LA DEMANDE 07_C_076 II. III. IV. TITRE INITIAL DE LA DEMANDE Recmmandatins prfessinnelles sur les indicatins et la réalisatin d une IRM mammaire LE DEMANDEUR La SFR et la Sciété Française de mastlgie et d imagerie du sein (SOFMIS). DATE DE LA DEMANDE 30/05/2007 V. PRINCIPALES ATTENTES DU DEMANDEUR Le demandeur suhaite une améliratin des pratiques prfessinnelles par une précisin des indicatins de l IRM mammaire. VI. PRINCIPAUX ARGUMENTS DU DEMANDEUR L IRM mammaire est très largement utilisée lrs de la prise en charge du cancer du sein. Les prfessinnels peuvent y avir recurs à tutes les étapes de la prise en charge, pur un dépistage, faire une bipsie, réaliser un bilan d extensin lcale, évaluer la répnse à une thérapeutique, vérifier la présence d une récidive u vérifier l intégrité d une prthèse mammaire après recnstructin. Dans certains cas, cet examen semble réalisé de manière systématique alrs qu il devrait être réservé à des situatins identifiées ù une estimatin du bénéfice qu il prcure dit être réalisée

7 ANALYSE DE LA DEMANDE I. LE CANCER DU SEIN I.1 Dnnées épidémilgiques (InVS) Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme (37 % de tus les cancers féminins). Le nmbre de nuveaux cas était de en 1980, en 2000 et de en 2005 (INVS). Sn incidence augmente régulièrement à partir de 30 ans. Plus de 50 % des cancers snt bservés après 65 ans, près de 10 % avant 35 ans. L incidence des cancers du sein invasifs en France a cru glbalement de 1 à 3 % par an depuis 30 ans. I.2 Facteurs de risque (Acad. Natle méd., NZHTA, NHS, MCCN, New- England, ) Facteurs génétiques et antécédents familiaux : Jusqu alrs, la plupart des cas de cancers héréditaires snt assciés à des mutatins des gènes BRCA1 et BRCA2. Mais les frmes familiales ne semblent pas se limiter aux seuls cancers héréditaires identifiés BRCA 1 u 2 car dans 60 à 80 % des cas de cancers familiaux, aucune mutatin de gènes ne sera mise en évidence. On estime que les femmes prteuses d une mutatin cnstitutinnelle nt un risque de 40 à 85% de dévelpper un cancer du sein avant 70 ans. (Bull Cancer 2004 ; 91 (3) : ). Antécédent de cancer du sein : Il semble admis qu un antécédent de cancer du sein dans une famille augmente le risque de chaque apparenté de dévelpper un cancer du sein au curs de sa vie. Avir été atteint d un cancer du sein multiplie par tris le risque de dévelpper un nuveau cancer mammaire dans le sein cntrlatéral. Autres facteurs : D autres facteurs seraient également impliqués tels que l expsitin aux hrmnes variennes, l âge ; l âge de la première grssesse, nulliparité, l alimentatin, sédentarité et la densité mammaire : I.3 Mrtalité (INCa) On estime qu'en 2005, décès nt été liés à ce cancer. Entre 1980 et 2000, le nmbre de nuveaux cas a presque dublé, dans le même temps la mrtalité n'a que très peu augmenté grâce à l'améliratin des thérapeutiques. Aujurd'hui, le taux glbal de survie relative à 5 ans après le diagnstic est de 85 %. I.4 Dépistage (AM, ANAES) L rganisatin du dépistage en France est définie par l arrêté du 27 septembre 2001 fixant le mdèle de la cnventin type mentinnée à l article L du Cde de la santé publique. Le prgramme de dépistage français prévit actuellement un examen clinique des seins et une mammgraphie tus les 2 ans pur tutes les femmes âgées de 50 à 74 ans. Les clichés jugés nrmaux u bénins par le radilgue premier lecteur snt adressés pur une secnde lecture à la structure de gestin en charge de la mise en œuvre du dépistage au niveau départemental u réginal. Cette secnde lecture est réalisée au sein de chaque structure de gestin

8 La mammgraphie de dépistage est prise en charge à 100 % par l'assurance Maladie. Seln l ANAES, dans la tranche d âge ans le bénéfice du dépistage systématique en terme de mrtalité évitée est faible et apparaît après au mins dix ans de suivi mammgraphique régulier et réalisé dans des cnditins ptimales. I.5 Diagnstic (FNCLCC 2004, Référentiels réginaux) Le diagnstic de cancer du sein est basé sur l examen clinique, l imagerie et l anatmpathlgie. Examen clinique : Il cnvient de rechercher l ancienneté des symptômes éventuels, les antécédents familiaux u persnnels de cancers, la prise de traitement hrmnal (type, durée). Imagerie : La mammgraphie est l examen de référence pur la détectin des carcinmes canalaires in situ. Les anmalies détectées snt classifiées seln la classificatin BI RADS de l American Cllege f Radilgy (Cf. Annexe) L échgraphie apprte des infrmatins supplémentaires et cmplémentaires de la mammgraphie Elle peut servir à déterminer la nature liquidienne u slide d une pacité ndulaire et à caractériser une image mammgraphique duteuse. L IRM aurait sa place dans des indicatins bien précises ù ses perfrmances dépassent celles des autres examens. Tutefis, ses indicatins divent être crrectement psées afin de diminuer le taux de faux psitifs. Bipsies : Différentes techniques sernt utilisées (cytpnctin, micrbipsie, macrbipsie, bipsie chirurgicale et l exérèse). Le chix s rientera vers la technique la mins invasive pssible mais il dépend de la situatin clinique individuelle et de la classificatin ACR BIRADS mentinnée ci-dessus : Histlgie - anatmpathlgie : A la suite de l examen anatmpathlgique il sera pssible de classifier les anmalies en lésins bénignes, prlifératins épithéliales, lésins malignes nn invasives, invasives etc. I.6 Bilan d extensin (Référentiels réginaux, MCCN) Lcale Une fis le diagnstic psé (après examen clinique, imagerie et analyse histlgique), la décisin thérapeutique (Chirurgie cnservatrice versus mastectmie, thérapeutique né-adjuvante etc.) sera influencée par les résultats du bilan d extensin lcale. Ce bilan permet de délimiter la taille et l extensin tumrale, de rechercher une multifcalité u une multicentricité afin d établir une stratégie thérapeutique. NB : [1] Sur le plan histlgique, une tumeur plurifcale est définie par la décuverte de plusieurs fyers tumraux, invasifs u in situ, séparés par du tissu sain. La lésin est dite multifcale si tus les fyers snt distants de mins de 5 cm et multicentrique si les fyers snt plus élignés [2]. Sur le plan clinique, n parle de multifcalité lrsque les lésins snt situées dans un même quadrant du sein u centrées autur de la tumeur principale et de multicentricité lrsque les lésins snt situées dans des quadrants distincts

9 Classificatin TNM et ptnm Ces classificatins snt utilisées pur définir le stade de la maladie et sn degré d extensin. Elles prennent en cmpte l analyse de la tumeur primitive, les ganglins et les métastases. Dans les recmmandatins, ces classificatins snt largement utilisées pur définir la stratégie thérapeutique. La classificatin ptmn prend en cmpte les résultats des analyses histlgiques des ganglins enlevés chirurgicalement. Elle reflète l état de l envahissement ganglinnaire du pint de vue histlgique. I.7 Traitement (Référentiels réginaux cancérlgie) Les ptins de traitement snt discutées en réunin de cncertatin pluridisciplinaire assciant : Anatmpathlgiste Chirurgien gynéclgiste, gynéclgue médical Radilgue Radithérapeute Onclgue médical La décisin chirurgicale dépendra du vlume de la tumeur u plutôt de rapprt de la taille de la tumeur par rapprt au vlume du sein, du résultat esthétique que l n peut espérer, du bilan d extensin (multifcalité, multicentricité), du résultat de l analyse anatmpathlgique, du risque de récidive lcale, etc. Ainsi le traitement sera chirurgical (cnservateur u nn), radithérapique u médical. Ces traitements purrnt être islés u assciés. La décisin multidisciplinaire sera largement influencer par les résultats du bilan d extensin. I.8 Chirurgie réparatrice La recnstructin mammaire fait partie intégrante de la prise en charge de du cancer du sein. Elle peut être immédiate u différée. I.9 Surveillance La surveillance d une patiente traitée pur un cancer du sein est pluridisciplinaire. Le suivi est réalisé à la fis par l nclgue, le gynéclgue, le radilgue et le médecin traitant. Elle devrait avir lieu 2 à 3 fis par an la première année, tus les 6 mis, pendant 5 ans puis annuellement, sans limite de date. Elle cmprend un interrgatire, un examen clinique, et des examens d imagerie (mammgraphie, échgraphie, IRM). II. TECHNIQUE A EVALUER II.1 IRM Mammaire (Rapprt HAS ) L IRM utilise un haut champ magnétique pur prduire des images des tissus bilgiques. Le champ magnétique agit sur le cmprtement des nyaux d hydrgène. L hydrgène est l atme le plus abndant dans le crps humain. Le prtn pssède des prpriétés magnétiques cmparables à celles d un aimant. L btentin du signal IRM s effectue en tris phases : l aimantatin : les prtns s alignent sur l axe du champ magnétique externe (le champ de l IRM est B, exprimé en Teslas), l excitatin : les prtns snt excités par une nde de radifréquence (RF), - 9 -

10 la relaxatin : les prtns returnent à leur état d équilibre en émettant un signal RF à l rigine de l image (les caractéristiques temprelles de cette relaxatin dépendent de la cmpsitin des tissus). L image est btenue après traitement infrmatique des signaux détectés. II.2 Indicatins ptentielles La questin du recurs à l IRM mammaire peut se pser à chaque phase de la prise en charge du cancer du sein, du dépistage à la surveillance pst thérapeutique. II.2.1 II.2.2 II.2.3 Dépistage des femmes à haut risque de cancer du sein Les différentes recmmandatins identifiées ne remettent pas en cause l intérêt de du dépistage des femmes jeunes identifiées BRCA1 u BRCA2. Les perfrmances diagnstiques de l IRM mammaire snt supérieures à celles de la mammgraphie, principalement pur des femmes jeunes dnt les seins snt plus denses que les seins des femmes plus âgées. La valeur de l IRM pur le dépistage du cancer du sein chez les femmes prteuses d une mutatin délétère de BRCA serait déjà pruvée par plusieurs publicatins. (Acad Radil, 2008). Tutefis, si la pertinence du dépistage chez les femmes jeunes, à haut risque et prteuse de mutatins génétiques semble cnsensuelle, la définitin du risque varie seln les recmmandatins. Dans ces recmmandatins, la définitin de femme à risque élevé n est pas systématiquement dnnée. Dès lrs il apparait difficile de dire à quelle ppulatin de femmes à risque dit être réservée le dépistage u la détectin par IRM. Des mdèles de classificatin du risque snt parfis prpsés. Certains mdèles estiment le risque en se basant sur l histire familiale (Gail, Claus, Tyrer-Cusick) parfis en cmbinaisn avec d autres facteurs de risques tels que les résultats des bipsies antérieures. D autres mdèles nt été dévelppés pur estimer la prbabilité de retruver une mutatin génétique délétère (BRCAPRO, BOADICEA) (ACS). Lrsque l imagerie standard ne permet pas de cnclure (situatins diagnstiques difficiles) Il peut arriver qu une masse palpable ne sit détectée ni à la mammgraphie, ni à l échgraphie. De plus, même si la bipsie est négative, n ne peut dans ce cas cnclure avec certitude à l absence de malignité. L IRM, par sa valeur prédictive négative élevée peut permettre d éliminer avec fiabilité l hypthèse d une lésin maligne. Par ailleurs, le cancer du sein peut se présenter sus la frme d une adénpathie axillaire sans signe clinique, mammgraphique u échgraphique, dans ce cas, l IRM détecte une anmalie dans tris quarts des cas. Guidage pur bipsie Certaines lésins mammaires passées inaperçues avec l imagerie cnventinnelle peuvent être détectées par l IRM. Du fait de la faible spécificité de l IRM mammaire, et seln le degré de suspicin, n peut être amené à surveiller les lésins décuvertes, faire une bipsie percutanée u pser des repères pur une exérèse chirurgicale. En cas de décuverte, à l IRM, d une lésin nn détectée par l imagerie cnventinnelle, la mammgraphie est analysée de nuveau avec la cnnaissance des dnnées de l IRM. Une échgraphie de secnde intentin peut-être réalisée et l anmalie détectée à l IRM est parfis retruvée à l échgraphie

11 II.2.4 II.2.5 II.2.6 Lrsque l anmalie détectée à l IRM n est pas retruvée à l échgraphie de secnde intentin le prélèvement u les bipsies guidées par IRM snt alrs indiquées. Une antenne dédiée à l IRM interventinnelle devrait tujurs être dispnible, la détectin de lésin à l IRM mammaire n ayant de sens que s il est pssible d en réaliser la bipsie sus guidage remngraphique. Bilan d extensin lcale Le rôle de l IRM dans le bilan d extensin lcale du cancer du sein est une questin cntrversée (P. Taurel, 2009). L IRM du fait de sa sensibilité permet de réaliser un bilan exhaustif de la maladie en phase pré thérapeutique. Tutefis sn manque de spécificité engendre un risque imprtant de surtraitement lié aux faux psitifs (L. Ceugnart, 2008). Sa place dans le bilan d extensin lcale varie seln les recmmandatins. De manière générale, n peut retenir que le bilan d extensin recherchera une meilleure définitin de la taille des lésins, une multifcalité u une multicentricité, une lésin sur le sein cntrlatéral. La place de l IRM mammaire dans ce bilan d extensin dépendra de ses perfrmances diagnstiques cmparées à celles de l imagerie cnventinnelle. Les différences de perfrmances diagnstiques sernt dépendantes de facteurs extrinsèques tels que la densité mammaire (âge de détectin) et la nature même de l anmalie. L impact du bilan d extensin lcale réalisé par IRM n est pas neutre sur la décisin thérapeutique. Il augmente la prprtin de chirurgie plus étendue, et par cnséquent, il apparaît d res et déjà imprtant de réduire le nmbre de faux psitifs de l IRM ptentiellement respnsables de mastectmies nn justifiées. Le rôle de l IRM dans le bilan d extensin lcale serait actuellement incertain (Jurnal f clinical nclgy, Hussami) {1}. Certains prfessinnels restent sceptiques et pensent que l IRM mammaire dans le bilan d extensin lcale n a pas apprté la preuve de sn efficacité dans la diminutin de la mrtalité u du taux de récidive alrs que les partisans de l IRM préfèrent ne pas priver les patientes de cette technique très sensible tant que la preuve de sn inefficacité n a pas été apprtée (P. Taurel). Evaluatin de la répnse aux thérapeutiques né adjuvantes Lrsque les lésins snt imprtantes, le traitement débute généralement par une chimithérapie prépératire qui pursuit l bjectif de rendre pssible un traitement cnservateur. La quantificatin après chimithérapie est difficile par l imagerie classique, l absence de tumeur résiduelle lrs des examens cliniques, mammgraphique et échgraphique est assciée à la présence d une tumeur résiduelle à l examen histlgique dans 60 % des cas. De nmbreuses séries nt déterminé la valeur diagnstique de l IRM du sein dans la prise en charge des patientes ayant une chimithérapie première, l IRM est la technique d imagerie la plus fiable pur déterminer la maladie résiduelle ainsi que la multifcalité. L IRM permettrait dnc d évaluer la répnse du cancer à la chimithérapie et dnc de mieux déterminer la nature du traitement lcal à prpser (R Gilles EMC). Recherche de récidive lcale après traitement cnservateur Les traitements cnservateurs et la radithérapie induisent des mdificatins qui rendent parfis difficiles l interprétatin des examens cliniques et mammgraphiques réalisés en surveillance pst thérapeutique (R Gilles, Les seins denses, apprt de l IRM)

12 II.2.7 Le prblème diagnstique est duble. Parmi les patientes pérées, la mitié présenternt une récidive lcale. Lrsque cette récidive existe, elle n est pas tujurs retruvée ni à l examen clinique, ni à la mammgraphie. De nmbreuses équipes nt mntré l excellente sensibilité et spécificité de l IRM dans le diagnstic des récidives lcales, passé un délai 12 à 18 mis après la chirurgie. Dans ce cntexte diagnstique difficile, l IRM facilite la prise en charge de ces patientes ayant eu un traitement cnservateur. (R Gilles EMC). Vérificatin de l intégrité d un implant mammaire Les techniques d imagerie classique ne permettent pas d identifier ni de diagnstiquer, avec une grande fiabilité, les cmplicatins des implants en silicne et ntamment les ruptures extra et intracapsulaires. Dans cette indicatin, l IRM pallie le manque de sensibilité de l imagerie cnventinnelle. III. IV. PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE L IRM mammaire est prise en charge par l assurance maladie. Deux cdes de la CCAM permettent la prise en charge : QEQN001 (Remngraphie [IRM] du sein, sans injectin intraveineuse de prduit de cntraste) et QEQJ001 (Remngraphie [IRM] du sein, avec injectin intraveineuse de prduit de cntraste). Cette prise en charge n est pas limitée à des indicatins particulières. BASE DOCUMENTAIRE DISPONIBLE Une recherche effectuée par l INCa sur l IRM Mammaire et le cancer du sein, pur une péride s étendant de 1997 à 2009 a permis d btenir 876 références dnt 10 méta-analyses et 11 essais randmisés. En ce qui cncerne la surveillance chez les patientes à haut risque de cancer du sein-vaire, une recherche sur la même péride a permis d identifier 40 références. De nmbreuses recmmandatins étrangères sur l IRM mammaire snt également dispnibles : Etats-Unis, Canada, Australie, Nuvelle Zélande, Ecsse, Angleterre V. CONCLUSION DE(S) REUNION(S) DE CADRAGE Une réunin avec les représentants de la SOFMIS et SFR (demandeur) et de l INCa s est dérulée le 12 février Cette réunin a permis de dégager les pints suivants. L IRM mammaire ayant une place à chaque phase de la prise en charge du cancer du sein, le champ ptentiel de l évaluatin est très large. Afin d éviter une évaluatin trp lngue et trp cmplexe, il semble nécessaire de sélectinner certains vlets. A l issue de la réunin, il est apparu que 2 champs méritaient particulièrement une attentin : Aspects ncgénétiques et estimatin du risque ; (il est à nter que l IRM Mammaire n a pas de rôle à juer dans l estimatin du risque de dévelpper un cancer mais peut être indiquée pur le dépistage en cas de risque accru.) Bilan d extensin lcale du cancer du sein. Seln la SOFMIS, si l n devait traiter en pririté l une des 2 indicatins de l IRM mammaire, la questin de la place de l IRM mammaire dans le bilan d extensin lcale du cancer du sein serait à traiter en premier, étant dnné le grand nmbre de femmes cncernées ( par an). Dans un 2 ème temps, la questin de la place de l IRM mammaire dans le dépistage des femmes à risques (avec et sans mutatin) reste primrdiale mais cncerne un nmbre mins imprtant de femmes. De plus, sur cet aspect, la questin n est pas tant l intérêt de l IRM mammaire pur ces femmes (il semble cnsensuel) que l aspect ncgénétique avec l élabratin d une échelle d évaluatin des facteurs de risque pur les femmes nn prteuses de mutatin génétique et la définitin d un

13 seuil de «déclenchement» de l IRM mammaire qui en snt les pints clés. Ce travail serait plutôt dans le champ des missins de l INCa. Par ailleurs, l INCa suhaite que la questin de l'irm mammaire dans la détectin précce de cancer chez des femmes à haut risque sit abrdée rapidement pur permettre une prise en charge à 100% de l IRM mammaire pur les femmes identifiées BRCA1/2. Les prirités de la SOFMIS et de l INCa ne snt dnc pas au même niveau. Cependant, la questin de la prise en charge à 100% dans cette indicatin peut se limiter à des aspects techniques internes à l UNCAM et ne nécessiterait pas d avis frmel de la HAS car l acte est déjà inscrit et rembursé. VI. CHANGEMENT(S) ATTENDU(S) SUITE A L EVALUATION L évaluatin devrait ccasinner une utilisatin plus ratinnelle de cet examen. VII. QUESTION(S) SOULEVEE(S) PAR L EVALUATION PROBLEMATIQUE(S) ENJEU(X) DIFFICULTE(S) L accessibilité de l IRM mammaire en France est difficile. Les résultats de l évaluatin purraient susciter des demandes de dépliement de la technique sur le territire, u d une redéfinitin des SROS en ce dmaine. Par ailleurs, le rapprt GRÜNFELD relatif au deuxième plan cancer, suligne l intérêt de l IRM mammaire dans la prise en charge du cancer du sein

14 REALISATION PROPOSEE I. TITRE RETENU POUR L EVALUATION Place de l IRM mammaire dans le bilan d extensin lcréginal préthérapeutique du cancer du sein. II. III. OBJECTIFS (QUESTIONS A REPONDRE) Principal : Déterminer la place de l IRM dans le bilan d extensin lcréginale du cancer du sein Secndaire : Cmparer les perfrmances diagnstique de l IRM aux perfrmances diagnstiques de l imagerie cnventinnelle dans le bilan d extensin lcréginale. CHAMP DE L EVALUATION Les indicatins et la réalisatin d une IRM mammaire recuvre un champ étendu. En effet, la questin du recurs à l IRM mammaire peut se pser à chaque phase de la prise en charge du cancer du sein, du dépistage à la surveillance pst thérapeutique. Traiter de tutes ces indicatins nécessiterait une évaluatin très lngue. Une première analyse de la littérature mntre que les indicatins de l IRM mammaire dans la prise en charge du cancer du sein semble cnsensuelle, restrictin faite du bilan d extensin lcale ù les avis divergent. Cette indicatin cncerne ptentiellement femmes par an (incidence annuelle des cancers du sein) et cnstitue une pririté pur le demandeur d autant plus que les délais d attente pur un rendez vus IRM en 2008 dépassent les 35 jurs. Il imprte dnc que le recurs à cet examen dans le bilan d extensin sit le plus pertinent pssible. Dans l idéal, l évaluatin devrait répndre à la questin suivante : «le bilan d extensin avec l IRM mammaire cncerne-t-il la ttalité de ces femmes?». Aspects inclus : Place de l IRM mammaire par rapprt à la mammgraphie et/u à l échgraphie dans le bilan d extensin lcale pré thérapeutique du cancer du sein seln les cnditins cliniques et les résultats des analyses anatmpathlgiques. Indicatins exclues de l évaluatin : Lrsque l imagerie standard ne permet pas de cnclure (recherche d un primitif mammaire) Dépistage des femmes à très haut risque de cancer du sein Guidage remngraphique pur bipsie Evaluatin de la répnse aux thérapeutiques né adjuvantes Recherche de récidive lcale après traitement cnservateur Vérificatin de l intégrité d un implant mammaire L INCa aurait suhaité que l intérêt de l IRM mammaire dans le diagnstic des cancers du sein chez des femmes prteuses de mutatins des gènes BRCA 1 et 2 sit abrdé pur en favriser la prise en charge à 100% par les rganismes sciaux

15 IV. CRITERES DE JUGEMENT RETENUS Perfrmances diagnstiques cmparées de l IRM mammaire et de la mammgraphie et/u de l échgraphie dans le bilan d extensin lcale. V. METHODE DE TRAVAIL Une analyse de la littérature publiée sur le sujet sur les 10 dernières années sera réalisée. L évaluatin sera réalisée par un chargé de prjet externe (D2dc). Un grupe de travail sera cnstitué. II purra inclure tus les prfessinnels cncernés par la prise en charge des patientes atteintes de cancer du sein : Radilgue Médecin nucléaire Onclgue médical Gynéclgue médical Chirurgien (plasticien et gynéclgue bstétricien) Anatmpathlgiste Radithérapeute Cette évaluatin étant centrée sur les indicatins d un acte, le service des recmmandatins ne participera pas à cette évaluatin. Le dépistage des femmes à haut risque de cancer du sein étant exclu du champ de cette évaluatin, le service d évaluatin médic-écnmique et de santé publique ne juge pas nécessaire d intégrer cette évaluatin. Ce travail ne requiert dnc pas la participatin des autres services de la HAS. VI. PROFESSIONNELS CONCERNES Spécialités Organismes Médecine générale RSSMG : Regrupement des sciétés savantes de médecine générale Radilgie SFR : Sciété française de radilgie SOFMIS : Sciété française de mastlgie et d imagerie du sein Cnseil prfessinnel de la radilgie française Onclgie médicale FFOM : Fédératin française des nclgues médicaux SOM : Sciété d nclgie médicale SFCP : Sciété française de cancérlgie privée SFC : Sciété française du cancer Anatmpathlgie SFP : Sciété française de pathlgie AIP : Académie internatinale de pathlgie SFCC : Sciété française de cytlgie clinique Radithérapie SFRO : Sciété française de radithérapie nclgique Chirurgie AFC : Assciatin française de chirurgie SFCPRE : Sciété française de chirurgie plastique, recnstructrice et esthétique Gynéclgie CNGOF : Cllège natinal des gynéclgues et des bstétriciens français SFSPM : Sciété française de sénlgie et de pathlgie mammaire

16 Cmpsitin du grupe de travail Spécialités Nmbre de spécialistes Médecin nucléaire 1 Radilgue 4 Onclgue médical 3 Gynéclgue médical 1 Chirurgien (Plasticien, gynéclgue bstétricien) 2 Radithérapeute 2 Anatmpathlgiste 1 VII. DOCUMENTS A PRODUIRE Rapprt d évaluatin et texte curt Dcument d avis Fiche de bn usage VIII. CALENDRIER PREVISIONNEL Octbre 2009 : Grupe de travail Nvembre 2009 : CEAP Décembre 2009 : Cllège

17 ANNEXES I. PHASE DE CADRAGE ET NOTE DE CADRAGE Cette nte de cadrage est le dcument élabré à l issue de la phase de cadrage, première phase du prcessus d évaluatin d une technlgie de santé. Elle fait suite à la phase de faisabilité / pririsatin qui détermine si la demande d évaluatin est acceptée par la HAS. Elle a pur principaux buts de : définir le cntexte dans ces différentes dimensins (médical, rganisatinnel, les enjeux, les difficultés, ) ; frmuler les questins auxquelles répndre (i.e., le champ de l évaluatin) ; définir la méthde de l évaluatin. Elle prépare l évaluatin à prprement parler. La méthde utilisée lrs de cette phase de cadrage s appuie sur : la recherche d infrmatin par tus les myens pssibles ; une recherche bibligraphique systématique permettant d avir i) la littérature synthétique (rapprts d évaluatin, recmmandatins de bnne pratique, ) sur le sujet, ii) une estimatin macrscpique et quantitative des publicatins par type d étude dans les bases de dnnées ; la tenue le cas échéant de réunin de cadrage avec les différentes parties prenantes (demandeur, institutinnels, prfessinnels de santé, ). II. III. RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE Stratégie de recherche : Tableau avec mts clefs et résultat quantitatif (nmbre de références par type d étude). Sites pertinents cnsultés : Tableau avec les sites cnsultés (agences / rganismes d évaluatin, sciétés savantes, ) et dcuments truvés. CR DE LA REUNION DE CADRAGE Date : 12 février 2009 Participants : Externes : Dr Valérie MAZEAU (INCa), Dr Nathalie PELLETIER-FLEURY (D2dc, prestataire de la HAS qui va être respnsable de l évaluatin), Dr Anne TARDIVON (SOFMIS) Internes : Dr Olivier ALLAIRE (HAS), Dr Denis-Jean DAVID (HAS), Mme Sphie DESPEYROUX (HAS), Dr Michèle MORIN-SURROCA (HAS), Mme Pascale CORRE (HAS)

18 Intrductin L IRM mammaire est utilisée lrsque l imagerie cnventinnelle (mammgraphie ACR0 1 ) ne permet pas de cnclure, pur la recherche d un cancer primitif mammaire, pur la détectin d une récidive lcale après traitement cnservateur d un cancer du sein, pur le bilan d extensin lcale. Elle peut être utilisée pur la détectin précce de lésins chez des femmes à haut risque et à risque intermédiaire. Elle peut être également utilisée à l ccasin de bipsies pur le guidage. La place de cet examen dans chacune de ces indicatins n est pas tujurs clairement définie. Prblématique L IRM mammaire présente un ptentiel pur une diffusin rapide et large, mais les indicatins, les cnditins de réalisatin et autres aspects de sn utilisatin snt peu dcumentés en France. De plus, l accès à l IRM serait difficile, du fait d une inadéquatin entre le besin et la dispnibilité des appareils sur le territire. Des recmmandatins étrangères existent (American Cllege f Radilgy, Eurpean Sciety f Breast Imaging 2008). Seln les recmmandatins américaines, les indicatins de l IRM mammaire snt très larges. Tutefis, ces recmmandatins ne snt pas nécessairement transpsables au cntexte français Dans ce cntexte, des recmmandatins HAS adaptées fnt défaut. Tris grands champs peuvent être évalués : (i) les indicatins ; (ii) les cnditins de réalisatin ; (iii) les aspects rganisatinnels. (i) Les indicatins ptentielles snt nmbreuses et seraient : Récidive lcale après traitement cnservateur Lrsque l imagerie cnventinnelle ne permet pas de cnclure Dépistage des femmes à risque Les femmes prteuses d une mutatin génétique BRCA1 u BRCA2 Les femmes qui nt des antécédents familiaux de cancer (85% des femmes à risque). D autres sus-ppulatins purraient être cnsidérées à risque en fnctin de différents mdèles de classificatin utilisés par les nc-généticiens pur définir le risque. Suivant les mdèles utilisés, le nmbre des femmes à risque est plus u mins imprtant. Ces classificatins nécessitent d être revues, standardisées et les seuils de risque justifiant un IRM nécessitent d être définis. Bilan d extensin lcale d un cancer L IRM mammaire serait déjà largement utilisée pur les bilans d extensin lcréginale chez des patientes ayant un cancer du sein u une frte présmptin de cancer à l examen clinique et radilgique. Cet examen semble être réalisé de manière systématique alrs qu il devrait être réservé à des situatins identifiées ù une estimatin du bénéfice qu il prcure dit être réalisée. 1 échelle ACR BI RADS (Breast Imaging Reprting and Data System) de l American Cllege f Radilgy

19 Bipsie sus guidage remngraphique La bipsie sus IRM, plus lngue et plus cmpliquée que la bipsie sus guidage échgraphique serait sus-utilisée du fait de sn faible tarif à la CCAM. Cet aspect relève de négciatin avec l assurance maladie. Vérificatin de l intégrité de prthèse mammaire Devant ces nmbreuses indicatins ptentielles, il apparaît désrmais pprtun de hiérarchiser, pririser et préciser les indicatins de l IRM mammaire d autant plus que cet examen génère de nmbreux faux psitifs dnt la gestin cmprte de nmbreuses difficultés. Un cadrage pertinent de ses indicatins permettrait de limiter les examens inutiles au prfit de situatins ù ils snt indispensables. (ii) Cnditins de réalisatin Différents pints snt abrdés : Des recmmandatins sur la réalisatin et l interprétatin des IRM mammaires snt dispnibles sur le site de l ACR. L apprentissage : le cmpagnnnage serait essentiel. Nécessité d un cmpte-rendu synthétique de tus les examens (mammgraphie, échgraphie, IRM) réalisée par un même radilgue. Bipsie sus IRM : n ne peut pas faire l IRM interventinnelle dans le même temps que l imagerie diagnstique, il faut une antenne interventinnelle. Une enquête sur les pratiques, en curs de réalisatin par la SOFMIS-SFR, permettra de répndre en partie à ces questins. La SOFMIS se prpse d élabrer des recmmandatins pur ces cnditins de réalisatin. (iii) les aspects rganisatinnels Les indicatins deviennent nmbreuses et snt ptentiellement à l rigine de files d attente imprtantes. Une antenne dédiée au sein, de même qu un appareil à frt champ magnétique (supérieur à 1 tesla) semblent indispensables. Certains établissements pratiquent l imagerie diagnstique mais cnfient l imagerie interventinnelle à une autre équipe. Là se pse le prblème des transmissins des dnnées entre les pérateurs. Nature des dcuments à remettre à la patiente : il serait suhaitable de tut mettre sur un même supprt car il peut exister des prblèmes de crdinatin entre le lieu ù est réalisée la mammgraphie et celui ù est réalisé l IRM. Travaux en curs sur le sujet STIC : «Evaluatin médic-écnmique de l IRM de dépistage du cancer du sein chez les femmes prteuses (u à haut risque) d une mutatin génétique». Les résultats de ce prgramme devraient être dispnibles en juillet

20 INCa : Un travail sur l utilisatin et les indicatins de l IRM mammaire a été initié par l INCa. Ce travail est actuellement en suspens en raisn de l inscriptin de l IRM mammaire au prgramme de travail de la HAS. L INCa se prpse de furnir les dnnées bibligraphiques utilisées pur la réalisatin de ce travail. SOFMIS et SFR : Une enquête sur les pratiques initiée par la SOFMIS-SFR est actuellement en curs. L bjectif de cette enquête est d btenir un reflet de l activité IRM mammaire standard et interventinnelle en France. Les résultats sernt présentés à Lille le 21 mars. Prfessinnels impliqués Radilgues Onc-généticiens Chirurgiens Anatmpathlgistes Gynéclgue médical (hrs cancer) Radithérapeutes Onclgues Médecin généraliste Autres pints abrdés lrs de la réunin Questins techniques : Faux psitifs mentinnés plus haut. Certaines anmalies cmme les micrcalcificatins snt difficilement détectées par l IRM Mammaire. Imprtance de la densité des seins dans la détectin des anmalies. Cnclusins Le champ ptentiel de l évaluatin est très large. Afin d éviter une évaluatin trp lngue et trp cmplexe, il semble nécessaire de sélectinner certains vlets. A l issue de la réunin, il est apparu que les pints suivants nécessitaient particulièrement une évaluatin : Cnditins de réalisatin. Et en ce qui cncerne les indicatins de l IRM mammaire : Définitin des sus-ppulatins à risque (aspects ncgénétiques?) et estimatin du risque. Bilan d extensin lcale du cancer du sein. La SOFMIS prpse de réaliser la partie technique (cnditins de réalisatin) à partir de dnnées de la littérature et des résultats de leur enquête. Seln le Dcteur Anne Tardivn, si l n devait traiter en pririté l une des 2 indicatins de l IRM mammaire, la questin de la place de l IRM mammaire dans le bilan d extensin du cancer du sein serait sans dute à traiter en premier, étant dnné le grand nmbre de femmes cncernées et les cnséquences en termes de créatin de files d attente. Dans un 2 ème temps, la questin de la place de l IRM mammaire dans le dépistage des femmes à risques (avec et sans mutatin) reste primrdiale

21 IV. CLASSIFICATIONS DES IMAGES MAMMOGRAPHIQUES EN FONCTION DE LEUR DEGRE DE SUSPICION DE LEUR CARACTERE PATHOLOGIQUE. (CLASSIFICATION BIRADS-ACR) ACR 0 : Des investigatins cmplémentaires snt nécessaires : - Cmparaisn avec les dcuments antérieurs, incidences cmplémentaires, clichés centrés cmprimés, agrandissement de micrcalcificatins, échgraphie, etc. C est une classificatin «d attente», qui s utilise en situatin de dépistage u dans l attente d un secnd avis, avant que le secnd avis sit btenu u que le bilan d imagerie sit cmplété et qu ils permettent une classificatin définitive. ACR 1 : Mammgraphie nrmale. ACR 2 : Il existe des anmalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen cmplémentaire (VPP de 0%) : - Opacité rnde avec macrcalcificatins (adénfibrme u kyste). - Ganglin intramammaire. - Opacité(s) rnde(s) crrespndant à un/des kyste(s) typique(s) en échgraphie. - Image(s) de densité graisseuse u mixte (lipme, hamartme, galactcèle, kyste huileux). - Cicatrice(s) cnnue(s) et calcificatin(s) sur matériel de suture. - Macrcalcificatins sans pacité (adénfibrme, kyste, adipnécrse, ectasie canalaire sécrétante, calcificatins vasculaires, etc.). - Micrcalcificatins annulaires u arcifrmes, semi-lunaires, sédimentées, rhmbédriques1. - Calcificatins cutanées et calcificatins punctifrmes régulières diffuses. ACR 3 : Il existe une anmalie prbablement bénigne pur laquelle une surveillance à curt terme est cnseillée (VPP < 5%) : - Micrcalcificatins rndes u punctifrmes régulières u pulvérulentes, peu nmbreuses, en petit amas rnd islé. - Petit(s) amas rnd(s) u vale(s) de calcificatins amrphes, peu nmbreuses, évquant un début de calcificatin d adénfibrme - Opacité(s) bien circnscrite(s), rnde(s), vale(s) u discrètement plycyclique(s) sans micrlbulatin, nn calcifiée(s), nn liquidiennes en échgraphie - Asymétrie fcale de densité à limites cncaves et/u mélangée à de la graisse. ACR 4 : Il existe une anmalie indéterminée u suspecte qui indique une vérificatin histlgique (VPP intermédiaire) : - Micrcalcificatins punctifrmes régulières nmbreuses et/u grupées en amas aux cnturs ni rnds, ni vales. - Micrcalcificatins pulvérulentes grupées et nmbreuses. - Micrcalcificatins irrégulières, plymrphes u granulaires, peu nmbreuses. - Image(s) spiculée(s) sans centre dense

22 - Opacité(s) nn liquidienne(s) rnde(s) u vale(s) aux cnturs lbulés, u masqués, u ayant augmenté de vlume. - Distrsin architecturale en dehrs d une cicatrice cnnue et stable. - Asymétrie(s) u surcrît(s) de densité lcalisé(s) à limites cnvexes u évlutif(s). ACR 5 : Il existe une anmalie évcatrice d un cancer (VPP > 70%) : - Micrcalcificatins vermiculaires, arbrescentes u micrcalcificatins irrégulières, plymrphes u granulaires, nmbreuses et grupées. - Grupement de micrcalcificatins quelle que sit leur mrphlgie, dnt la tpgraphie est galactphrique. - Micrcalcificatins assciées à une anmalie architecturale u à une pacité. - Micrcalcificatins grupées ayant augmenté en nmbre u micrcalcificatins dnt la mrphlgie et la distributin snt devenues plus suspectes. - Opacité mal circnscrite aux cnturs flus et irréguliers. - Opacité spiculée à centre dense. NB 1 : Le u les fyers de micrcalcificatins snt classés en fnctin du type mrphlgique le plus péjratif. NB 2 : La classificatin tiendra cmpte du cntexte clinique et des facteurs de risque. La cmparaisn avec des dcuments anciens u le résultat d investigatins cmplémentaires peuvent mdifier la classificatin d une image. V. CLASSIFICATION TNM, PTNM ET STADE DE LA MALADIE Classificatin TNM Tumeur primitive TX : T0 : Tis : La tumeur primitive ne peut pas être évaluée, La tumeur primitive n est pas palpable. Carcinme in situ - Tis (CCIS) Carcinme canalaire in situ - Tis (CLIS) Carcinme lbulaire in situ - Tis (Paget) Maladie de Paget du mameln sans tumeur décelable A nter, la maladie de Paget assciée à une tumeur est classée en fnctin de la taille de la tumeur. T1 : T2 : T3 : Tumeur < à 2 cm dans sa plus grande dimensin - T1mic : micr-invasin < 1 mm dans sa plus grande dimensin, - T1a invasin > 1 mm et < 5 mm dans sa plus grande dimensin, - T1b invasin > 5 mm et < 1 cm dans sa plus grande dimensin - T1c invasin > 1 cm et 2 cm dans sa plus grande dimensin. Tumeur supérieure à 2 cm et < à 5 cm dans sa plus grande dimensin Tumeur supérieure à 5 cm dans sa plus grande dimensin

23 T4 : Tumeur, de tute taille, avec extensin directe à la pari thracique (a) u à la peau (b) : - T4a Extensin à la pari thracique en excluant le muscle pectral, - T4b Œdème (y cmpris peau d range) u ulcératin de la peau du sein u ndules de perméatin cutanés du même sein. - T4c 4a + 4b - T4d Carcinme inflammatire Adénpathies NX : Evaluatin ganglinnaire impssible : (exemple : déjà enlevés chirurgicalement). N0 : N1 : N2 : Absence de ganglin lymphatique réginal suspect. Ganglins axillaires hmlatéraux suspects qui restent mbiles, - N2a Ganglins axillaires hmlatéraux suspects, fixés entre eux u à d autres structures. - N2b Ganglins mammaires internes hmlatéraux suspects, sans ganglin axillaire suspect. N3 : - N3a : Ganglins suspects axillaires et sus-claviculaires hmlatéraux, - N3b : Ganglins mammaires internes hmlatéraux suspects et ganglins axillaires suspects, - N3c : Ganglins sus-claviculaires hmlatéraux suspects. N0 : pas d adénpathie axillaire Métastases à distance Mx : Renseignements insuffisants pur classer les métastases à distance M0 : Absence de métastase à distance M1 : Présence de métastase(s) à distance Stades de la maladie Stade 0 Stade I Stade IIA Stade IIB Stade IIIA Tis N0 M0 T1 N0 M0 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0-23 -

24 Stade IIIB Stade IIIC Stade IV T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 tut T N3 M0 tut T tut N M1 Classificatin ptnm (après étude d un prélèvement chirurgical) Tumeur Primaire pt ptx : la tumeur primitive ne peut pas être évaluée pt0 : la tumeur primitive n est pas palpable ptis : carcinme in situ pt1 : - ptis (CCIS) : carcinme canalaire in situ - ptis (CLIS) : carcinme lbulaire in situ - ptis (Paget) : maladie de Paget du mameln sans tumeur sus-jacente - NB : la maladie de Paget assciée à une tumeur est classée en fnctin de la taille de la tumeur tumeur 2 cm dans sa plus grande dimensin - pt1mic : micr-invasin 1 mm dans sa plus grande dimensin - pt1a : 1 mm < tumeur 5 mm dans sa plus grande dimensin - pt1b : 5 mm < tumeur 1 cm dans sa plus grande dimensin - pt1c : 1 cm < tumeur 2 cm dans sa plus grande dimensin pt2 : 2 cm < tumeur 5 cm dans sa plus grande dimensin pt3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimensin pt4 : tumeur, quelle que sit sa taille, avec une extensin directe sit à la pari thracique (a), sit à la peau (b) - pt4a : extensin à la pari thracique en excluant le muscle pectral - pt4b : œdème (y cmpris peau d range) u ulcératin de la peau du sein, u ndules de perméatin situés sur la peau du même sein - pt4c : T4a + T4b - pt4d : cancer inflammatire Ganglins Lymphatiques réginaux (pn) Il s agit d une analyse histlgique des ganglins enlevés chirurgicalement sit lrs d un évidement axillaire, sit lrs de la recherche d un ganglin sentinelle (GS). Dans ce deuxième cas, la mentin (sn) sera rajutée pur sentinelle nde u (gs) pur ganglin sentinelle après le pn, par exemple pn0 (i+) (gs). Quand n parle de pn1 u 2 u 3, il ne faut cmpter que les métastases > 0,2 mm et qu il y ait au mins une métastase ganglinnaire de taille > 2 mm. pnx : les ganglins lymphatiques ne peuvent être évalué (par exemple, déjà enlevés chirurgicalement u du fait de l absence d évidemment). pn0 : absence d envahissement ganglinnaire histlgique et absence d examen cmplémentaire à la recherche de cellules tumrales islées

25 pn0(i-) : absence d envahissement ganglinnaire réginal histlgique, étude immunhistchimique négative (IHC) pn0(i+) : absence d envahissement ganglinnaire réginal histlgique, IHC psitive, avec des amas cellulaire 0,2 mm (cnsidéré cmme sans métastase ganglinnaire). pn0(ml-) : absence d envahissement ganglinnaire réginal histlgique, bilgie mléculaire négative (RT-PCR : reverse transcriptase plymerase chain reactin). pn0(ml+) : absence d envahissement ganglinnaire réginal histlgique, bilgie mléculaire psitive (RT-PCR). pn1mi : micrmétastases > 0,2 mm et à 2 mm pn1 : envahissement de un à tris ganglins axillaires u/et envahissement des ganglins de la CMI détecté sur GS sans signe clinique. - pn1a : envahissement de 1 à 3 ganglins axillaires - pn1b : envahissement des ganglins de la CMI détecté sur ganglin sentinelle sans signe clinique - pn1c : envahissement de 1 à 3 ganglins axillaires et envahissement des ganglins de la CMI détecté sur GS sans signe clinique (pn1a+pn1b) pn2 : envahissement de 4 à 9 ganglins axillaires u envahissement des ganglins mammaires internes hmlatéraux suspects, en l absence d envahissement axillaire. - pn2a : envahissement de 4 à 9 ganglins axillaires avec au mins un amas cellulaire de plus de 2 mm. - pn2b : envahissement des ganglins mammaires internes hmlatéraux suspects, en l absence d envahissement axillaire. pn3 : envahissement d au mins 10 ganglins axillaires, u des ganglins sus claviculaires (niveau III axillaire), u des ganglins mammaires internes hmlatéraux suspects +envahissement axillaire, u de plus de tris ganglins axillaires et des ganglins de la CMI détecté sur GS sans signe clinique, u des ganglins sus-claviculaires hmlatéraux. - pn3a : envahissement d au mins dix ganglins axillaires (avec au mins amas cellulaire supérieur à 2 mm) u envahissement des ganglins sus claviculaires. - pn3b : envahissement des ganglins mammaires internes hmlatéraux suspects avec envahissement axillaire u envahissement de plus de tris ganglins axillaires et des ganglins de la CMI détecté sur GS sans signe clinique. - pn3c : envahissement des ganglins sus-claviculaires hmlatéraux. Métastases à distance (M) MX : Les métastases à distance ne peuvent pas être précisées. M0 : Absence de métastase à distance. M1 : Présence de métastases à distance