THÉSAURUS DE PNEUMOLOGIE

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1 THÉSAURUS DE PNEUMOLOGIE Actualisation Juin 2009 CBNPC adjuvant CBPC CBNPC avancés Mésothéliome Malin

2 Après les éditions de 1996, 1999 et 2004, cette quatrième édition du Thésaurus de Chimiothérapie a été réalisée intégralement dans le cadre du groupe de travail Pharmacie/Chimiothérapie du Réseau Oncomip. Groupe de Travail : Pharmacie/Chimiothérapie Oncologues/ Radiothérapeutes Onco Hématologues Onco Pédiatre Onco Pneumologues Pharmaciens Isabelle About, Bernard Couderc, Franck Burki, Corinne Couteau, Florence Dalenc, Loïc Mourey, Pascale Rivera, Henri Roché, Karine Salignon, Lydia Tolou, Michel Rives, Roland Bugat, Michel Attal, Martial Boisseau, Xavier Carles, Anne-Isabelle Bertozzi Pascal Debove, Julien Mazières Pascale Bernard, Monique Bonnefous, Jean-Marie Canonge, Christine Cluzet, Françoise de Crozals, Bernard Delmas, Pauline Duchesne, Florence Mangin Campan, Fleur Michenot, Jean-Michel Pomies, Florent Puisset, Anaïs Grand Ont plus particulièrement participé à la rédaction et aux corrections de ce Chapitre Pneumologie: Julien Mazières : Pascal Debove : Jean-Marie Canonge : Anaïs Grand : Monique Bonnefous : mailto:mazieres.j@chu-toulouse.fr mailto:pdebove2@wanadoo.fr mailto:canonge.jm@chu-toulouse.fr mailto:grand.anais@chu-toulouse.fr mailto:coremedims.mip.bonnefous@wanadoo.fr

3 Retour vers Sommaire CBPC CBNPC avancés Mésothéliome Malin CNBPC adjuvant CISPLATINE VINORELBINE PEMETREXED-CISPLATINE CISPLATINE DOCETAXEL CISPLATINE-GEMCITABINE PACLITAXEL CARBOPLATINE

4 Pneumologie-Adjuvant CISPLATINE - VINORELBINE REF: JY Douillard, R Rosell, M DeLena et al. Lancet oncol 2006;7: CISPLATINE CISPLATINE 80 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCl 0,9% VINORELBINE NAVELBINE 30 mg/m² à J1 et J8 Perfusion de 10 min dans 100 ml de NaCl 0,9% HYPERHYDRATATION : à J1 de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélérer la diurèse est déconseillée. 4 cycles associé aux corticoïdes Rinçage de la veine par 250 ml de NaCl 0,9% Administrer la VINORELBINE avant le CISPLATINE T C, TA, FC : 2 fois par jour, diurèse 4 fois par j our NFS, ionogramme sanguin (incluant calcémie, magnésémie, et phosphorémie) et urinaire avant chaque cycle Bilan hépatique (PAL, gamma GT, transaminases) avant chaque cycle Audiogramme régulier Neuropathies Transit ( Risque d'iléus paralytique) Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

5 Pneumologie-Adjuvant PEMETREXED- CISPLATINE REF. : Scagliotti GV et al. J. Clin. Onco. 2008, 26 (21): PEMETREXED ALIMTA 500 mg/m² à J1 Perfusion de 10 min dans 100 ml de NaCl 0,9% CISPLATINE CISPLATINE 75 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCL 0,9% selon efficacité CISPLATINE Hyperhydratation pour le CISPLATINE de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée. Attendre 30 min entre la fin du pémetrexed et le début du cisplatine PEMETREXED Avant l'administration de PEMETREXED, les patients doivent recevoir une prémédication associant corticoïdes oraux, acide folique et vitamine B12 soit : - 4 mg de déxaméthasone 2 fois /jour, la veille, le jour du traitement et le lendemain; à 1000 ug max /jour d'acide folique en per os; à débuter 1 semaine avant la première dose d'alimta, poursuivi pendant toute la durée du traitement et pendant 3 semaines après la dernière dose; - 1 injection IM de 1000 ug de vitamine B12, 1 semaine avant la première dose d'alimta puis à J1 tous les trois cycles. Il n'existe pas de données de tolérance du PEMETREXED chez les patients dont la Clairance de la créatinine est inférieure à 45 ml/min T C,TA,FC : 2 fois par jour, diurèse 4 x/jour NFS ionogramme sanguin (calcémie, magnésémie et phosphorémie) et urinaire avant et après chaque cycle Bilan hépatique (PAL, Gamma GT, transaminases avant chaque cycle Audiogramme régulier Bilirubinémie Créatininémie avant chaque cycle Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

6 Pneumologie-Adjuvant CISPLATINE - DOCETAXEL REF: Belani C; TAX 326 Study Group. Semin Oncol Jun;28(3 Suppl 9):10-4. CISPLATINE CISPLATINE 75 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCl 0,9% DOCETAXEL TAXOTERE 75mg / m² à J 1 Perfusion de 1 h dans 250 ml de NaCl 0,9% 4 Cycles DOCETAXEL : Prémédication systématique par corticoïdes oraux (60 mg de PREDNISOLONE par prise répartis sur 3 jours) soit la veille au soir (H-12), le matin (H-3) et 1h avant la perfusion (H-1) de DOCETAXEL, puis toutes les 12 heures les 2 jours suivants (H+12, H +24; H +36) soit 6 prises au total. En cas d'oubli des corticoïdes devant être pris avant la veile et/ou le jour du traitement, les remplacer par une injection IV de METHYLPREDNISOLONE 15 min avant le début de la perfusion de DOCETAXEL, ceci ne remplace pas les prises de PREDNISOLONE HYPERHYDRATATION : Administrer le DOCETAXEL avant CiSPLATINE en "Y" de l'hyperhydratation Adaptation de la dose de DOCETAXEL en fonction du bilan hépatique : Diminution de 25% de la dose si ASAT et ALAT >1,5 LSN avec PAL > 2,5 LSN Contre indication du DOCETAXEL si bilirubinémie > LSN et/ou ALAT et ASAT > 3,5 LSN avec PAL > 6 LSN CISPLATINE : de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée. T C,TA,FC : 2 fois par jour NFS, créatininémie, ALAT, ASAT, avant chaque cycle Prise de poids et oedèmes : arrêt du traitement si prise de poids > à 10%du poids initial Ongles Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

7 Pneumologie-Adjuvant CISPLATINE - GEMCITABINE REF: SCHILLER JH et al. N Engl J Med 2002 Jan 10 ; 346(2):92-8 CISPLATINE CISPLATINE 80 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCl 0,9% GEMCITABINE GEMZAR 1250mg / m² à J1 et J8 Perfusion de 30 min dans 250 ml de NaCl 0,9% HYPERHYDRATATION : 4 Cycles Adaptation de posologie de GEMCITABINE PNN / mm 3 et/ ou Plaquettes /mm 3 Dose de GEMCITABINE > 1000 > Pleine dose entre 500 et 1000 entre et % de la dose < 500 < Durée de perfusion de la GEMCITABINE de 30 mn maximum Administrer la GEMCITABINE 3-4 heures avant le cisplatine (arrêt de l'hyperhydratation pendant la perfusion de la GEMCITABINE ) CISPLATINE de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélérer la diurèse est déconseillée. T C,TA,FC : 2 fois par jour, diurèse 4 fois par jour NFS-plaquettes, avant chaque administration de GEMCITABINE Créatininémie Bilan hépatique avant chaque cure et surveillance pulmonaire Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

8 Pneumologie-Adjuvant PACLITAXEL - CARBOPLATINE PACLITAXEL PACLITAXEL 175 mg/m² à J1 Perfusion de 3 h dans 500 ml de NaCl 0,9% (utilisation de poche sans PVC et tubulure sans PVC avec filtre 0,22µm) CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC 6 à la première chimiothérapie AUC 5 si prétraité Perfusion de 1 h dans 500 ml de G5% 4 Cycles Perfuser le PACLITAXEL avant le CARBOPLATINE Prémédication systématique avant PACLITAXEL : 130 mg de solumédrol* IV 30 minutes avant la perfusion + 5mg de DEXCHLORPHENIRAMINE (POLARAMINE ) IV 30 minutes avant la perfusion + 300mg de CIMETIDINE IV ou 50mg de RANITIDINE IV 30 avant la perfusion Prévoir un débit de perfusion lent au début de l'administration TA, FC : 2 fois par jour NFS et créatininémie avant chaque cure Bilan hépatique, poids. Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

9 Retour vers Sommaire CBNPC CBNPC avancés adjuvant Mésothéliome Malin CBPC CISPLATINE - ETOPOSIDE TOPOTECAN hebdomadaire TOPOTECAN CARBOPLATINE - ETOPOSIDE CAV CAVP16 CISPLATINE - ETOPOSIDE avec RADIOTHÉRAPIE PCDE

10 Pneumologie-CBPC CISPLATINE - ETOPOSIDE REF: adapté de KLASTERSKY J. J Clin Oncol Dec;4(12): CISPLATINE CISPLATINE 80 à 100 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCl 0,9% ETOPOSIDE ETOPOSIDE 100 à 120 mg/m² de J1 à J3 Perfusion de 2h dans 1000 ml de NaCl 0,9% HYPERHYDRATATION : 3 à 6 cycles CISPLATINE à J1 de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée., J2 et J3 Associé à un corticoïde à J1 T C,TA,FC : 2 fois par jour, diurèse 4 x/jour NFS ionogramme sanguin (calcémie, magnésémie et phosphorémie) et urinaire avant et après chaque cycle Bilan hépatique (PAL, Gamma GT, transaminases avant chaque cycle Audiogramme régulier Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

11 Pneumologie-CBPC TOPOTECAN hebdomadaire REF: GRECO fa, BURRIS HA 3rd yardley da et al Lung cancer 2003; 41 (suppl. 2) :237 TOPOTECAN HYCAMTIN 4 mg/m²/ semaine Perfusion de 30 min dans 100 ml de NaCl 0,9% RYTHME : J1 = J 29 En fonction de l'efficacité Adaptation de posologie en cas d'insuffisance rénale moins 33% si 40 ml/min < CL créatinine < 59 ml/min moins 50% 20 ml/min < CL créatinine < 39 ml/min Contre indication du toptécan si CL créatinine < 20 ml/min En pratique, une concession de posologie d'emblée de 25 % est souvent réalisée soit une dose de 3 mg/m² TA, Fc NFS avant chaque administration, Fonctions hépatiques et rénales avant la première cure Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

12 Pneumologie-CBPC TOPOTECAN REF: Ardizzoni A, Hansen H, Dombernowsky P et al. J Clin Oncol May;15(5): TOPOTECAN HYCAMTIN 1,5 mg/m²/j de J1 à J5 Perfusion de 30 min dans 100 ml de NaCl 0,9% En fonction de l'efficacité Adaptation de posologie en cas d'insuffisance rénale moins 33% si 40 ml/min < CL créatinine < 59 ml/min moins 50% 20 ml/min < CL créatinine < 39 ml/min Contre indication du toptécan si CL créatinine < 20 ml/min TA, Fc NFS avant chaque administration, Fonctions hépatiques et rénales avant la première cure Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

13 Pneumologie-CBPC CARBOPLATINE - ETOPOSIDE CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC5 si première Chimiothérapie AUC4 si patient prétraité Perfusion de 2 h dans 500 ml de G5% ETOPOSIDE ETOPOSIDE 100 à 120 mg/m² de J1 à J3 Perfusion de 2h dans 1000 ml de NaCl 0,9% RYTHME : J1 = J 21 3 à 6 cycles, J2 et J3 Associé à un corticoïde à J1 TA, FC : 2 fois par jour Diurèse : 4 fois par jour, créatininémie avant chaque cure NFS, ASAT, ALAT, bilirubinémie, albuminémie avant chaque cycle Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

14 Pneumologie-CBPC CAV REF. : LIVINGSTON R. B. et al. Indication Ann. Intern. Med. 1978, 88: 194 CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN 1000 mg/m² Perfusion de 1 h dans 1000 ml de G5 DOXORUBICINE DOXORUBICINE 50 mg/m² Injection IV lente de 3-5 min seringue G5 à la concentration de 2mg/ml VINCRISTINE ONCOVIN 1 mg/m² Perfusion de 10 min dans 100 ml de G5 3 à 6 cycles Prévoir une hydratation suffisante par voie orale (préférer les boissons alcalines) ou parentérale pour ENDOXAN Risque de nécrose cutanée en cas d'extravasation de la DOXORUBICINE et de la VINCRISTINE. La DOXORUBICINE doit être administrée ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux Ne pas oublier de rincer la veine après administration de la VINCRISTINE Prévention du risque de cystite hémorragique par l'utilisation de MESNA (UROMITEXAN ) à la posologie de 100% de la dose CYCLOPHOSPHAMIDE répartie en 1/3 de la dose à H0 (avec la dose de CYCLOPHOSPHAMIDE, 1/3 à H4 et 1/3 à H8)) Le MESNA est à diluer dans 100ml (NaCl 0,9% ou G5% à administrer en IV lente de plus de 15 minutes) NFS, créatininémie, ALAT, ASAT, avant et après chaque cycle Suivi ECG, FEV TA, FC : 3 fois par jour Bilan neurologique régulier Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

15 Pneumologie-CBPC CAVP16 REF. : Postmus PE et al. Eur J Cancer ; 28(1) : CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN 1000 mg/m² à J1 Perfusion de 1 h dans 1000 ml de G5 DOXORUBICINE DOXORUBICINE 50 mg/m² à J1 Injection IV lente de 3-5 min seringue G5 à la concentration de 2mg/ml ETOPOSIDE ETOPOSIDE 100 mg/m² de J1 à J3 Perfusion de 2h dans 1000 ml de NaCl 0,9% 3 à 6 cycles Prévoir une hydratation suffisante par voie orale (préférer les boissons alcalines) ou parentérale pour ENDOXAN Risque de nécrose cutanée en cas d'extravasation de la DOXORUBICINE. La DOXORUBICINE doit être administrée ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux Prévention du risque de cystite hémorragique par l'utilisation de MESNA UROMITEXAN à la posologie de 100% de la dose cyclophosmamide répartie en 1/3 de la dose à H0 (avec la dose de CYCLOPHOSPHAMIDE, 1/3 à H4 et 1/3 à H8) Le MESNA est à diluer dans 100ml (NaCl 0,9% ou G5% en IV lente de plus de 15 minutes), J2 et J3 NFS, créatininémie, ALAT, ASAT, avant et après chaque cycle Suivi ECG, FEV TA, FC : 3 fois par jour Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

16 Pneumologie-CBPC CISPLATINE - ETOPOSIDE avec RADIOTHÉRAPIE REF. : Turrisi AT 3rd. Anticancer Res Jan-Feb;14(1B): Chimiothérapie : 2 cycles de CISPLATINE - VP16 à administrer le matin Pendant la 1ère et la 5ème semaine de radiothérapie aux posologies indiquées ci-dessous CISPLATINE CISPLATINE 20 mg/m² de J1 à J5 Perfusion de 30 min dans 250 ml de NaCl 0,9% ETOPOSIDE ETOPOSIDE 50 mg/m² de J1 à J5 Perfusion de 2 h dans 1000 ml de NaCl 0,9% RADIOTHÉRAPIE : HYPERHYDRATATION : Effectuée tous les après-midis sur 7 semaines à partir du J1 de la chimiothérapie 45 Gy sur 5 semaines (J1 à J35) : champs antéro-postérieurs Gy sur 2 semaines (J36 à J50) : champs obliques pré-médullaires CISPLATINE à J1 de H-3 à H0: 1000ml de NaCl 0.9% dans 2g de KCl à H0 : CISPLATINE sur 30 minutes de H+2 à H+4 : ETOPOSIDE. La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée. Oui de J1 à J5 T C,TA,FC : 2 fois par jour, diurèse 4 x/jour NFS ionogramme sanguin (calcémie, magnésémie et phosphorémie) et urinaire avant et après chaque cycle Bilan hépatique (PAL, Gamma GT, transaminases avant chaque cycle Audiogramme régulier Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

17 Pneumologie-CBPC PCDE REF. : Pujol JL et al. J Nat Cancer Inst ; 93 : CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN 400 mg/m² de J1 à J3 Perfusion de 1 h dans 500 ml de G5 ETOPOSIDE ETOPOSIDE 100 mg/m² de J1 à J3 Perfusion de 2h dans 1000 ml de NaCl 0,9% EPIRUBICINE FARMORUBICINE 40 mg/m² à J1 Perfusion de 15min dans 100 ml de G5 CISPLATINE CISPLATINE 100 mg/m² à J2 Perfusion de 2h dans 500ml de NaCl 0,9% 3 à 6 cycles CISPLATINE à J1 de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée., J2 et J3 T C,TA,FC : 2 fois par jour, diurèse 4 x/jour NFS ionogramme sanguin (calcémie, magnésémie et phosphorémie) et urinaire avant et après chaque cycle Bilan hépatique (PAL, Gamma GT, transaminases avant chaque cycle Audiogramme régulier Surveillance cardiaque régulière Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

18 Pneumologie-CBPC CAVP16 REF. : Postmus PE et al. Eur J Cancer ; 28(1) : CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN 1000 mg/m² à J1 Perfusion de 1 h dans 1000 ml de G5 DOXORUBICINE DOXORUBICINE 50 mg/m² à J1 Injection IV lente de 3-5 min seringue G5 à la concentration de 2mg/ml ETOPOSIDE ETOPOSIDE 100 mg/m² de J1 à J3 Perfusion de 2h dans 1000 ml de NaCl 0,9% 3 à 6 cycles Prévoir une hydratation suffisante par voie orale (préférer les boissons alcalines) ou parentérale pour ENDOXAN Risque de nécrose cutanée en cas d'extravasation de la DOXORUBICINE. La DOXORUBICINE doit être administrée ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux Prévention du risque de cystite hémorragique par l'utilisation de MESNA UROMITEXAN à la posologie de 100% de la dose cyclophosmamide répartie en 1/3 de la dose à H0 (avec la dose de CYCLOPHOSPHAMIDE, 1/3 à H4 et 1/3 à H8) Le MESNA est à diluer dans 100ml (NaCl 0,9% ou G5% en IV lente de plus de 15 minutes), J2 et J3 NFS, créatininémie, ALAT, ASAT, avant et après chaque cycle Suivi ECG, FEV TA, FC : 3 fois par jour Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

19 Retour vers Sommaire C CBPC CBNPC CNPC adjuvant Mésothéliome Malin me in PEMETREXED + CISPLATINE CBNPC avancés VINORELBINE IV monothérapie PEMETREXED + CARBOPLATINE CISPLATINE - VINORELBINE PACLITAXEL - CARBOPLATINE CARBOPLATINE - VINORELBINE CISPLATINE - DOCETAXEL PEMETREXED monothérapie CARBOPLATINE - DOCETAXEL DOCETAXEL ERLOTINIB CBNPC avancés CARBOPLATINE - GEMCITABINE CISPLATINE -GEMCITABINE PEMETREXED + CARBOPLATINE + AVASTIN PEMETREXED + CISPLATINE + AVASTIN CARBOPLATINE - GEMCITABINE - AVASTIN CISPLATINE - GEMCITABINE - AVASTIN CISPLATINE - DOCETAXEL- AVASTIN PACLITAXEL - CARBOPLATINE - AVASTIN CARBOPLATINE - DOCETAXEL- AVASTIN CISPLATINE -ETOPOSIDE avec radiothérapie GEMCITABINE monothérapie CISPLATINE - NAVELBINE avec radiothérapie

20 Pneumologie-CBNPC avancés PEMETREXED- CISPLATINE REF. : Scagliotti GV et al. J. Clin. Onco. 2008, 26 (21): PEMETREXED ALIMTA 500 mg/m² à J1 Perfusion de 10 min dans 100 ml de NaCl 0,9% CISPLATINE CISPLATINE 75 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCL 0,9% selon efficacité CISPLATINE Hyperhydratation pour le CISPLATINE de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée. Attendre 30 min entre la fin du pémetrexed et le début du cisplatine PEMETREXED Avant l'administration de PEMETREXED, les patients doivent recevoir une prémédication associant corticoïdes oraux, acide folique et vitamine B12 soit : - 4 mg de déxaméthasone 2 fois /jour, la veille, le jour du traitement et le lendemain; à 1000 ug max /jour d'acide folique en per os; à débuter 1 semaine avant la première dose d'alimta, poursuivi pendant toute la durée du traitement et pendant 3 semaines après la dernière dose; - 1 injection IM de 1000 ug de vitamine B12, 1 semaine avant la première dose d'alimta puis à J1 tous les trois cycles. Il n'existe pas de données de tolérance du PEMETREXED chez les patients dont la Clairance de la créatinine est inférieure à 45 ml/min T C,TA,FC : 2 fois par jour, diurèse 4 x/jour NFS ionogramme sanguin (calcémie, magnésémie et phosphorémie) et urinaire avant et après chaque cycle Bilan hépatique (PAL, Gamma GT, transaminases avant chaque cycle Audiogramme régulier Bilirubinémie Créatininémie avant chaque cycle Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

21 Pneumologie-CBNPC avancés PEMETREXED + CARBOPLATINE REF. : CDDP ALIMTA avec remplacement du CDDP par du CARBOPLATINE PEMETREXED ALIMTA 500 mg/m² à J1 Perfusion de 10 min dans 100 ml de NaCl 0,9% CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC 5 à la première chimiothérapie AUC 4 si prétraité Perfusion de 1 h dans 500 ml de G5% Selon l'efficacité PEMETREXED Avant l'administration de PEMETREXED, les patients doivent recevoir une prémédication associant corticoïdes oraux, acide folique et vitamine B12 soit : 4 mg de DEXAMETHASONE 2 fois par jour, la veille, le jour du traitement et le lendemain; 350 à 1000 µg max par jour d'acide folique en per os à débuter 1 semaine avant la première dose d'alimta poursuivie pendant toute la durée du traitement et pendant 3 semaines après la dernière dose; 1 injection IM de 1000 µg de vitamine B12, 1 semaine avant la première dose d'alimta puis à J1 tous les trois cycles. Attendre 30 min entre la fin du PEMETREXED et le début du CARBOPLATINE Il n'existe pas de données de tolérance du PEMETREXED chez les patients dont la Clairance de la créatinine est inférieure à 45 ml/min NFS, ASAT, ALAT, PAL, Bilirubinémie Créatininémie avant chaque cycle T C, TA 2 fois par jour Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

22 Pneumologie-CBNPC avancés VINORELBINE IV monothérapie D-119 Réf : Depierre A. Am J Clin Oncol Apr;14(2):115-9 VINORELBINE NAVELBINE 20 à 25 mg/m²/ semaine Perfusion de 10 min dans 100 ml de NaCl 0,9% RYTHME : J1 = J 8 En fonction de l'efficacité, à réévaluer après 2 mois de traitementet selon la tolérance Risque important de nécrose cutanée en cas d'extravasation : s'assurer du retour veineux avant l'administration Rincer la veine avec au moins 250 ml de NaCl 0,9 % après la perfusion de vinorelbine ANTIEMETIQUE : NON NFS avant chaque administration, Neuropathies Transit (risque d'ileus paralytique) "Réseau Régional de Cancérologie Oncomip" Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

23 Pneumologie-CBNPC avancés CARBOPLATINE - VINORELBINE REF: Horvath L, Boyer M, Clarke S, Beale P, Beith J, Underhill C, Stockler M, Bishop J Lung Cancer May;32(2): CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC 5 si première chimiothérapie AUC 4 Si patient prétraité Perfusion de 1 h dans 500 ml de G5% VINORELBINE NAVELBINE 30 mg/m² à J1 et J8 Perfusion de 10 min dans 100 ml de NaCl 0,9% 4 à 6 cycles associé aux corticoïdes Rinçage de la veine par 250 ml de NaCl 0,9% après la perfusion de VINORELBINE Administrer la VINORELBINE avant le CARBOPLATINE T C,TA,FC : 2 fois par jour PAL, gamma GT, transaminases, créatininémie avant chaque cycle Hémogramme avant chaque administration de VINORELBINE Neuropathies Transit (risque d'ileus paralytique) Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

24 Pneumologie-CBNPC avancés CISPLATINE - VINORELBINE REF: Wozniak AJ, et al J Clin Oncol Jul;16(7): CISPLATINE CISPLATINE 80 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCl 0,9% VINORELBINE NAVELBINE 30 mg/m² à J1 et J8 Perfusion de 10 min dans 100 ml de NaCl 0,9% HYPERHYDRATATION : CISPLATINE à J1 de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée. 4 à 6 cycles associé aux corticoïdes Rinçage de la veine par 250 ml de NaCl 0,9% après la perfusion de VINORELBINE Administrer la VINORELBINE avant le CISPLATINE Ne pas passer ALIMTA en Y de l'hyperhydratation T C, TA, FC : 2 fois par jour, diurèse 4 fois par jour NFS, ionogramme sanguin(incluant calcémie, magnésémie, et phosphorémie) et urinaire avant chaque cycle Bilan hépatique (PAL, gamma GT, transaminases) avant chaque cycle Audiogramme régulier Neuropathies Transit ( Risque d'iléus paralytique) Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

25 Pneumologie-CBNPC avancés PACLITAXEL - CARBOPLATINE REF : SCHILLER J et al New England J Med :92-6 PACLITAXEL PACLITAXEL 175 mg/m² à J1 Perfusion de 3 h dans 500 ml de NaCl 0,9% (utilisation de poche sans PVC et tubulure sans PVC avec filtre 0,22µm) CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC 6 à J 1 si première chimiothérapie et AUC5 si prétraité Perfusion de 1 h dans 500 ml de G5% 4 à 6 Cycles Perfuser le PACLITAXEL avant le CARBOPLATINE Prémédication systématique avant paclitaxel : 130 mg de SOLUMEDROL IV 30 minutes avant la perfusion 5mg de DEXCHLORPHENIRAMINE (POLARAMINE ) IV 30 minutes avant la perfusion 300mg de CIMETIDINE IV ou 50mg de RANITIDINE IV 30 minutes avant la perfusion Prévoir un débit de perfusion lent au début de l'administration TA, FC : 2 fois par jour NFS avant chaque cure Bilan hépatique, poids. Créatininémie AVANT chaque cure Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

26 Pneumologie-CBNPC avancés CISPLATINE - DOCETAXEL - BEVACIZUMAB REF: Cappuzzo F, Finocchiaro G, Trisolini R, Toschi L, Bartolini S, Metro G, Crinò L Oncology (Williston Park) Jul;19(8):989-95; discussion 995-6, 999, , passim CISPLATINE CISPLATINE 75 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCl 0,9% DOCETAXEL TAXOTERE 75mg / m² à J 1 Perfusion de 1 h dans 250 ml de NaCl 0,9% BEVACIZUMAB AVASTIN 7,5 ou 15 mg/kg à J1 Perfusion de 1h30 (si 1ère perf), 1h (si 2ème perf), 30 min (autres perf) dans 100ml de NaCl 0,9% J1=J22 DOCETAXEL Prémédication systématique par corticoïdes oraux (60 mg de PREDNISOLONE ) par prise répartis sur 3 jours soit la veille au soir (H-12), le matin (H-3) et 1h avant la perfusion (H-1) de DOCETAXEL, puis toutes les 12 heures les 2 jours suivants (H+12, H +24; H +36) soit 6 prises au total. En cas d'oubli des corticoïdes devant être pris avant la veille et/ou le jour du traitement, les remplacer par une injection IV de METHYLPREDNISOLONE 15 min avant le début de la perfusion de DOCETAXEL, ceci ne remplace pas les prises de PREDNISOLONE Administrer le DOCETAXEL avant le CISPLATINE en "Y" de l'hyperhydratation Adaptation de la dose de DOCETAXEL en fonction du bilan hépatique : Diminution de 25% de la dose si ASAT et ALAT >1,5 LSN avec PAL > 2,5 LSN Contre indication du DOCETAXEL si bilirubinémie > LSN et/ou ALAT et ASAT > 3,5 LSN avec PAL > 6 LSN BEVACIZUMAB Ne pas mélanger à du glucose, ne pas administrer en bolus Vérifier l'absence de protéinurie HYPERHYDRATATION : CISPLATINE : de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, 'ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée. T C,FC : 2 fois par jour NFS, protéinurie, créatininémie, ALAT, ASAT, avant chaque cycle Prise de poids et oedèmes : arrêt du traitement si prise de poids > à 10%du poids initial TA avant, pendant et une heure après la perfusion de bévacizumab Ongles Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

27 Pneumologie-CBNPC avancés ERLOTINIB REF: Herbst RS. Semin Oncol Jun;30(3 Suppl 7):34-4 ERLOTINIB TARCEVA 150 mg / Jour Per os RYTHME : En continu Selon la réponse A prendre 1 heure avant ou 2 heures après un repas Interrompre le traitement en cas de diagnostic d'affection pulmonaire interstitielle En cas de diarrhée : traitement des formes sévères par lopéramide et réduction de la dose d'erlotinib par palier de 50 mg Utiliser avec précaution chez les patients présentant une isuffisance hépatique Utiliser avec précaution chez les patients prenant un traitement connu pour être inducteur et/ou inhibiteur du cytochrome P4503A4 Bilan hépatique, bilan pulmonaire avant traitement Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

28 Pneumologie-CBNPC avancés CISPLATINE - GEMCITABINE - BEVACIZUMAB REF: Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, Ramlau R et al. J Clin Oncol May 10;27(14):2415. CISPLATINE CISPLATINE 80 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCl 0,9% GEMCITABINE GEMZAR 1250mg / m² à J1 et J8 Perfusion de 30 min dans 250 ml de NaCl 0,9% BEVACIZUMAB AVASTIN 7,5 ou 15 mg/kg à J1 Perfusion de 1h30 (si 1ère perf), 1h (si 2ème perf), 30 min (autres perf) dans 100ml de NaCl 0,9% J1=J22 Adaptation de posologie de GEMCITABINE PNN / mm 3 et/ ou Plaquettes /mm 3 Dose de GEMCITABINE > 1000 > Pleine dose entre 500 et 1000 entre et % de la dose < 500 < Durée de perfusion de la GEMCITABINE de 30 mn maximum Administrer la GEMCITABINE 3-4 heures avant le cisplatine (arrêt de l'hyperhydratation pendant la perfusion de la GEMCITABINE ) BEVACIZUMAB Ne pas mélanger à du glucose, ne pas administrer en bolus Vérifier l'absence de protéinurie HYPERHYDRATATION : CISPLATINE : de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée. T C,TA,FC : 2 fois par jour, diurèse 4 fois par jou r, protéinurie NFS-plaquettes, avant chaque administration de GEMCITABINE Créatininémie, protéinurie, transaminases avant chaque J1 TA avant, pendant et une heure après la perfusion de BEVACIZUMAB Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

29 Pneumologie-CBNPC avancés CARBOPLATINE - GEMCITABINE REF: Langer CJ, Gandara DR, Calvert P, Edelman MJ, Ozols RF. Semin Oncol Feb;26(1 Suppl 4):12-8. CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC 5 si premier traitement, AUC 4 si pré traité Perfusion de 1 h dans 500 ml de G 5% GEMCITABINE GEMZAR 1250mg / m² à J1 et J8 Perfusion de 30 min dans 250 ml de NaCl 0,9% 4 à 6 Cycles Adaptation de posologie de GEMCITABINE PNN / mm 3 et/ ou Plaquettes /mm 3 Dose de GEMCITABINE > 1000 > Pleine dose entre 500 et 1000 entre et % de la dose < 500 < Durée de perfusion de la GEMCITABINE de 30 mn maximum Administrer la GEMCITABINE 1 heure après le CARBOPLATINE, associé aux corticoïdes T C,TA,FC : 2 fois par jour NFS-plaquettes, avant chaque administration de GEMCITABINE Créatininémie, transaminases avant chaque J1 Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

30 Pneumologie-CBNPC avancés PEMETREXED monothérapie REF. : N Hanna et al. J Clin Oncol 2004 ;22 : PEMETREXED ALIMTA 500 mg/m² à J1 Perfusion de 10 min dans 100 ml de NaCl 0,9% Avant l'administration de PEMETREXED les patients doivent recevoir une prémédication associant corticoïdes oraux, acide folique et vitamine B12 soit 4 mg de DEXAMETHASONE 2 fois par jour, la veille, le jour du traitement et le lendemain; 350 à 1000 µg max par jour d'acide folique en per os à débuter 1 semaine avant la première dose de PEMETREXED poursuivi pendant toute la durée du traitement et pendant 3 semaines après la dernière dose; 1 injection IM de 1000 µg de vitamine B12, 1 semaine avant la première dose de PEMETREXED puis à J1 tous les 3 cycles. Il n'existe pas de données de tolérance du PEMETREXED chez les patients dont la Clairance de la créatinine est inférieure à 45 ml/min, à J1 PRIMPERAN 2 à 3 mg/kg associé aux corticoides NFS hebdomadaire T C, TA 2 fois par jour Bilan Hépatique et rénal avant chaque cycle Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

31 Pneumologie-CBNPC avancés DOCETAXEL REF: Shepherd A. et al J Clin Oncol vol 18 n 10, 2000: Fossela et al J. Clin Oncol vol 18 n 12, 2000: DOCETAXEL TAXOTERE 75mg / m² à J 1 Perfusion de 1 h dans 250 ml de NaCl 0,9% Selon la réponse Prémédication systématique par corticoïdes oraux (60 mg de PREDNISOLONE ) par prise répartis sur 3 jours soit la veille au soir (H-12), le matin (H-3) et 1h avant la perfusion (H-1) de DOCETAXEL, puis toutes les 12 heures les 2 jours suivants (H+12, H +24; H +36) soit 6 prises au total. En cas d'oubli des corticoïdes devant être pris avant la veile et/ou le jour du traitement, les remplacer par une injection IV de METHYLPREDNISOLONE 15 min avant le début de la perfusion de DOCETAXEL, Ceci ne remplace pas les prises de PREDNISOLONE Adaptation de la dose de DOCETAXEL en fonction du bilan hépatique : Diminution de 25% de la dose si ASAT et ALAT >1,5 LSN avec PAL > 2,5 LSN Contre indication du docétaxel si bilirubinémie > LSN et/ou ALAT et ASAT > 3,5 LSN avec PAL > 6 LSN Oui en prophylaxie secondaire T C,TA,FC : 2 fois par jour NFS Hebdomadaire, créatininémie et bilan hépatique, ALAT, ASAT, PAL avant chaque cure Prise de poids et oedèmes : arrêt du traitement si prise de poids > à 10%du poids initial Ongles Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

32 Pneumologie-CBNPC avancés CISPLATINE - DOCETAXEL REF: Belani C; TAX 326 Study Group. Semin Oncol Jun;28(3 Suppl 9):10-4. CISPLATINE CISPLATINE 75 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCl 0,9% DOCETAXEL TAXOTERE 75mg / m² à J 1 Perfusion de 1 h dans 250 ml de NaCl 0,9% 4 à 6 Cycles DOCETAXEL : Prémédication systématique par corticoïdes oraux (60 mg de PREDNISOLONE par prise répartis sur 3 jours) soit la veille au soir (H-12), le matin (H-3) et 1h avant la perfusion (H-1) de DOCETAXEL, puis toutes les 12 heures les 2 jours suivants (H+12, H +24; H +36) soit 6 prises au total. En cas d'oubli des corticoïdes devant être pris avant la veile et/ou le jour du traitement, les remplacer par une injection IV de METHYLPREDNISOLONE 15 min avant le début de la perfusion de DOCETAXEL, ceci ne remplace pas les prises de PREDNISOLONE HYPERHYDRATATION : Administrer le DOCETAXEL avant le cisplatine en "Y" de l'hyperhydratation Adaptation de la dose de DOCETAXEL en fonction du bilan hépatique : Diminution de 25% de la dose si ASAT et ALAT >1,5 LSN avec PAL > 2,5 LSN Contre indication du DOCETAXEL si bilirubinémie > LSN et/ou ALAT et ASAT > 3,5 LSN avec PAL > 6 LSN CISPLATINE : de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée. T C,TA,FC : 2 fois par jour NFS, créatininémie, ALAT, ASAT, avant chaque cycle Prise de poids et oedèmes : arrêt du traitement si prise de poids > à 10%du poids initial Ongles Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

33 Pneumologie-CBNPC avancés CISPLATINE - GEMCITABINE REF: SCHILLER JH et al. N Engl J Med 2002 Jan 10 ; 346(2):92-8 CISPLATINE CISPLATINE 80 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCl 0,9% GEMCITABINE GEMZAR 1250mg / m² à J1 et J8 Perfusion de 30 min dans 250 ml de NaCl 0,9% HYPERHYDRATATION : 4 à 6 Cycles Adaptation de posologie de GEMCITABINE PNN / mm 3 et/ ou Plaquettes /mm 3 Dose de GEMCITABINE > 1000 > Pleine dose entre 500 et 1000 entre et % de la dose < 500 < Durée de perfusion de la GEMCITABINE de 30 mn maximum Administrer la GEMCITABINE 3-4 heures avant le cisplatine (arrêt de l'hyperhydratation pendant la perfusion de la GEMCITABINE ) CISPLATINE de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélérer la diurèse est déconseillée. T C,TA,FC : 2 fois par jour, diurèse 4 fois par jour NFS-plaquettes, avant chaque administration de GEMCITABINE Créatininémie Bilan hépatique avant chaque cure et surveillance pulmonaire Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

34 Pneumologie-CBNPC avancés CARBOPLATINE - DOCETAXEL REF. : Fossela et al. J Clin Oncol Aug 15;21(16): CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC 6 si premiere chimothérapie, AUC 5 si prétraité Perfusion de 1 h dans 500 ml de G5% DOCETAXEL TAXOTERE 75mg / m² à J 1 Perfusion de 1 h dans 250 ml de NaCl 0,9% 4 à 6 Cycles DOCETAXEL Prémédication systématique par corticoïdes oraux (60 mg de PREDNISOLONE par prise répartis sur 3 jours soit la veille au soir (H-12), le matin (H-3) et 1h avant la perfusion (H-1) de DOCETAXEL, puis toutes les 12 heures les 2 jours suivants (H+12, H +24; H +36) soit 6 prises au total. En cas d'oubli des corticoïdes devant être pris avant la veile et/ou le jour du traitement, les remplacer par une injection IV de METHYLPREDNISOLONE 15 min avant le début de la perfusion de DOCETAXEL, ceci ne remplace pas les prises de PREDNISOLONE Adaptation de la dose de DOCETAXEL en fonction du bilan hépatique : Diminution de 25% de la dose si ASAT et ALAT >1,5 LSN avec PAL > 2,5 LSN Contre indication du DOCETAXEL si bilirubinémie > LSN et/ou ALAT et ASAT > 3,5 LSN avec PAL > 6 LSN Oui T C,TA,FC : 2 fois par jour NFS, créatininémie, ALAT, ASAT, avant chaque cycle Prise de poids et oedèmes : arrêt du traitement si prise de poids > à 10% du poids initial Ongles Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

35 Pneumologie-CBNPC avancés CARBOPLATINE - GEMCITABINE - BEVACIZUMAB CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC = 5 à J1 si première chimiothérapie et AUC = 4 si prétraité Perfusion de 1 h dans 500 ml de G 5% GEMCITABINE GEMZAR 1250mg / m² à J1 et J8 Perfusion de 30 min dans 250 ml de NaCl 0,9% BEVACIZUMAB AVASTIN 7,5 ou 15 mg/kg à J1 Perfusion de 1h30 (si 1ère perf), 1h (si 2ème perf), 30 min (autres perf) dans 100ml de NaCl 0,9% J1=J22 Adaptation de posologie de GEMCITABINE PNN / mm 3 et/ ou Plaquettes /mm 3 Dose de GEMCITABINE > 1000 > Pleine dose entre 500 et 1000 entre et % de la dose < 500 < Durée de perfusion de la GEMCITABINE de 30 mn maximum Administrer la GEMCITABINE 1 heure après le CARBOPLATINE BEVACIZUMAB Ne pas mélanger à du glucose, ne pas administrer en bolus Vérifier l'absence de protéinurie, associé aux corticoïdes T C,FC : 2 fois par jour NFS, avant chaque administration de GEMCITABINE Créatininémie, protéinurie, transaminases avant chaque J1 TA avant, pendant et une heure après la perfusion de BEVACIZUMAB Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

36 Pneumologie-CBNPC avancés PEMETREXED- CISPLATINE- BEVACIZUMAB PEMETREXED ALIMTA 500 mg/m² à J1 Perfusion de 10 min dans 100 ml de NaCl 0,9% CISPLATINE CISPLATINE 75 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCL 0,9% BEVACIZUMAB AVASTIN 7,5 ou 15 mg/kg à J1 Perfusion de 1h30 (si 1ère perf), 1h (si 2ème perf), 30 min (autres perf) dans 100ml de NaCl 0,9% Selon efficacité CISPLATINE Hyperhydratation pour le CISPLATINE de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée. Attendre 30 min entre la fin du PEMETREXED et le début du cisplatine PEMETREXED Avant l'administration de PEMETREXED, les patients doivent recevoir une prémédication associant corticoïdes oraux, acide folique et vitamine B12 soit 4 mg de DEXAMETHASONE 2 fois par jour, la veille, le jour du traitement et le lendemain; 350 à 1000 µg max par jour d'acide folique en per os à débuter 1 semaine avant la première dose de PEMETREXED poursuivi pendant toute la durée du traitement et pendant 3 semaines après la dernière dose 1 injection IM de 1000 µg de vitamine B12, 1 semaine avant la première dose d'alimta puis à J1 tous les trois cycles. Il n'existe pas de données de tolérance du PEMETREXED chez les patients dont la Clairance de la créatinine est inférieure à 45 ml/min BEVACIZUMAB Ne pas mélanger à du glucose, ne pas administrer en bolus ; Vérifier l'absence de protéinurie NFS, plaquettes, ASAT, ALAT, PAL, Bilirubinémie Créatininémie avant chaque cycle TA avant, pendant et une heure après la perfusion de BEVACIZUMAB Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

37 Pneumologie-CBNPC avancés CISPLATINE - ETOPOSIDE avec radiothérapie REF : Reboul F, Brewer Y, Vincent P, Chauvet B, Faure CF, Taulelle M. Int J Radiat Oncol Biol Phys May 1;35(2): Chimiothérapie : 2 cycles de Cisplatine - VP16 à administrer le matin Pendant la 1ère et la 5ème semaine de radiothérapie aux posologies indiquées ci-dessous CISPLATINE CISPLATINE 20 mg/m² de J1 à J5 Perfusion de 30 min dans 250 ml de NaCl 0,9% ETOPOSIDE ETOPOSIDE 50 mg/m² de J1 à J5 Perfusion de 2 h dans 1000 ml de NaCl 0,9% RADIOTHERAPIE : Effectuée tous les après-midi sur 7 semaines à partir du J1 de la chimiothérapie 45 Gy sur 5 semaines (J1 à J35) : champs antéro-postérieurs Gy sur 2 semaines (J36 à J50) : champs obliques pré-médullaires 3 à 6 cycles HYPERHYDRATATION : CISPLATINE : à J1 de H-3 à H0: 1000ml de NaCl 0.9% = 2g de KCL à H0 : CISPLATINE sur 30 minutes de H+2 à H+4 : ETOPOSIDE. La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée. Oui de J1 à J5 TA, FC : 2 fois par jour Diurèse : 4 fois par jour, créatininémie NFS, ASAT, ALAT, bilirubinémie, albuminémie avant chaque cycle Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

38 Pneumologie-CBNPC avancés CISPLATINE - NAVELBINE avec radiothérapie REF: Felip E, Del Campo JM, Bodi R, Vera R, Casado S, Rubio D. Am J Clin Oncol Aug;20(4): CISPLATINE CISPLATINE 80 mg/m² à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml de NaCl 0,9% VINORELBINE NAVELBINE 15 mg/m² à J1 et J8 Perfusion de 10 min dans 100 ml de NaCl 0,9% HYPERHYDRATATION : CISPLATINE : à J1 de H-6 à H0: 2000ml de NaCl 0.9% + 2g KCl/L de H0 à H+2: CISPLATINE de H+2 à H+6: 1000 ml de NaCl 0.9% + 2 g KCl La supplémentation en Mg dans le plan d'hyperhydratation est conseillée mais non systématique PRECAUTIONS Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélerer la diurèse est déconseillée. Rinçage de la veine par 250 ml de NaCl 0,9% après la perfusion de VINORELBINE Administrer la VINORELBINE avant le CISPLATINE T C,TA,FC : 2 fois par jour, diurèse 4 x/jour Hémogramme avant chaque administration de VINORELBINE NFS, ionogramme sanguin(calcémie, magnésémie et phosphorémie) et urinaire avant et après chaque cycle Bilan hépatique (PAL, Gamma GT, transaminases avant chaque cycle) Audiogramme régulier Neuropathies Transit (risque d'ileus paralytique) Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

39 Pneumologie-CBNPC avancés CARBOPLATINE - DOCETAXEL - BEVACIZUMAB REF. : Fossela et al. J. Clin. Oncol. 2003; 21 : CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC 6 à J1 si première chimiothérapie et AUC= 5 si prétraité Perfusion de 1 h dans 500 ml de G5% DOCETAXEL TAXOTERE 75mg / m² à J 1 Perfusion de 1 h dans 250 ml de NaCl 0,9% BEVACIZUMAB AVASTIN 7,5 ou 15 mg/kg à J1 Perfusion de 1h30 (si 1ère perf), 1h (si 2ème perf), 30 min (autres perf) dans 100ml de NaCl 0,9% 4 à 6 Cycles DOCETAXEL Prémédication systématique par corticoïdes oraux (60 mg de PREDNISOLONE par prise répartis sur 3 jours soit la veille au soir (H-12), le matin (H-3) et 1h avant la perfusion (H-1) de DOCETAXEL, puis toutes les 12 heures les 2 jours suivants (H+12, H +24; H +36) soit 6 prises au total. En cas d'oubli des corticoïdes devant être pris avant la veile et/ou le jour du traitement, les remplacer par une injection IV de METHYLPREDNISOLONE 15 min avant le début de la perfusion de DOCETAXEL, ceci ne remplace pas les prises de PREDNISOLONE Adaptation de la dose de DOCETAXEL en fonction du bilan hépatique : Diminution de 25% de la dose si ASAT et ALAT >1,5 LSN avec PAL > 2,5 LSN Contre indication du DOCETAXEL si bilirubinémie > LSN et/ou ALAT et ASAT > 3,5 LSN avec PAL > 6 LSN BEVACIZUMAB Ne pas mélanger à du glucose, ne pas administrer en bolus Vérifier l'absence de protéinurie T C,FC : 2 fois par jour NFS, protéinurie, créatininémie, ALAT, ASAT, avant chaque cycle Prise de poids et oedèmes : arrêt du traitement si prise de poids > à 10%du poids initial TA avant, pendant et une heure après la perfusion de BEVACIZUMAB Ongles Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

40 Pneumologie-CBNPC avancés PEMETREXED- CARBOPLATINE -BEVACIZUMAB REF : Patel JD, Hensing TA, Rademaker A, Hart EM, Blum MG, Milton DT, Bonomi PD. J Clin Oncol May 11. PEMETREXED ALIMTA 500 mg/m 2 à J1 Perfusion de 10 min dans 100 ml de NaCl 0,9% CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC 5 si première chimothérapie AUC 4 si patient prétraité Perfusion de 1 h dans 500 ml de G5% BEVACIZUMAB AVASTIN 7,5 ou 15 mg/kg à J1 Perfusion de 1h30 (si 1ère perf), 1h (si 2ème perf), 30 min (autres perf) dans 100ml de NaCl 0,9% Selon l'efficacité PEMETREXED Avant l'administration de PEMETREXED, les patients doivent recevoir une prémédication associant corticoïdes oraux, acide folique et vitamine B12 soit 4 mg de DEXAMETHASONE 2 fois par jour, la veille, le jour du traitement et le lendemain; 350 à 1000 µg max par jour d'acide folique en per os à débuter 1 semaine avant la première dose de PEMETREXED poursuivi pendant toute la durée du traitement et pendant 3 semaines après la dernière dose 1 injection IM de 1000 µg de vitamine B12, 1 semaine avant la première dose d'alimta puis à J1 tous les trois cycles. Il n'existe pas de données de tolérance du PEMETREXED chez les patients dont la Clairance de la créatinine est inférieure à 45 ml/min BEVACIZUMAB Ne pas mélanger à du glucose, ne pas administrer en bolus ; Vérifier l'absence de protéinurie NFS, ASAT, ALAT, PAL, Bilirubinémie Créatininémie avant chaque cycle TA avant, pendant et une heure après la perfusion de BEVACIZUMAB Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

41 Pneumologie-CBNPC avancés GEMCITABINE monothérapie REF : Altavilla et al Anticancer Res. 20 : GEMCITABINE GEMZAR 1250mg / m² à J1 et J8 Perfusion de 30 min dans 250 ml de NaCl 0,9% Indéterminée, traitement d'entretien Adaptation de posologie de GEMCITABINE PNN / mm 3 et/ ou Plaquettes /mm 3 Dose de GEMCITABINE > 1000 > Pleine dose entre 500 et 1000 entre et % de la dose < 500 < Durée de perfusion de la GEMCITABINE de 30 mn maximum si besoin, PRIMPERAN, T C,TA,FC : 2 fois par jour, diurèse 4 fois par jou r NFS-plaquettes, avant chaque administration de GEMCITABINE Survenue fréquente de syndromes pseudo-grippaux. Créatininémie, transaminases avant chaque J1 Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

42 Pneumologie-CBNPC avancés PACLITAXEL - CARBOPLATINE REF : SCHILLER J et al New England J Med :92-6 PACLITAXEL PACLITAXEL 175 mg/m² à J1 Perfusion de 3 h dans 500 ml de NaCl 0,9% (utilisation de poche sans PVC et tubulure sans PVC avec filtre 0,22µm) CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC 6 à J 1 si première chimiothérapie et AUC5 si prétraité Perfusion de 1 h dans 500 ml de G5% 4 à 6 Cycles Perfuser le PACLITAXEL avant le CARBOPLATINE Prémédication systématique avant PACLITAXEL : 130 mg de SOLUMEDROL IV 30 minutes avant la perfusion 5mg de DEXCHLORPHENIRAMINE (POLARAMINE ) IV 30 minutes avant la perfusion 300mg de CIMETIDINE IV ou 50mg de RANITIDINE IV 30 minutes avant la perfusion Prévoir un débit de perfusion lent au début de l'administration TA, FC : 2 fois par jour NFS avant chaque cure Bilan hépatique, poids. Créatininémie AVANT chaque cure Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

43 Pneumologie-CBNPC avancés PACLITAXEL - CARBOPLATINE -BEVACIZUMAB PACLITAXEL PACLITAXEL 175 mg/m² à J1 Perfusion de 3 h dans 500 ml de NaCl 0,9% (utilisation de poche sans PVC et tubulure sans PVC avec filtre 0,22µm) CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC 6 à J1 si première chimiothérapie et AUC= 5 si prétraité Perfusion de 1 h dans 500 ml de G5% BEVACIZUMAB AVASTIN 7,5 ou 15 mg/kg à J1 Perfusion de 1h30 (si 1ère perf), 1h (si 2ème perf), 30 min (autres perf) dans 100ml de NaCl 0,9% 4 à 6 Cycles Perfuser le PACLITAXEL avant le CARBOPLATINE Prémédication systématique avant PACLITAXEL : 130 mg de SOLUMEDROL IV 30 minutes avant la perfusion + 5mg de Dexchlorpheniramine(POLARAMINE ) IV 30 mins avant la perfusion + 300mg de CIMETIDINE IV ou 50mg de RANITIDINE IV 30 mins avant la perfusion Prévoir un débit de perfusion lent au début de l'administration BEVACIZUMAB Ne pas mélanger à du glucose, ne pas administrer en bolus Vérifier l'absence de protéinurie FC : 2 fois par jour TA avant, pendant et une heure après la perfusion de BEVACIZUMAB NFS avant chaque cure Bilan hépatique, poids. Créatininémie, protéinurie AVANT chaque cure Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Juin 2009

44 Pneumologie-CNBPC avancés CARBOPLATINE - DOCETAXEL REF. : Fossela et al. Indication : Cancers bronchiques non à petites cellules J. Clin. Oncol. 2003; 21 : CARBOPLATINE CARBOPLATINE AUC 6 Perfusion de 1 h dans 500 ml de G5% DOCETAXEL TAXOTERE 75mg / m² à J 1 Perfusion de 1 h dans 250 ml de NaCl 0,9% RYTHME : J1 = J 21 4 à 6 Cycles DOCETAXEL Prémédication systématique par corticoïdes oraux (60 mg de PREDNISOLONE par prise répartis sur 3 jours soit la veille au soir (H-12), le matin (H-3) et 1h avant la perfusion (H-1) de DOCETAXEL, puis toutes les 12 heures les 2 jours suivants (H+12, H +24; H +36) soit 6 prises au total. En cas d'oubli des corticoïdes devant être pris avant la veile et/ou le jour du traitement, les remplacer par une injection IV de METHYLPREDNISOLONE 15 min avant le début de la perfusion de DOCETAXEL ceci ne remplace pas les prises de PREDNISOLONE Adaptation de la dose de docétaxel en fonction du bilan hépatique : Diminution de 25% de la dose si ASAT et ALAT >1,5 LSN avec PAL > 2,5 LSN Contre indication du docétaxel si bilirubinémie > LSN et/ou ALAT et ASAT > 3,5 LSN avec PAL > 6 LSN COUT / CYCLE 1172 T C,TA,FC : 2 fois par jour NFS, créatininémie, ALAT, ASAT, avant chaque cycle Prise de poids et oedèmes : arrêt du traitement si prise de poids > à 10%du poids initial Ongles Réseau Régional de Cancérologie-ONCOMIP Thésaurus de Chimiothérapie-Janvier 2009