RECUEIL DE DONNEES «STAGE EDUCATION» 1. Général. Nom de l enfant : Prénom : Nom du père si différent : Nom de la mère si différent:

Transcription

1 «LES TOUT PETITS» BOURG-MADAME TEL : RECUEIL DE DONNEES «STAGE EDUCATION» Nus vus remercins de bien vulir remplir ces questinnaires dans le suci de préparer l arrivée de vtre enfant et de mieux répndre à ses besins. Nus espérns que ce stage d éducatin thérapeutique se dérulera dans d excellentes cnditins. 1. Général Nm de l enfant : Prénm : Nm du père si différent : Nm de la mère si différent: Date de naissance de l enfant : Adresse : père : Adresse : mère : e.mail : N Tél. : travail : dmicile : N Tél. : travail : dmicile : Prfessin du père : Prfessin de la mère : Situatin familiale : Mariés u vivant maritalement séparés divrcés décédés Frères et sœurs : Prénms et âges : Langue parlée à la maisn : Natinalité : Date d entrée : Mtif d admissin :

2 «LES TOUT PETITS» BOURG-MADAME TEL : Nm de l enfant : Prénm : Nm du médecin traitant : Adresse : N Tél : Nm des médecins spécialistes : Spécialité : Adresse : N Tél : Nm du médecin prescripteur du stage: Nm de l Assistante Sciale : Adresse : N Tél : Cmment avez-vus eu cnnaissance des «Tut-Petits»? Médecin Enturage Internet Revues Autre :

3 «LES TOUT PETITS» BOURG-MADAME TEL : Nm de l enfant : Prénm : 2. Administratif Numér de sécurité sciale : / / / / / // Nm de l assuré : Nm et Adresse de vtre caisse de sécurité sciale : Téléphne de vtre caisse de sécurité sciale : Bénéficiez-vus de la CMU? : A défaut : nm, adresse et téléphne de la mutuelle :

4 «LES TOUT PETITS» BOURG-MADAME TEL : Nm de l enfant : Prénm : 3. DIVERS ALIMENTATION : Régime particulier (religin u autre) : Allergies alimentaires :.. Vtre enfant fait-il la sieste? ui nn PIECES A FOURNIR : - attestatin d assuré scial - attestatin CMU - phtcpie rect vers de la carte de mutuelle CONCERNANT LE TRAITEMENT DE L ENFANT : - Prévir les médicaments nécessaires au traitement de l enfant pur les 5 jurs de stage

5 Les Tut Petits BOURG MADAME Tél. : Fax : les.tut.petits@wanad.fr ETABLISSEMENT SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION PEDIATRIQUE Agréé par la Santé Publique, la Sécurité Sciale, les Administratins Publiques, la S.N.C.F. et l Aide Sciale N FINESS : N SIRET : Mme Marie Thérèse ORTIZ BAUSSARD Directrice Infirmière D.E. Dcteur Laure IMBART Médecin Chef, Allerglgue Dcteur Karine MORELLE Pneum-Pédiatre Dcteur Anne Marie SAVY PACAUX Pédiatre Dcteur Daniel DOUTRES Médecin Généraliste Dcteur Cyril MATHEVET Médecin Généraliste Questinnaire à cmpléter par le Médecin Prescripteur STAGE ALLERGIES ALIMENTAIRES Dates du stage éducatif : Nm du patient : Pathlgie : Crdnnées du Médecin : Nm :... Prénm :... Adresse : Téléphne :... Des ateliers éducatifs snt prpsés pendant le stage par les différents intervenants médicaux et paramédicaux. Vus puvez cmmenter les différentes rubriques en précisant les ateliers qui vus semblent indispensables pur l éducatin de vtre jeune patient et de ses parents.

6 STAGE ALLERGIES ALIMENTAIRES Ateliers «MEDECIN» Généralités sur la maladie Facteurs déclenchants Cnduite du traitement Plan d actin et prise en charge au qutidien Ateliers «KINESITHERAPEUTE» Relaxatin Ateliers «INFIRMIERES» Hygiène et lavage des mains La prise du traitement Allergies : utilisatin de l ANAPEN Ateliers «DIETETICIENNE» Nutritin de l enfant Equilibre alimentaire Allergies alimentaires (jeu de cartes) Allergies crisées Lecture Etiquetage (supermarché) Recettes

7 Ateliers «CONSEILLERE EN HABITAT» Allergènes bilgiques Irritants chimiques (préventin des accidents dmestiques) Allergies (évictin, cas pratiques) Préventin et évictin allergénique : la maisn idéale Ateliers «PSYCHOLOGUE» Impact des facteurs psychlgiques sur la maladie Anxiété, angisse chez l enfant malade chrnique Ateliers «Art Thérapie» Travail sur tile

8 ATTESTATION AUTORISATION DE SOINS Je sussigné(e) :... Père, mère u représentant légal de l enfant :... Né le :... Autrise les Médecins de l Etablissement LES TOUT-PETITS à effectuer éventuellement et si cela est nécessaire : les examens médicaux cmplémentaires suivants : - Bilan sanguin - Tests cutanés d allergie (pricks tests et patchs tests) - Explratin de la fnctin respiratire - Radigraphies pulmnaire et des sinus - Tympanmétrie - Echgraphie œsphagienne - Test de la sueur (recherche de mucviscidse) - Examens micrbilgiques curants (examens virlgiques, bactérilgiques, myclgiques) Les vaccinatins bligatires L administratin de désensibilisatin Les cnsultatins spécialisées si nécessaire : phtalmlgie, rthptie, suivis dentaires, psychlgie, psychmtricité, etc... Les séances de kinésithérapie Tus les sins médicaux u chirurgicaux nécessaires en cas d urgence Les examens cmplémentaires exceptinnels, les vaccinatins nn bligatires u les injectins de désensibilisatin mises en place fernt l bjet d une infrmatin individualisée et d une autrisatin spécifique par currier. En cas d urgence, il peut être décidé par le médecin (celui de l établissement, celui de garde, celui du SAMU u celui des pmpiers) de transférer vtre enfant à l hôpital le plus prche, qui se situe à un kilmètre de l établissement (ville de Puigcerdá en Espagne). Je déclare avir pris cnnaissance de ce dcument (à ccher) Fait à :... Signature : Le :