Demande de retraite personnelle. 1 - Votre identité. 2 - Vos coordonnées. 3 - Votre situation de famille actuelle. cerfa.
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- Marcel Bastien
- il y a 7 ans
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1 Demande de retraite persnnelle Au titre des articles L et suivants, L , L et L du cde de la sécurité sciale et des articles L et suivants du cde rural et de la pêche maritime * Vtre identité Madame Mnsieur Vtre n de sécurité sciale : Vtre nm de famille (nm de naissance) :... Vtre nm d usage (facultatif et s il y a lieu ; ex : nm du u de la cnjinte) :... Vs prénms (sulignez vtre prénm usuel) :... Vtre date de naissance : Vtre natinalité :... Cmmune de naissance :... (indiquez l arrndissement pur Paris, Lyn, Marseille) Département :...Pays : Vs crdnnées Vtre adresse : Cde pstal : Cmmune :... Pays :... Vtre adresse mail : Vtre téléphne : 3 - Vtre situatin de famille actuelle Célibataire Marié(e) Pacsé(e) En cncubinage Divrcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Depuis le Depuis le 1
2 Demande de retraite persnnelle Au titre des articles L et suivants, L , L et L du cde de la sécurité sciale et des articles L et suivants du cde rural et de la pêche maritime * Vtre cnjint(e), vtre partenaire de pacs u vtre cncubin(e) Madame Mnsieur Sn n de sécurité sciale : Sn nm de famille (nm de naissance) :... Sn nm d usage (facultatif et s il y a lieu ; ex : nm du u de la cnjinte) :... Ses prénms (sulignez sn prénm usuel) :... Sa date de naissance : Sa natinalité :... Cmmune de naissance :... (indiquez l arrndissement pur Paris, Lyn, Marseille) Département :...Pays : Vs enfants et ceux que vus avez élevés* Mentinnez tus les enfants : les vôtres, ceux de vtre cnjint(e), u de vtre (vs) précédent(e)s, cnjint(e)s, les enfants recueillis, adptés y cmpris les enfants mrt-nés u décédés. Si vus n avez pas assez de place dans le tableau, cmplétez cette liste sur une feuille blanche que vus jindrez à cette demande. Nm de famille Prénm Lien de parenté Date de naissance Avez-vus eu à vtre charge un u plusieurs enfant(s )handicapé(s)*? ui nn Si ui, précisez cmbien : a Réservé au cnseiller retraite 1 ère interventin le demande délivrée le réceptin le Nmbre d années de prise en charge jusqu au 16 e anniversaire b Je sussigné(e) certifie avir vérifié à l aide des pièces justificatives valables que le demandeur m a présentées, la cnfrmité des renseignements furnis sur sa natinalité, sn état civil, celui de sn (sa) cnjint(e), de sn partenaire de pacs u de sn (sa) cncubin(e), celui des (nmbre en tutes lettres) enfants mentinnés ci-dessus. Signature du cnseiller retraite : Fait le : Cachet de l rganisme : * merci de cnsulter la ntice 2
3 Demande de retraite persnnelle Au titre des articles L et suivants, L , L et L du cde de la sécurité sciale et des articles L et suivants du cde rural et de la pêche maritime * Vtre date de départ à la retraite* À quelle date suhaitez-vus partir à la retraite? À la date chisie pur vtre départ à la retraite, pur l ensemble de vs activités en France et dans d autres pays, avez-vus u aurez-vus btenu u demandé tutes vs retraites persnnelles de base et cmplémentaires?...ui nn Si nn, précisez les régimes de retraite auprès desquels vus n avez u n aurez pas fait de demande Si vus êtes veuf(ve), avez-vus u aurez-vus demandé tutes vs retraites de réversin de base et cmplémentaires?...ui 7- La cessatin de vs activités* À la date chisie pur vtre départ à la retraite, avez-vus u aurez-vus cessé tutes vs activités prfessinnelles?...ui Si nn, quelle(s) activité(s) suhaitez-vus maintenir dans le cadre du cumul empli-retraite (cnsultez vtre cnseiller retraite pur cnnaître les pssibilités de cumul)?... nn nn Êtes-vus dans l une des situatins suivantes*? Recnnu(e) inapte au travail...ui nn Handicapé(e) (sus certaines cnditins)...ui nn Ancien(ne) cmbattant(e), prisnnier(e) de guerre u déprté(e)...ui nn Mère de famille d au mins 3 enfants, ayant exercé un travail manuel uvrier...ui nn Avez-vus interrmpu vtre activité prfessinnelle en tant qu aidant familial d une persnne handicapée?...ui nn 9 - Avez-vus un «Cmpte préventin pénibilité»*...ui nn 10 - Exercez-vus u avez-vus exercé une activité prfessinnelle dans d autres pays que la France? ( Si vus manquez de place, merci d utiliser une feuille blanche que vus jindrez à cette demande) Péride dans ce pays Péride dans ce pays de à Année Année Année Année de à Activité exercée : Lieu de l empli : Activité exercée : Lieu de l empli : Pays :... Vtre n de ctisant(e) :... Pays :... Vtre n de ctisant(e) :... * merci de cnsulter la ntice 3
4 Demande de retraite persnnelle Au titre des articles L et suivants, L , L et L du cde de la sécurité sciale et des articles L et suivants du cde rural et de la pêche maritime * Par quel rganisme de sécurité sciale vs dépenses de santé snt-elles prises en charge? CPAM RSI MSA Autre rganisme français, précisez... Organisme étranger, précisez Avez-vus déjà demandé u percevez-vus actuellement une des prestatins suivantes? ui nn Si ui, indiquez lesquelles : une retraite persnnelle une retraite de réversin une pensin d invalidité l allcatin de slidarité aux persnnes âgées (ASPA) l allcatin aux adultes handicapés (AAH) une préretraite agricle une allcatin chômage l allcatin des travailleurs de l amiante le revenu de slidarité active (RSA) l allcatin tempraire RETREP (enseignement privé) l allcatin tempraire ATCA (enseignement agricle privé) l allcatin cmpensatrice pur tierce persnne la prestatin de cmpensatin du handicap l allcatin persnnalisée d autnmie (APA) autres, précisez... Précisez ci-dessus, pur chaque prestatin demandée u actuellement perçue Nm de l rganisme payeur : Sn adresse : Cde pstal : Cmmune :... Nature de vtre prestatin :.. N de dssier :... Date d attributin de vtre prestatin u demande en curs Nm de vtre cnjint décédé s il s agit d une retraite de réversin :... Nm de l rganisme payeur : Sn adresse : Cde pstal : Cmmune :... Nature de vtre prestatin :.. N de dssier :... Date d attributin de vtre prestatin u demande en curs Nm de vtre cnjint décédé s il s agit d une retraite de réversin : Si vus manquez de place, merci d utiliser une feuille blanche que vus jindrez à cette demande. J atteste sur l hnneur l exactitude des renseignements prtés sur cette demande. Je m engage : - à faciliter tute enquête pur les vérifier, - à vus faire cnnaître immédiatement tute mdificatin de ma situatin. Je recnnais être infrmé(e) qu une vérificatin de l exactitude de mes déclaratins et de l authenticité des dcuments prduits à l appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l exercice du drit de cmmunicatin prévu par les articles L à L du cde de la sécurité sciale. Fait à :... le Vtre signature : La li n du 6 janvier 1978 mdifiée vus garantit un drit d accès et de rectificatin pur les dnnées que nus enregistrns à partir de vs répnses. La li rend passible d amende et d emprisnnement quicnque se rend cupable de fraudes u de fausses déclaratins en vue d btenir u de tenter d btenir des avantages indus (art à 313-3, , 441-1, et du Cde pénal). En utre, l inexactitude, le caractère incmplet des déclaratins u l absence de déclaratin d un changement de situatin peut faire l bjet d une pénalité financière en applicatin de l article L du cde de la sécurité sciale. Vus venez de remplir vtre demande de retraite persnnelle. Pur que vtre dssier sit cmplet, vus devez bligatirement transmettre les pièces justificatives détaillées sur la ntice. 4
5 demande unique de retraite persnnelle pur l ensemble de vs activités relevant du : l régime général l régime agricle l régime scial des indépendants l régime des cultes Nus cntacter Vus désirez des infrmatins cmplémentaires, vus suhaitez nus rencntrer : Cnsultez le site Cntactez vtre MSA # 03
6 Ntice - Demande de retraite persnnelle Au titre des articles L et suivants, L , L et L du cde de la sécurité sciale et des articles L et suivants du cde rural et de la pêche maritime # 03 Ce frmulaire vus permet de demander vtre retraite de base auprès d un seul rganisme pur l ensemble des activités que vus avez pu exercer en tant que : Salarié (l Assurance Retraite). Salarié agricle, chef d explitatin u d entreprise agricle, cllabrateur et aide familial, (MSA). Artisan, cmmerçant, industriel (RSI anciennement AVA-ORGANIC). Ministre des cultes u religieux (CAVIMAC). Pur vs retraites cmplémentaires et la retraite de base liée à vs autres activités Seln vtre situatin - Vus devez dépser une demande spécifique auprès de chacun de ces rganismes u régimes : pur vs retraites bligatires des régimes spéciaux, prfessins libérales (CNAVPL), pur vs retraites cmplémentaires (AGIRC, ARRCO, IRCANTEC ). - Par cntre, sauf manifestatin cntraire de vtre part, cette demande vaut également et sans démarche supplémentaire pur vtre retraite cmplémentaire bligatire du : régime des nn- salariés agricles ( chef d explitatin u d entreprise agricle, cllabrateur et aide familial), régime scial des indépendants ( chef d entreprise, cnjint cllabrateur, artisan, cmmerçant et industriel). Pur identifier les rganismes dnt vus dépendez, vus puvez cnsulter le site Si vus résidez en France métrplitaine, pur simplifier vs démarches nus transmettns s il y a lieu vs crdnnées aux autres régimes de retraite cmplémentaire. Quelles snt les démarches préalables au dépôt de cette demande? Nus vus cnseillns de : Vus infrmer des cnditins de départ à la retraite (âge, durée d assurance) ; Vérifier vtre carrière à partir de vtre relevé de situatin individuel (RIS) ; Vus puvez le cnsulter à tut mment en ligne u en faire la demande depuis vtre espace persnnel de ntre site internet. À savir avant de demander vtre retraite Quand et auprès de quel rganisme envyer cette demande? Nus vus recmmandns de transmettre vtre demande unique de retraite entre 6 et 4 mis avant la date que vus avez chisie pur vtre départ à la retraite. Cette demande dit être cmplétée, signée et accmpagnée de tus les justificatifs demandés (détaillés en page IV). Vus devez l adresser de préférence à la caisse de retraite du régime de vtre dernière activité prfessinnelle. La cessatin de vtre u vs activités Pur percevir vtre retraite, vus devez en règle générale cesser l ensemble de vs activités. Tutefis, certaines peuvent être pursuivies en raisn de leur nature u de leur faible revenu. Par ailleurs, vus puvez maintenir vtre activité si vus êtes indépendant, artisan, cmmerçant u industriel (vtre cnseiller retraite purra vus apprter les précisins nécessaires seln vtre situatin). La reprise d activité Une fis à la retraite, vus puvez reprendre une activité prfessinnelle et cumuler partiellement u ttalement, seln vtre situatin, vtre revenu d activité et le mntant de vtre retraite. Imprtant : La reprise u la pursuite d une activité prfessinnelle après vtre départ à la retraite ne vus uvre aucun drit supplémentaire à retraite, sauf si vus avez btenu une retraite avant le 1 er janvier II
7 Ntice - Demande de retraite persnnelle Au titre des articles L et suivants, L , L et L du cde de la sécurité sciale et des articles L et suivants du cde rural et de la pêche maritime # 03 Cmment cmpléter vtre demande de retraite pur les rubriques suivantes : Vs enfants et ceux que vus avez élevés (Page 2 de la demande) Le mntant de vtre retraite peut être majré si vus avez eu u élevé au mins 3 enfants pendant 9 ans et avant leur 16e anniversaire. Vus puvez bénéficier de trimestres supplémentaires si vus avez élevé un u plusieurs enfants atteints d une incapacité d au mins 80 % dnnant drit à l une des allcatins suivantes : l allcatin d éducatin de l enfant handicapé et sn cmplément, l allcatin d éducatin de l enfant handicapé et la prestatin de cmpensatin du handicap, l allcatin d éducatin spéciale et sn cmplément, l allcatin spéciale aux mineurs grands infirmes, l allcatin d éducatin spécialisée des mineurs infirmes, l allcatin des mineurs handicapés. Vtre date de départ à la retraite (Page 3 de la demande) Vus devez indiquer la date de départ chisie, cette date est nécessairement le premier jur d un mis et ne peut être antérieure à la date de dépôt de vtre demande. Si vus êtes dans l une des situatins suivantes (Page 3 de la demande) Pur bénéficier de règles particulières d accès au taux maximum pur le calcul de vtre retraite, vus devez nus signaler vtre situatin en cmplétant la rubrique 8, si : Vus êtes inapte au travail, c est à dire définitivement atteint(e) d une incapacité de travail médicalement cnstatée d au mins 50 % et vus n êtes plus en mesure de pursuivre l exercice de vtre empli sans nuire gravement à vtre santé ; Vus êtes handicapé(e), avec un taux d incapacité permanente d au mins 50 % ; Vus êtes ancien(ne) cmbattant(e), vus avez participé à des cnflits armés majeurs, répndant à certaines cnditins. Vus avez été prisnnier(e) de guerre u un(e) cmbattant(e) emprisnné(e) par une puissance ennemie en temps de guerre ; Vus êtes mère de famille d au mins 3 enfants et avez exercé un travail manuel uvrier pendant au mins 5 ans au curs des 15 dernières années ; Vus avez interrmpu vtre activité prfessinnelle en tant qu aidant familial d une persnne handicapée. Si vus avez exercé une activité prfessinnelle ayant entraîné l uverture d un «Cmpte préventin pénibilité» (Page 3 de la demande) Sus certaines cnditins, vus puvez utiliser des pints acquis et figurant sur vtre cmpte pénibilité pur bénéficier d une majratin de trimestres d assurance pur la retraite. Nus vus invitns à cntacter le 3682 (service 0,06 /minute + prix d appel) pur de plus amples renseignements u cnsulter vtre espace persnnel depuis le site internet Pur en savir plus, cnsultez ntre site internet u cntactez vtre cnseiller retraite. III
8 Ntice - Demande de retraite persnnelle Au titre des articles L et suivants, L , L et L du cde de la sécurité sciale et des articles L et suivants du cde rural et de la pêche maritime # 03 Pièces justificatives bligatires à jindre dans tus les cas p Une phtcpie d un justificatif d état civil (vir ci-dessus) p Un relevé d identité bancaire RIB u RICE p Une phtcpie de vtre dernier avis d impôt sur le revenu u vtre avis de situatin déclarative à l impôt sur le revenu Pièces justificatives bligatires à jindre seln vtre situatin En fnctin de vtre situatin Si vus êtes de natinalité française, u ressrtissant(e) de l Unin Eurpéenne*, de l Islande, du Liechtenstein, de la Nrvège u de la Suisse Si vus êtes d une autre natinalité Si vus avez déclaré avir eu u élevé des enfants Si vus élevez u si vus avez élevé un u plusieurs enfants handicapés Pur les enfants recueillis Si vus cessez vtre activité nn salariée agricle Si vus avez exercé une activité en tant que salarié u salarié agricle au curs de la dernière année Vus devez présenter l riginal u furnir une phtcpie lisible de : vtre carte d identité u passeprt u tute autre pièce justificative d état civil et de natinalité tute pièce justifiant de vtre état civil et si vus résidez en France, tute pièce justificative de la régularité de vtre séjur, en curs de validité : titre de séjur u récépissé de vtre demande vtre livret de famille tenu à jur u un extrait d acte de naissance des enfants cmpléter la rubrique page 2 de la demande ; pur les justificatifs à furnir, nus vus cntacterns la décisin de justice vus cnfiant l enfant pur les explitants agricles : tut dcument attestant de vtre cessatin d activité (résiliatin de bail ) vs bulletins de salaire de la dernière année Si vus êtes salarié(e) du régime général et avez été malade u accidenté(e) au curs des 2 dernières années Si vus êtes salarié(e) du régime général u du régime agricle et avez été au chômage u en préretraite au curs de la dernière année Si vus êtes explitant(e) agricle et avez été en préretraite Si vus déclarez être médicalement inapte au travail Si vus justifiez d un taux d incapacité au mins égal à 50 % au titre de l allcatin aux adultes handicapés (AAH) Si vus êtes ancien(ne) cmbattant(e) u dans une situatin similaire Si vus faites face à un handicap u à une maladie invalidante, vus puvez btenir, sus certaines cnditins, une majratin de vtre retraite les décmptes d indemnités jurnalières (u une attestatin) délivrés par vtre caisse primaire d assurance maladie pur les 2 dernières années les attestatins de Pôle Empli u tute autre pièce justificative de la dernière année les attestatins de l'assciatin départementale pur l'aménagement des structures des explitatins agricles (ADASEA) le certificat médical dispnible auprès de vtre Caisse de retraite et cmplété par un médecin la ntificatin d attributin u de rejet de l AAH vtre carte du cmbattant et un état signalétique et des services tutes pièces attestant de vtre incapacité permanente au mins égale à 50% u d un handicap de niveau cmparable au curs de vtre carrière Nus vus rappelns qu en cas de changement de situatin (déménagement, reprise d activité ), vus devez bligatirement le signaler à vtre caisse de retraite dans le mis suivant. À savir : L allcatin de slidarité aux persnnes âgées (ASPA) est une prestatin qui peut être attribuée en cmplément de vtre retraite sus certaines cnditins et si vus justifiez de faibles ressurces. Cette allcatin dit faire l bjet d une demande spécifique. * Liste des pays de l Unin eurpéenne Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Cratie, Danemark, Espagne, Estnie, Finlande, France, Grèce, Hngrie, Irlande, Italie, Lettnie, Lituanie, Luxemburg, Malte, Pays-Bas, Plgne, Prtugal, République Tchèque, Rumanie, Ryaume-Uni, Slvaquie, Slvénie, Suède. IV
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