Cancer de l estomac traitements péri-opéraroire. Service d Hépato-Gastroentérologie Hôpital Charles Nicolle CHU de Rouen

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1 Cancer de l estomac traitements péri-opéraroire P. Michel Service d Hépato-Gastroentérologie Hôpital Charles Nicolle CHU de Rouen

2 Survie après chirurgie TNM Stade UICC 1997 Cancer 2000 USA Survie 5 ans Eur J Cancer 2000 France Survie 5 ans T1N0M0 Stade IA 78% 81,2% T1N1M0 T2N0M0 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0 T2N2M0 T3N1M0 T4N0M0 T3N2M0 T4 N1,2,3M0 ttt,ttn, M1 Stade IB 58% 76,9% Stade II 34% 50,4% Stade IIIA Stade IIIB 20% 24,4% 8% 5,6% Stade IV 7% 5,2%

3 Traitements disponibles Chimiothérapie Radiothérapie +/- Chimiothérapie Chirurgie Chimiothérapie Radiothérapie +/- Chimiothérapie

4 Etudes randomisées JAMA 2010;303: Cunningham D.et al. N Engl J Med 2006; 355: Ychou M et al. J Clin Oncol 2011; 29: Ronellenfitsch U et al. Eur J Cancer 2013;49: MacDonald JS. et al. N Engl J Med 2001; 345: Stahl M. et al. J Clin Oncol 2009;27:851-6

5 Chimiothérapie postopératoire meta-analyse de 17 essais randomisés, 3838 patients HR survie globale 0,83 (95% IC 0,74 0,94) JAMA 2010;303:

6 Chimiothérapie postopératoire meta-analyse de 17 essais randomisés, 3838 patients Chimiothérapie post opératoire a base de 5FU Diminue le risque de décès de 17% HR survie globale 0,83 (95% IC 0,74 0,94) JAMA 2010;303:

7 Chimiothérapie périopératoire 2 études randomisées R n= 503 Chirurgie seule Chirurgie R0 : 66% D1 2: 60% ECF x 3 Chirurgie ECF x 3 Cunningham D.et al. N Engl J Med 2006; 355: Cardia 26% T3-4 > 60% N+ > 70 % R n= 250 Chirurgie seule Chirurgie R0 : 74% D1 2: 85% Cardia 64% T3-4 = 68% N+ = 80 % 5FU CDDP x 2 Chirurgie 5FU CDDP x 2 Ychou M. et al. J Clin Oncol 2011;29:

8 Effet sur la survie globale 1,00 0,80 0,60 0,40 sque 0,20 0, logrank : p = 0, Chimiothérapie pré opératoire et post opératoire Diminue le risque de décès de 25 à 31% Hazard Ratio = 0,69 (95% IC 0,50-0,95) p = 0, Hazard Ratio = 0,75 (95% IC 0,63-0,93) p = 0,009 Survie à 5 ans: 24% vs 38% Survie à 5 ans: 23% vs 36%

9 Faisabilité de la chimiothérapie Préop. 86% 87% Postop. 40% 50% Cunningham D.et al. N Engl J Med 2006; 355: Ychou M. et al. J Clin Oncol 2011;29:

10 Chimiothérapie périopératoire Analyse des données de 14 essais randomisés (2422 patients) Ronellenfitsch U et al. Eur J Cancer 2013;49:

11 Chimiothérapie périopératoire Analyse des données individuelles de 8 essais randomisés (1409 patients) HR 0.80 IC95% Ronellenfitsch U et al. Eur J Cancer 2013;49:

12 Radiochimiothérapie postopératoire Chirurgie R0 R n= 556 surveillance Cardia 20% T3 4 >65% N+ > 80% FUFOL - RT+FUFOL - FUFOL Hazard ratio=1,35 (IC 95%: 1,09-1,66) P=0,005 Chirurgie 54% dissection <D1 Faisabilité Traitement complet 64% Arrêt pour toxicité sévère: 17% Toxicité digestive Nausées-vomissements 33% MacDonald JS. et al. N Engl J Med 2001; 345:

13 Chirurgie R0 R Radiochimiothérapie n= 556 postopératoire surveillance Cardia 20% T3 4 >65% N+ > 80% FUFOL - RT+FUFOL - FUFOL Hazard ratio=1,35 (IC 95%: 1,09-1,66) P=0,005 Chirurgie 54% dissection <D1 La radiohimiothérapie post opératoire diminue le risque de décès de 30% Faisabilité Traitement complet 64% Arrêt pour toxicité sévère: 17% Toxicité digestive Nausées-vomissements 33% MacDonald JS. et al. N Engl J Med 2001; 345:

14 Radiochimiothérapie Pré ou post-opératoire Pas d étude randomisée de phase III Choix du traitement par centre, avant le début des inclusions: Préopératoire ou Postopératoire FFCD 0308 % TT complet Préop. 70% Postop. <30% FOLFIRI + 45 Gy Michel P et al. Eur J Cancer 2014 on line

15 Chimio. versus Radiochimio. préopératoire R n= 119 PLF - Chirurgie 285 PLF - Radiothérapie - Chirurgie 45% Siewert II/III u T3=92% u T4=8% Hazard ratio=0,67 (IC 95%: 0,41-1,07) P=0,1 CT RTCT Chimio. Préop. Radiochimio. Préop. Faisabilité 66% 75% Résection 88% 82% Résection R0 69% 72% Nb moyen de ganglions/pièce Stahl M. et al. J Clin Oncol 2009;27:851-6

16 Synthèse Adénocarcinome gastrique + patient opérable Non urgent TDM TAP Injecté: M0 Sténose Hémorragie N+ et/out>1 N0 et T<2 Echoendoscopie +/ coelioscopie Résection R0 N+ et/ou T>1 N0 et T<2 OMS Kcal/24h N+ et/ou T>1 N0 et T<2 ou

17 Discussion 1 Faisabilité des traitements Age des patients inclus dans les études, en médiane ans En 2010 en France, 50% > 75 ans MacDonald JS. et al. N Engl J Med 2001; 345: Cunningham D.et al. N Engl J Med 2006; 355: Ychou M. et al. J Clin Oncol 2011;29: Stahl M. et al. J Clin Oncol 2009;27:851-6

18 Discussion 1 Faisabilité des traitements Chimio.+ Chirurgie Diminution du risque De décès de 31% Attention à ne pas compromettre la chirurgie en cas de mauvaise tolérance de la chimiothérapie

19 Discussion 2 Type histologique Les cellules en bague à chaton (indépendantes) 1) Etude de radiochimiothérapie post-opératoire (NEJM 2001) Analyse a posteriori, groupe des cancers a cellules indépendantes Pas d effet bénéfique de la radiochimiothérapie post-opératoire 2) Etude rétrospective française (n=924, 171 vs 753 ) Chimiothérapie + chirurgie versus chirurgie première Survie supérieure dans le bras chirurgie première (8,6 vs 12,7 mois) Deux études de niveau de preuve faible.prudence Macdonald JS et al. J Clin Oncol 2009 ;27 (suppl) abstr 4515 Mariette C et al. J Clin Oncol 2011;29 (suppl; abstr 4036)

20 Discussion 42 Type et histologique la CHIP? Les cellules en bague à chaton (indépendantes) Etude PRODIGE 19 (26 inclus/84) Chimiothérapie (ECX) première versus chirurgie première Adénocarcinome Estomac ou jonction type III Cellules indépendantes (ou forme diffuse de Lauren)sur biopsies T1N+, T2N0, T2N+, T3N0, T3N+, T4N0, T4N+

21 Discussion 3 si HER2 +++ Aucune donnée dans la littérature!!

22 Discussion 4 et la CHIP? 1/ Standard en Asie 2/ en Europe: étude GASTRICHIP Rationnel: le risque majeur de récidive intra péritonéal >50% pour T3

23 Discussion 4 et la CHIP? Etude GASTRICHIP Adénocarcinome T3 ou T4 et ou N+ et ou perforé Bras A: gastrectomie curage ganglionnaire+ 5FU LV IV + CHIP oxaliplatine Bras B : gastrectomie curage ganglionnaire + 5FU LV IV

24 Synthèse Adénocarcinome gastrique + patient opérable Non urgent Tout Type histologique TDM TAP Injecté: M0 Etat Nutritionnel Linite Sténose Hémorragie N+ et/out>1 N0 et T<2 Echoendoscopie +/ coelioscopie Résection R0 N+ et/ou T>1 N0 et T<2 OMS Kcal/24h N+ et/ou T>1 N0 et T<2 ou Sauf Cell Ind