AP : Prévention tertiaire Réalités et mécanismes biologiques

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1 7ème Journées Scientifiques du pôle de cancérologie de Troyes TROYES 14 avril 2012 AP : Prévention tertiaire Réalités et mécanismes biologiques Dr Thierry BOUILLET Sve d Oncologie CHU Avicenne Paris 13 Président de la Fédération Nationale CAMI Sport et Cancer 1

2 Dépense énergétique en MET-heure Metabolic Equivalent Task-h = dépense énergie assis 1 heure 3,5 ml O2 / Kg / minute Mesures activité physique (AP) Marche normale = 3 MET h < 6 MET - h : marche, escaliers >6 MET - h : footing, tennis, natation Population de référence en Europe et USA < 3 MET-h par semaine d activité ludique 2

3 Exemples de mesures d AP Activités sportives Yoga 2,5-3,5 Aqua gym 4 Jogging en salle 4,5 Danse 4,5 Vélo 4-10 Aviron 3,5-6,5 Natation 4-11 Tennis 5-8 Arts martiaux 10 Squash 12 Vie courante Station assise 1 Cuisiner 2 Faire le ménage 2 à 4 Bricoler 3 à 5 Marcher 2 à 3 Jardinage 3 à 6 3

4 Exercice physique et cancer Quels effets sur la survie???? Prévention tertiaire 4

5 Impact AP après soins survie cancers du sein Huit publications Cohortes de femmes porteuses de cancer du sein non métastasé et contrôlé Questionnaires activité physique ludique dans les deux à quatre ans post diagnostic Type d activité, fréquence, intensité, durée par semaine après le cancer Taux de rechute et de décès selon niveau AP ( > 9 MET-H/Sem vs < 3 Met-H/sem ) ou Durée 5

6 Association activité physique après soins et taux de rechute des cancers du sein

7 Méta analyse impact AP survie cancers du sein AP après cancer réduit la mortalité globale RR = 0,59 (0,53-0,65) p < 0,00001 AP après cancer réduit la mortalité spécifique RR = 0,66 (0,57-0,77) p < 0,00001 Bénéfice en cas de BMI > 25 et sur les formes RH + E Ibrahim, A Al-Homaidh (2010) Med Oncol Apr 22 7

8 Association AP et survie des cancers du sein Bénéfice survie à 5 et à 10 ans = 4% et 6% Bénéfice en survies globale et spécifique Bénéfice quelle que soit l activité physique initiale Association AP et survie en multivariable incluant âge, stade TNM, lieu de résidence, alcool, tabac, BMI, statut hormonal... Effet seuil et courbe Met-H/ sem et impact survie 8

9 Activité physique et survie après cancer Autre que le cancer mammaire? 9

10 Impact survie cancers coliques Trois publications Cohortes cancer coliques non métastasés et contrôlés Questionnaires activité physique post diagnostic Population référence < 3 MET H / semaine 10

11 Impact survie cancers du colon 11

12 AP et survie cancers prostatiques hommes cancer prostate non meta et non décédés dans les 4 ans Multivariable : Âge, Gleason, TNM, TT, AP avant, BMI, Régime, race, Diabéte AP Totale > 9 vs < 9 MET-h/sem RR Mortalité globale = 0,67 (0,56-0,82) RR Mortalité spécifique = 0,65 (0,43-1) AP intense > 3 H/sem AP intense vs < 1 H/sem AP intense RR mortalité globale = 0,51 (0,36-0,72) RR mortalité spécifique = 0,39 (0,18-0,84) SC Kenfield, MJ Stampfer, E Giovannucci et al. J Clin Oncol 2011;29:

13 Impact survie cancers prostatiques SC Kenfield, MJ Stampfer, E Giovannucci et al. J Clin Oncol 2011;29:

14 AP et survie cancers prostatiques Cohorte de hommes cancer de prostate localisé suivi Marche = 50 % AP rapporté Marche rapide > 3 h / sem vs marche lente < 3 h / sem RR = 0.43 ( ) Intensité marche quelque soit durée est associée à réduction du taux de rechute RR = 0.52 ( ) entre marche rapide et lente 1 0,5 0 Physical activity after diagnosis and risk of prostate progression E Richman et al Cancer Res

15 Impact AP survie Gliome de haut grade récidivant 243 pts Grade 3-4 en rechute, IK > 70 Survie médiane (mois) selon MET H /sem RR DC < 9 MET-H/sem vs > 9 MET-H/sem= 0,64 (0,46-0,91) AP en MET-H/>Sem = facteur pronostic en multivariable (IK, âge, grade, sexe, nombre de 15 progressions) (p<0,001)

16 Association AP et survie Impact voisin sur la survie Bénéfices AP présent en multivariable incluant tous les facteurs pronostics 16

17 Mécanismes d action Activités physiques en Cancérologie 17

18 Effet de l AP sur les estrogènes Alberta Trial 320 femmes ménopausées bien portantes sans pratique d AP Randomisation entre contrôle et exercices 225 min/sem sur 1 an Dosage estrogènes initial, 6 et 12 mois Bras exercice : Réductions estrogènes et augmentation SHBG Estradiol totale = 0,93 (0,88-0,98) Estradiol libre = 0,91 (0,87-0,96) SHBG = 1,04 (1,02-1,07) Friedenreich CM, Woolcott CG, McTierman A et al. J Clin Oncol :

19 Taux insuline élevé = mauvais pronostic des cancers du sein 512 femmes cancer du sein réparties selon insuline en quartile 3,5 3 Insuline 3,3 Insuline en quartile basse 2,5 2 Insuline 2,1 Insuline en quartile élevée 1,5 1 0, META DECES PJ Goodwin, M Ennis, K Pritchard et al. J Clin Oncol 2002;20:

20 HEAL study Insuline et mortalité Taux de peptide C et risques de mortalité Étude prospective de 604 femmes porteuses de cancer du sein Dosage du C peptide au bilan de 3 ans Analyse multi variable : Âge, BMI RH, Traitement adjuvant, race Mortalité toutes causes : Augmentation de 1 ng/ml du C peptide = RR 1,31 (1,06-1,63 p=0,013) Mortalité spécifique : RR de DC par cancer du sein selon C peptide < 1,7 vs > 2,5 ng/ml Non diabétique RR = 2,39 (1-7,52 p=0,05) Diabétiques RR = 2,55 (0,82-7,89) M Irwin, C Duggan, CY Wang et al. J Clin Oncol 2011;29:

21 Insuline et mortalité des cancers coliques 373 cancers coliques localisés entre 1991 et 2004 Dosage peptide C, IGFBP-1 répartis en quartiles Suivi prospectif Mortalité selon quartile Insulin, the Insulin-like growth factor axis and mortality in patients with non metastatic colorectal cancer B Wolpin JCO

22 Effet AP sur Taux insuline IGF 1 Yale Study Patientes post ménopausiques après traitement Rd exercice et soins usuels ML Irwin, K Varma, M Alvarez Reeves et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:

23 Adipokines adipokines : leptine et adiponectine Leptine : mitogène pour les cellules du cancer du sein Adiponectine : pro-apoptose 23

24 HEAL cohorte cancer du sein effets pronostics adipokines 527 femmes cancer du sein non métastatique non diabétiques Dosage à 24 mois / diagnostic Insuline Adiponectine glycémie Stade TNM RH Traitements IMC Mortalité toutes causes et spécifiques selon taux d Adiponectine et score HOMA (insulino résistance) Covariables : ethnicité, IMC, tamoxiféne, taux de leptine IGF 1 Duggan C, Irwin M, Xiao L et al. J Clin Oncol 2011;29:

25 HEAL Adiponectine et pronostic Adiponectine en corrélation inverse avec : Score HOMA, Leptine, IMC Leptine en corrélation positive avec : score HOMA et IMC En multivariable Tx adiponectine > 15,50 vs < 15,50 Mortalité spécifique RR = 0,39 (0,15-0,95) Duggan C, Irwin M, Xiao L et al. J Clin Oncol 2011;29:

26 Alpha Study : Effet AP sur Insuline et Adipokines ALPHA STUDY 320 femmes ménopausées bien portantes sans AP antérieure Randomisation entre contrôle et exercices 225 min/sem sur 1 an Dosage Insuline, HOMA, Adipokines initial, 6 et 12 mois Friedenreich CM Endocrine-related cancer

27 Alpha Study : Effet AP sur Insulino résistance, Insuline, Adipokines Effets durée AP Aucun effet biologique si moins de 150 Min / semaine d AP Augmentation effets entre 150 à 225 Min / sem et plus de 225 Min /semaine Friedenreich CM Endocrine-related cancer

28 Conclusions sur AP et survie GTS SPV - AFSOS Faisable sans danger ( niveau 2 grade B ) À la condition de centres dédiés et encadrés par des professionnels formés spécifiquement à l AP en Oncologie (Tous les essais font intervenir des Educateurs diplômés et reconnus) Améliore les survies globale et spécifique (Niveau 2 grade B) À la condition d être réalisée de façon régulière avec une intensité suffisante pour modifier les 28 paramètres

29 Mauvaise définition des exercices attention à la méthode!!! Analyses = Impact de l AP sur qualité de vie, fatigue, os, muscles, risque de rechute, durée de vie Quelles modalités pratiques? Quels objectifs? AP tonus musculaire, capacité cardio-respiratoire, masse grasse, fitness??? Critères pour un effet précis dans une population définie (spécificité, progression, suivi) Revue de 29 essais randomisés AP onco aucun ne donne tous les critères : 64 % décrivent spécificité 40 % décrivent la progression 7 % suivi après soins Campbell KL, Neil SE, Winters-Stone KM Review of exercise studies in breast cancer survivors: attention to principles of 29 exercise training Br J Sports Med 2011

30 Quelle problématique des publications??? Modification des comportements = Adhérence Suivi long terme arrêt = moins de 20 % adhésions à 1 an Durée > 6 mois 40 % des essais interventions > 3 ms Impact multiples : alimentation (WINS et WHEL trial) vision propre Sécurité : 30 Co-morbidité (diabète, obésité, tabac,

31 Essai d Intervention Population définie, situation T, traitement, sociologie Types d exercice objectifs critères d efficacité Durée longue sur 1 an séances plurihebdomadaires intensité soutenue Suivi per et post essai sur 5 ans K Wolin, G Colditz Design and conduct of intervention-based research among cancer survivors CEBP

32 Et le patient? Si l activité physique devient aujourd hui une pratique à mettre en place pour le mieux vivre et guérir plus des patients, la multiplication de ces initiatives particulières brouille les messages et empêche une bonne information des professionnels de santé et une bonne orientation des patients sur le type de pratiques physiques à proposer. 32

33 Naître et Grandir 2000 : naissance de la CAMI Cancer Arts Martiaux Informations 1 cours par semaine à Neuilly sur Seine 3 élèves 2012 : 13 centres en Ile-de-France / 12 en Province 700 élèves en cours 3500 patients prise en charge Un projet ambitieux : Organiser un programme cohérent d une politique de santé par la pratique sportive Favoriser un accès égal et bénéfique de la pratique sportive pour tous les patients 33

34 Premier réseau national Sport et Cancer Harfleur Lille L appartenance au réseau alliée à la formation universitaire garantit le professionnalisme, l efficacité, l homogénéité et la cohérence de l encadrement de la pratique sportive en cancérologie dans tous les centres CAMI Sport et Cancer. Caen Lisieux Existante Fin 2012 Versailles Rambouillet Maurepas Neuilly/Seine Bobigny* Montfermeil Périgueux St Astier Grenoble Albertville Paris 15e* Paris 16e Paris 14e Villejuif* Centre Intra-hospitalier : Bobigny CHU Avicenne, Montfermeil GHI le Raincy-Montfermeil, Paris 15e Hôpital Européen Pompidou, Villejuif Institut Gustave Roussy, Avignon Centre Hospitalier Rodez Avignon* Gap 34

35 Naître et Grandir personnes sur 12 ans heures de cours-éléves Catégories d âges : 21 ans - 86 ans Hommes : 31 %- Femmes : 69 % Pathologies : sein (40 %), prostate (23 %) ovaires (12%), côlon (10%) Poumon (8%), pancréas (3%) Rein (1%), autres (3%) 35

36 La CAMI Sport et Cancer. En résumé Un lieu d accueil pour tous les patients Sur le territoire national Solidaire Quelle que soit leur pathologie Quel que soit le moment du parcours de soins Quels que soient les effets secondaires Des professionnels formés Titulaires du Diplôme Universitaire Bilan initial, suivi d évolution Utilisation complète et rationnelle du corps Pratique pédagogique innovante Garant d une sécurité maximale 36

37 Le parcours du patient Début du traitement Un grand nombre de personnes touchées par le cancer peuvent prétendre bénéficier de cours de pratiques sportives collectifs et encadrés. Un certain nombre de patients nécessitent une prise en charge particulière. Rémission Les effets secondaires peuvent durer longtemps après les traitements. Un grand nombre de personnes arrêtent toute activité physique après les traitements. Guérison Il faut retrouver la sensibilisation et les recommandations de la prévention primaire. 37

38 Conclusion Pour que demain l activité physique et la pratique sportive fassent partie de l avenir de la cancérologie, il est vital que tout les intervenants s associent, travaillent ensemble, soient des relais et proposent une organisation innovante. 38