Cas clinique 1. Douleur de la FID chez la femme. Douleur FID chez la femme jeune -pathologies gynécologiques. Torsion d un kyste ovarien :

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1 Diagnstic différentiel des duleurs abdminales basses Duleur abdminale basse duleur de la FID appendicite iléite teminale adénite mésentérique diverticulite du caecum clique néphrétique GEU rupture / trsin kyste de l vaire salpingite hématme du psas hernie étranglée duleurs de la FIG diverticulite sigmïdienne clite ischémique clite infectieuse /autre clique néphrétique GEU rupture / trsin kyste de l vaire salpingite hématme du psas hernie étranglée Cllque SMPR / 7 décembre 2011 Dr. E. Andereggen, Service des Urgences Dr. M. Sulier-Lauper duleurs sus-pubienne infectin urinaire prstatite glbe vésical nécrbise u trsin d un fibrmyme utérin Que rechercher à l anamnèse : Démarche diagnstique : Signes de gravité / affectin ptentiellement chirurgicale : Duleur d apparitin récente Duleur d installatin brutale u rapidement prgressive anamnèse Examen clinique Duleur inhabituelle «avez-vus déjà eu des duleurs semblables auparavant?» Duleur cnstante Diagnstic Duleur nn sulagée par la prise d un antalgique Lab + Imagerie

2 Cas clinique 1 Duleur de la FID chez la femme duleurs de la FID chez la femme (âge : ans, my. 28) Jeune fille de 18 ans, sans antécédent médic-chirurgical qui se réveille vers minuit avec des duleurs abdminales diffuses et quelques nausées. Pas de cnstipatin, selles nrmales, pas de fièvre, pas de malades dans l enturage, pas de vyage récent, pas de dysurie, pas de cntraceptin. appendicite épiplique 2 % autres 5 % diverticulite sigmïdienne 2 % cclusin grêle 3 % clique néphrétique 3 % Status: abdmen suple, duleur à la palpatin de l épigastre, du flanc drit et de la fsse iliaque drite. Pas de défense, pas de détente, pas de signe du psas. Lab: CRP 24. Leucs8000 sans DG. Stixurinaire : leucs-, nitrites, Hb+. TG négatif. adénite més. iléite, clite 12 % affectin gynéc. 15 % 53 % rupture de kyste varien 20 % infectin / inflammatin 13 % trsin de l vaire 7 % tératme de l vaire 7 % autres duleurs nn spécifiques 26 % appendicite 32 % Ra PM, ObstGyn1999 Duleur FID chez la femme jeune -pathlgies gynéclgiques Duleur FID chez la femme jeune -pathlgies gynéclgiques Grssesse extra-utérine Tujurs penser à la pssibilité d une grssesse chez une femme en âge de prcréer. Mdes de présentatin : Retard de règles (2-4 sem) duleurs abdminales basses +/- métrrragies duleurs abdminales basses + lipthymie/syncpe (GEU rmpue!) risque multiplié x 3 si présence d un stérilet Cave: haut degré de suspicin d hémrragie intra-abdminale si assciatin «duleur abdminale + lipthymie/syncpe» Trsin d un kyste varien : Présentatin clinique : Duleur d installatin brutale u rapidement prgressive Duleur intense, cnstante Nausées, vmissements Urgence chirurgicale : délai > 6 heures nécrse de l vaire Diagnstic : échgraphie / Dppler Diagnstic : β-hcg (urine u sérum) + échgraphie Dans la pratique, un TG urinaire psitif est suffisant si n suspecte une GEU rmpue (en principe tjs+)

3 Duleur FID chez la femme jeune -pathlgies gynéclgiques Duleur FID chez la femme jeune -pathlgies gynéclgiques Rupture de kyste varien : Le plus suvent, kyste flliculaire u kyste du crps jaune Présentatin clinique: Duleur de début brutale, survenant suvent lrs d une activité physique u lrs de rapprts sexuels Parfis métrrragie mdérée (chute taux hrmnes variennes) Plus fréquent du côté D La duleur (glt. due à un saignement intra-varien u dans le péritine) peut persister, mais devient assez rapidement mins intense. Hémrragie sévère est rare. Duleur mdérée à la palpatin +/- défense - détente lcalisée. Imagerie : échgraphie : liquide libre en quantité mdérée dans le pelvis +/- kyste visible Rupture nn-cmpliquée : améliratin assez rapide de la symptmatlgie dulureuse qui disparaît en quelques jurs Mittelschmerz: Duleur en relatin avec l vulatin : distensin du fllicule (nrmal) juste avant l vulatin u petit saignement au mment de l vulatin. Survient en milieu de cycle La duleur est en principe mdérée et disparait après quelques heures, u parfis quelques jurs. Duleur FID chez la femme jeune -pathlgies gynéclgiques PID (pelvic inflammatry disease) /salpingite : Duleur abdminale basse d installatin prgressive ( rupture kyste varien) Bilatérale > unilat. Débute suvent au mment des règles u juste après Fièvre, leuccytse dans 50% des cas Pertes vaginales = signe incnstant, métrrragie dans 1/3 des cas Facteurs de risque Jeune âge Cntraceptin rale Partenaires sexuels multiples Pas d utilisatin de préservatif Séquelles: stérilité, risque GEU, duleurs pelviennes chrniques, risque ca. vaire Gncque, Chlamydia, Clinique typique : duleur initialement mal lcalisée u péri-mbilicale,secndairement lcalisée en FID état sub-fébrile inappétance ± nausées,vmissements examen clinique : duleur lcalisée en FID, défense et détente en FID mais diagnstic différentiel des duleurs de la FID chez la femme jeune «l appendicite peut tut faire»

4 Pint de Mc Burney Appendice rétr-caecal : Suvent pas de défense en FID Duleur plus prfnde Parfis signe du Psas + Appendice pelvien : Duleur plus bas que le pint de Mc Burney Symptômes urinaires fréquents (pllakiurie, dysurie) Examen clinique : Nsingle featurer cmbinatinr featureishighlyaccuratepredictrf acute appendicitis (UpTDate 2011) Duleur /défense au pint de Mc Burney sensibilité % spécificité 75-86% Signe de Rvsing sensibilité 22-68% spécificité 79-97% Signe du psas (app rétrcaecale) sensibilité % spécificité % Examen clinique : althugh predictin rules based upn cmbinatins f features may have sme clinical utility (UpTDate 2011) Alvarad scre Scre dévelppé avant l utilisatin large de l imagerie, et en particulier du CT, pur le diagnstic d app. Alvarad scre Pints Symptômes Migratin de la duleur 1 Anrexie 1 Nausées - vmissements 1 Signes cliniques Duleur à la palpatin en FID 2 Duleur à la détente en FID 1 Température > Lab Leuccytse 2 Déviatin gauche 1 TOTAL SCORE 10 Alvarad A. A practical scre fr the early diagnsis f acute appendicitis Am EmergMed KalanM. Ann R CllSurgEngl Utilisent un scre mdifié (ne prend pas en cmpte la déviatin gauche pur le calcul du scre). Petit cllectif (49 p.), prspectif. Pur un scre 7 Valeur prédictive psitive Faux + Valeur prédictive négative Ttal (49) 85% 15% 62% Hmmes (21) 93% 7% 50% Femmes (17) 67% 33% 50% Enfants (11) 100% 0 100%

5 Alvarad scre McKay MD. The use f the clinicalscringsystem by Alvarad in the decisint perfrmcmputedtmgraphyfr acute appendicitis. Am J EmergMed Etude rétrspective sur 150 patients admis dans un service d urgences, dnt 51 nt eu un diagnstic d app. cnfirmé à l examen histlgique. Alvarad scre Ce scre peut-il être utilisé pur discriminer quels patients divent être admis à l hôpital et quels patients peuvent être renvyés à dmicile?, using lw Alvarad scres (<4) fr discharge in patients with suspected appendicitis shuld be dne with extreme cautin and cannt be recmmended given the current evidence. Cle MA, Maldnad N. Evidence-basedmanagement f suspectedappendicitisin the emergency department. Emerg Med Pract. Vl 13(10), ct 2011 Dans cette étude, les auteurs prpsent : pas de CT si scre 3 avis chirurgical d emblée si scre 7 CT si scre entre 4 et 6 Puget-Baudry et al. J Visc Surg 2010 GwynnLK et al. J EmergMed 2001 YildrimE et al. DiagnIntervRadil2008 dans le but de diminuer le temps de passage dans le service des urgences et raccurcir le délai avant le diagnstic Appendicitis Inflammatry Respnse Scre Variables Vmiting 1 Pain in right inferir fssa 1 Rebund tenderness r muscular defense light medium strng Bdy temperature > PMN 70% -84% 85% WBC cunt CRP cncentratin mg/l 5 mg/l Scre Sum Sum0-4 : lwprbability. Outpatientfllw-up if unalterated general cnditin Sum5-8. Indeterminatgrup. Inhspitalactive bservatin withrescring/imagingr diagnstic laparscpyaccrdingt lcal traditins. Sum9-12 : High prbability. Surgical explratin is prpsed. 73% des patients sans appendicite se truvent dans le grupe «lw-prbability». 67% des patients avec appendicite se truvent dans le grupe «high-prbability». CRP : CRP suvent nrmale si les symptômes datent de < 12 heures Sn intérêt réside surtut dans sa cinétique si n la dse de façn répétée Le diagnstic d appendicite est rare chez les patient dnt la CRP reste dans la nrme lrsque le dsage est répété après 12 heures Albu E et al, Diagnstic value f C-reactive prtein in acute appendicitis, Dis Cl Rect 1994 CRP très élevée chez un patient qui présente une symptmatlgie abdminale - fait suspecter une infectin sévère - permet d rienter la prise en charge (investigatins à réaliser en fnctin des plaintes) Anderssn M and Anderssn RE. The Appendicitis inflammatry respnse scre: a tl fr the diagnsis f acute appendicitis that utperfrms the Alvarad Scre. Wrld J Surg 2008

6 Leuccytes : Les leuccytes peuvent être dans la nrme chez des patientsqui nt une appendicite pruvée (chez env. 1/5 patient avec app.) Cleman C. White bldcellcunt isa prpredictrf severityf diseasein the diagnsisf appendicitis. Am Surg1998. Tehrani HY. Markers f severe appendicitis. Am. Surg Leuccytse imprtante/ déviatin gauche infectin bactérienne sévère. Mais du pint de vue diagnstique, pas plus infrmatif que l anamnèse et l examen clinique Sédiment urinaire : Le sédiment urinaire peut être pathlgique (leucs, erythrcytes) dans % des cas d appendicite aiguë Sctt JH et al. Abnrmal urinary analysis in appendicitis, J Url 1983 Imagerie : Echgraphie : Sensibilité et spécificité : grande variabilité seln les études (sensibilité 35-98% / spécificité 71-98%) On admet généralement une sensibilité de l échgraphie ~ 75 % avec une valeur prédictive psitive ~ 95% rem: mins perfrmante chez patients avec surcharge pndérale Scanner lw-dse : CT standard : Irradiatin cmparable à celle d un ASP, avec une sensibilité de 88%, une valeur prédictive psitive de 96% et une valeur prédictive négative de 99%. PlettiPA et al. Eur. Radilgy rem: mins perfrmant si BMI >30 u < 18.5 Sensibilité, spécificité, VPP et VPN > 96 % Duleurs de la FID CT lw-dse L anamnèse et l examenclinique restent une première étape essentielle dans l évaluatin du patient. L bservatin du patient est une attitude légitime dans un certain nmbre de situatins. Si n décide d bserver, il faut revir le patient (< 24 heures)

7 Cas clinique 2 Hmme 57 ans, duleurs abd. basses (FID): diagnstic différentiel Patient de 57 ans, cnnu pur HTA, avec surcharge pndérale, qui a présenté 10 jurs auparavant des duleurs abdminales sus-vésicales et dans les testicules. Il cnsulte un centre d urgences ù est effectué une RX de l abdmen qui mntre une cprstaseimprtante. Lavement et prescriptin d un laxatif. Il cnsulte une semaine plus tard sn médecin traitant pur persistance de duleurs abdminales, prédminant en FID, avec un état fébrile à duleur de la FID appendicite iléite teminale adénite mésentérique diverticulite du caecum clique néphrétique GEU rupture / trsin kyste de l vaire salpingite hématme du psas hernie étranglée diverticulite sigmïdienne clite ischémique clite infectieuse /autre clique néphrétique GEU rupture / trsin kyste de l vaire salpingite hématme du psas hernie étranglée infectin urinaire prstatite glbe vésical nécrbise u trsin d un fibrmyme utérin Hmme 57 ans, duleurs abd. basses (FID): diagnstic différentiel Hmme 57 ans, duleurs abd. basses (FID): quelle imagerie? Examen clinique : duleur à palpatin de la partie inférieure de l abdmen, maximum en FID et sus-pubien, avec défense lcalisée. Le reste de l abdmen est suple. Pas de glbe vésical, TR sp. OGE sp. Lab: leucs13 000, nns4%. CRP 115. Diagnstic différentiel : appendicite diverticulite sigmïdienne clite autre Quelle imagerie? Il faut prendre en cmpte : âge du patient Fréquence des pathlgies différente en fnctin de l âge! surcharge pndérale CT : examen de chix pur le diagnstic de diverticulite Si l injectin de cntraste i-v n est pas pssible, l examen reste très infrmatif si n dnne du cntraste digestif (rectal +/- ral) : le CT permet de Cnfirmer le diagnstic Exclure (u mettre en évidence) un autre diagnstic Evaluer la sévérité de la maladie Guider la prise en charge

8 Sévérité Généralités : Classificatin d Ambrsetti Ambrsetti. Dis Cln Rectum % des patients avec une maladie diverticulairevnt faire un épisde de diverticulite au curs de leur vie. Incidence de la diverticulite tend à augmenter et tendance à la baisse de l âge des patients au mment du premier épisde. mdérée Epaississement (> 5 mm) lcalisé de la pari du sigmïde Inflammatin limitée à la graisse péri-clique sévère mdérée + un des éléments suivants : Abcès Air extra-luminal Extravasatin du prduit de cntraste Rôle prtecteur d un régime riche en fibres. Classificatin de Hinchey Hinchey. Adv.Surg Classificatin en 4 stades, chirurgicale, décrivant à l rigine un status per-pératire. Peu adaptée à la majrité des diverticulites, qui nécessitent uniquement un traitement médical.

9 Prise en charge Ambulatire pssible pur une pussée mdérée, chez un patient jeune, sans cmrbidités : Antibithérapie par ex: ciprflxacine2 x 500 mg/j et metrnidazle3 x 500 mg /j durée du traitement: minimum 10 jurs Régime pauvre en fibres (pendant la phase aiguë) Antalgie Hspitalisatin et antibithérapie iv Patients âgés C-mrbidités Fièvre élevée u persistante Syndrme inflammatire imprtant Vmissements Et si le patient ne répnd pas au traitement? persistance d un syndrme inflammatire persistance u récidive des duleurs Indicatin à hspitaliser pur une antibithérapie iv Refaire une imagerie (CT) Récidive des duleurs : pussée nn réslue u nuvel épisde? On cnsidère qu il s agit d un nuvel épisde si intervalle > 3 mis entre deux pussées aigües Et après guérisn de l épisde de diverticulite? Clscpie 6 semaines après l épisde, si pas de clscpie récente. Régime riche en fibres +/-mucilages : à cnseiller 2-3 semaines après guérisn de l épisde. Qui adresser au chirurgien? Quand faut-il adresser le patient au chirurgien? Ce qui est actuellement tujurs admis : Indicatin à une sigmïdectmie élective Après unépisde de diverticulite sévère (= diverticulite cmpliquée) Aprèsdeux épisdes de diverticulite dcumentés (imprtance du CT!) NB : Evlutin dans les indicatins à la chirurgie élective

10 Duleurs abdminales: Quelques pièges qu il vaut mieux avir à l esprit! Take hme messages Prise d antibitiques : affectin «décapitée» par le traitement? Patient âgé la fièvre peut être mdérée u absente lrs d un prcessus infectieux les signes d irritatin péritnéale peuvent être absents amytrphie de la pari abdminale pas de défense L anamnèse et l examen clinique restent une étape essentielle dans l évaluatin des patients qui présentent des duleurs abdminales. L bservatin peut être une attitude légitime dans un certain nmbre de situatins sans signe de gravité. Cette attitude impse en principe de revir le patient dans un délai curt. Crticïdes, traitement immunsuppresseur : peuvent masquer/mdifier la symptmatlgie cnséquence: patients qui peuvent avir une affectin sévère tut en restant relativement pauci-symptmatiques En présence d une évlutin inhabituelle / défavrable, il faut savir remettre en questin sn diagnstic u penser à une pssible cmplicatin.